止血藥物臨床選擇專家講座

內(nèi)容一、出血性疾病二、止血機制三、凝血過程四、慣用止血藥品分類五、止血藥品選擇止血藥物臨床選擇專家講座第1頁出血性疾病血管原因異常1血小板異常2凝血因子異常3止血藥物臨床選擇專家講座第2頁出血性疾病血管原因異常血管本身異常：過敏性紫癜、維生素C缺乏癥、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥等血管外原因異常：老年性紫癜、高胱氨酸尿癥等止血藥物臨床選擇專家講座第3頁出血性疾病

血小板異常

血小板數(shù)量改變和粘附、聚集、釋放反應(yīng)等功效障礙均可引發(fā)出血血小板數(shù)量異常：特發(fā)性血小板降低性紫癜、藥源性血小板降低癥及血小板增多癥等；血小板功效障礙：血小板無力癥、巨型血小板病等止血藥物臨床選擇專家講座第4頁出血性疾病凝血因子異常先天性凝血因子后天取得性凝血因子血友病乙（缺乏Ⅸ因子）血友病甲（缺乏Ⅷ因子）維生素K缺乏癥肝臟疾病所致出血止血藥物臨床選擇專家講座第5頁止血機制止血藥主要作用于凝血過程。這個過程是復(fù)雜“瀑布反應(yīng)”，各種凝血因子共同參加，一個因子依賴另一個因子，組成多蛋白催化復(fù)合物來完成?；拘?yīng)是大量α-凝血酶及更大量纖維蛋白生成，取代血小板血栓，使之更長久。機體正常止凝血，依賴于完整血管壁結(jié)構(gòu)和功效，有效血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常血漿凝血因子活性止血藥物臨床選擇專家講座第6頁凝血過程參加凝血因子全部來自血液。指從因子XII激活到因子X激活過程。臨床上以活化部分凝血活酶時間（APTT）來反應(yīng)機體內(nèi)源性凝血路徑情況。參加凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來凝血因子參加止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而開啟，到因子X被激活過程。臨床上以凝血酶原時間（PT）來反應(yīng)外源性凝血路徑情況內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑凝血共同路徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成。是內(nèi)源、外源凝血共同凝血路徑。主要包含凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。止血藥物臨床選擇專家講座第7頁凝血過程止血藥物臨床選擇專家講座第8頁慣用止血藥品分類1作用于血管止血藥品2345抗纖維蛋白溶解藥品凝血酶促進(jìn)凝血因子活化藥品其它止血藥物臨床選擇專家講座第9頁一、作用于血管止血藥垂體后葉素腎上腺色腙生長抑素卡巴克洛/卡洛柳鈉酚磺乙胺止血藥物臨床選擇專家講座第10頁垂體后葉素名稱：Pituitrin適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血，潰瘍，急性胃粘膜損傷，賁門黏膜撕裂，門脈壓增高上消化道出血止血。藥理作用：含加壓素及催產(chǎn)素，加壓素能直接作用血管平滑肌，使毛細(xì)血管、小動脈和小靜脈收縮。因為肺小動脈收縮，可降低肺內(nèi)血流量，降低肺靜脈壓力，有利于肺血管破裂處血栓形成而到達(dá)止血。注意事項：可收縮冠狀動脈，冠心病、高血壓、心衰及肺心病患者慎用使用方法：靜脈滴注每次10～20毫克，加入生理鹽水250～500毫升中遲緩滴注。

止血藥物臨床選擇專家講座第11頁腎上腺色腙名稱：安絡(luò)血，又名安特諾新Norepinephrine適應(yīng)癥：臨床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、視網(wǎng)膜出血、血小板降低性紫癜等。安絡(luò)血常與維生素C適用以產(chǎn)生協(xié)同止血作用。藥理作用：主要經(jīng)過增強毛細(xì)血管對損傷抵抗力，使斷裂毛細(xì)血管回縮，降低毛細(xì)血管通透性和脆性，從而到達(dá)止血目標(biāo)。作用于胃腸道黏膜小動脈和毛細(xì)血管，使其強烈收縮使用方法：成人口服安絡(luò)血每次2．5～5毫克，每日3次，兒童減半。肌注安絡(luò)血每次10毫克，每日2～3次，兒童減半。止血藥物臨床選擇專家講座第12頁生長抑素名稱：Somafostatin適應(yīng)癥：上消化道出血、胰腺炎、藥理作用：選擇性直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使其血管收縮，從而降低門靜脈血流量，降低門靜脈壓力；抑制胃腸道激素病理性分泌過多使用方法：1.上消化道大出血，主要是食管靜脈曲張出血:開始先靜滴250μg（3-5min內(nèi)），繼以250μg/h靜滴，止血后應(yīng)連續(xù)給藥48-72h。

