高血壓合并慢性心衰病例分析

高血壓合并慢性心衰病例分析第一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日基本情況患者秦某某，男性，61歲主訴：活動(dòng)后呼吸困難伴下肢浮腫一個(gè)月現(xiàn)病史：五年前，因登山時(shí)突感頭暈、心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，經(jīng)常有頭暈發(fā)生，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，無(wú)心前區(qū)疼痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不齊”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，氣短明顯，活動(dòng)后呼吸困難，偶有夜間憋醒，高枕臥位，尿少，2周前出現(xiàn)兩下肢浮腫，自服利尿劑好轉(zhuǎn)，近一周咳嗽、咳痰，為進(jìn)一步治療而來(lái)院第二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日基本情況（續(xù)）既往史：二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg），未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒家族史：無(wú)服藥情況：強(qiáng)心、利尿，未用倍他樂(lè)克，但血壓仍然偏高，且心率偏快第三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查

基本生命體征：T

37.8℃，P

126次/分，R

20次/分，BP

160/96mmHg一般情況：神清合作，平臥位，口唇無(wú)發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大心肺體檢：兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率142次/分，心前區(qū)可聞II/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音腹軟，肝肋下0.