2.胰、膽、腸瘺250μg/h靜滴，直至瘺管閉合，閉合后繼用1-3d。

3.急性胰腺炎:250μg/h，連續(xù)72-120h；預(yù)防胰腺手術(shù)并發(fā)癥連續(xù)用5d；對行ERCP檢驗(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)者應(yīng)于術(shù)前2-3h就開始使用本品。止血藥物臨床選擇專家講座第13頁卡巴克洛/卡洛柳鈉名稱：Carbazochrome適應(yīng)癥：毛細(xì)血管通透性增加所致出血，如ITP(血小板降低性紫癜)、視網(wǎng)膜出血、慢性肺出血、胃腸出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宮出血、腦溢血藥理作用：降低毛細(xì)血管脆性，增加毛細(xì)血管對損傷抵抗力，縮短止血時間使用方法：5-10mgbid/tidim；嚴(yán)重出血10-20mgq2-4him止血藥物臨床選擇專家講座第14頁酚磺乙胺名稱：止血敏；Etamsylate適應(yīng)癥：1.防治手術(shù)前后出血；2.血小板降低性紫癜（TTP、ITP）、過敏性紫癜（HSP）；3.其它原因出血：腦、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、齒齦等出血；4.本品常與縮宮素適用于兒娩出后止血治療。藥理作用：降低毛細(xì)血管通透性，使血管收縮，出血時間縮短、增強血小板聚集性和粘附性注意事項：有血栓形成史者慎用。另外，不要在使用前應(yīng)用高分子量血漿擴充劑,也不要與氨基己酸混合注射。使用方法：ivgtt：每日4-8g，分2次止血藥物臨床選擇專家講座第15頁二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸氨甲苯酸氨基乙酸二乙酰氨乙酸乙二胺抑肽酶止血藥物臨床選擇專家講座第16頁氨甲環(huán)酸名稱：捷凝；速寧；TranexamicAcid適應(yīng)癥：1.用于纖溶亢進(jìn)所致各種出血，2.也適合用于富含纖溶酶原激活物臟器外傷或手術(shù)出血，如前列腺、尿道、肺、腦、子宮、腎上腺、甲狀腺等。3用于人工流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞引發(fā)纖溶性出血，以及

病理性宮腔內(nèi)局部纖溶亢進(jìn)引發(fā)月經(jīng)過多4、用于眼前房出血及嚴(yán)重鼻出血5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕癥出血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)動脈瘤出血），應(yīng)用本品優(yōu)于其它抗纖溶藥。藥理作用：競爭性抑制纖維蛋白賴氨酸與纖溶酶結(jié)合，抑制纖維蛋白凝塊裂解，產(chǎn)生止血作用。止血藥物臨床選擇專家講座第17頁氨甲環(huán)酸藥效學(xué)：止血作用強于氨基乙酸6-10倍。藥動學(xué)：半衰期為2h，達(dá)峰時間為3h，能透過血腦屏障，腦脊液內(nèi)藥品濃度可到達(dá)有效血藥濃度。口服給藥39%，靜注90%于24h內(nèi)有腎排出。不良反應(yīng)：較氨基己酸少，可出現(xiàn)腹瀉、惡心及嘔吐，較少見經(jīng)期不適，因為本品可進(jìn)入腦脊液，注射后可有視物含糊、頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎功效不全時調(diào)整劑量，肝功不全時無須調(diào)整使用方法：po：一次1-1.5g，一日2-4次；

ivgtt：一次0.25-0.5g，一日0.75-2g

止血藥物臨床選擇專家講座第18頁氨甲苯酸名稱：氨甲苯酸、止血芳酸；PAMBA；AminomethylbenzoicAcid適應(yīng)癥：纖溶亢進(jìn)引發(fā)出血；鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活物（t-PA）過量所致出血藥理作用：同氨甲環(huán)酸，藥效學(xué)：止血作用較氨基乙酸強4-5倍排泄慢，毒性較低，不易形成血栓。不易經(jīng)過血腦屏障，可經(jīng)過胎盤

使用方法：po：一次250-500mg，一日3次；

ivgtt：一次100-300mg，一日不超出600mg止血藥物臨床選擇專家講座第19頁氨基乙酸名稱：EACA；AminocaproicAcid適應(yīng)癥：1.同前述；2.肝硬化出血、肺出血。上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血；3.DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)晚期出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)藥理作用：抑制纖維蛋白溶酶原激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，抑制纖維蛋白溶解。使用方法：4-6g靜滴，15-30min滴完；每小時1g維持，一日不超出20g，可連用3-4日止血藥物臨床選擇專家講座第20頁二乙酰氨乙酸乙二胺名稱：速尼；幫樂司適應(yīng)癥：預(yù)防和治療各種原因出血藥理作用：抑制纖溶酶原激活物，促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì)，增強毛細(xì)血管抵抗力作用使用方法：ivgtt，600mg-1200mg止血藥物臨床選擇專家講座第21頁抑肽酶名稱：Aprotinin適應(yīng)癥：防治各種纖維蛋白過分溶解引發(fā)出血和各型胰腺炎藥理作用：廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶及纖溶酶原激活因子使用方法：2萬U/kg/d分2次溶于GS中ivgtt止血藥物臨床選擇專家講座第22頁三、凝血酶凝血酶凝血酶原復(fù)合物蛇毒血凝酶止血藥物臨床選擇專家講座第23頁凝血酶名稱：凝血酶；Thrombin適應(yīng)癥：1.小血管或毛細(xì)血管滲血局部止血2.外傷出血；3.口服給藥用于上消化道出血藥理作用：凝血機制中關(guān)鍵酶，由豬、牛、兔血提取凝血因子II，作用于纖維蛋白原，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。使用方法：一個速效局部止血藥，僅可口服用于胃腸道出血或局部出血處涂布，禁止注射給藥，不然將引發(fā)器官、血管栓塞等嚴(yán)重后果。消化道止血：用溫開水溶解成10-100U/ml溶液口服止血藥物臨床選擇專家講座第24頁凝血酶原復(fù)合物名稱：凝血酶原復(fù)合物；ProthrombinComplex適應(yīng)癥：1.凝血因子缺乏造成出血，如乙型血友病、嚴(yán)重肝病、DIC；2.逆轉(zhuǎn)抗凝劑誘導(dǎo)出血；3.已產(chǎn)生凝血因子VIII抑制性抗體甲型血友?。?.繼發(fā)性維生素K缺乏新生兒、口服光譜抗生素者，在嚴(yán)重出血或術(shù)前準(zhǔn)備中給藥；5.敵鼠鈉鹽中毒藥理作用：含凝血因子II、VII、IX、X及少許血漿蛋白；IX參加內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；VII參加外源性凝血過程；使用方法：ivgtt，1U=1ml新鮮血漿；乙型血友病使用方法：因子IX劑量（U）=體重（kg）X需要提升因子IX血漿濃度（%）X1U/kg止血藥物臨床選擇專家講座第25頁蛇毒血凝酶名稱：立止血，巴曲亭；Hemocoagulase適應(yīng)癥：需降低流血或止血各種醫(yī)療情況藥理作用：類凝血酶樣作用，促進(jìn)血管破裂部位血小板聚集，釋放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子降解生產(chǎn)纖維蛋白I單體，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位血栓形成和止血使用方法：1-2KU，po，im，iv止血藥物臨床選擇專家講座第26頁三者適應(yīng)癥區(qū)分

凝血酶：用于小血管或毛細(xì)血管滲血局部止血，外傷出血，口服給藥可用于上消化道出血，單獨應(yīng)用不能控制動脈出血

血凝酶：可用于需降低流血或止血各種醫(yī)療情況，如：內(nèi)、外、婦產(chǎn)、眼、耳鼻喉、口腔科疾病并發(fā)出血及出血性疾??；也可用于預(yù)防出血，如手術(shù)前用藥，可防止或降低術(shù)中、術(shù)后出血，用于消化道出血、血友病血腫、血小板降低性疾病伴出血輔助治療。本藥更適合用于傳統(tǒng)止血藥無效出血患者。DIC及血液病所致出血患者不宜使用。

凝血酶原復(fù)合物：用于預(yù)防和治療因凝血因子II、VII、IX、X缺乏造成出血，如乙型血友病、嚴(yán)重肝病、DIC及手術(shù)所致出血；用于逆轉(zhuǎn)抗凝藥誘導(dǎo)出血；對已產(chǎn)生凝血因子VIII抑制性抗體甲型血友病患者，使用本品也有預(yù)防和治療出血作用。止血藥物臨床選擇專家講座第27頁四、促進(jìn)凝血因子活化藥維生素K1醋酸甲萘氫醌甲萘醌亞硫酸氫鈉魚精蛋白止血藥物臨床選擇專家講座第28頁維生素K1名稱：VitaminK1適應(yīng)癥：1.VitK1缺乏癥、低凝血因子II血癥及口服抗凝藥過量；2.新生兒出血癥；3.膽絞痛；4.大劑量用于殺鼠藥“二苯茚酮鈉”中毒解救藥理作用：肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物質(zhì)使用方法：止血時ivgtt：10-50mg，必要時4小時重復(fù)；鼠藥解救時ivgtt：5mg/kg體重，重復(fù)2-3次，每次間隔8-12h止血藥物臨床選擇專家講座第29頁硫酸魚精蛋白名稱：ProtaminSulfate適應(yīng)癥：1.注射肝素過量所致出血及其它自發(fā)性出血（如咯血）；2.心血管手術(shù)、體外循環(huán)或血液透析過程中應(yīng)用肝素者，在結(jié)束時用本藥中和體內(nèi)殘余肝素藥理作用：是一個堿性蛋白，可與強酸性肝素結(jié)合形成無活性穩(wěn)定復(fù)合物，這種拮抗作用使肝素失去抗凝活性使用方法：自發(fā)性出血：一日5-8mg/kg，分兩次，間隔6h1.靜脈輸注肝素者，停輸后給25-50mg；2.體外循環(huán)后中和殘余肝素，按本藥1.5mg中和100U肝素計算；3.皮下注射肝素者，按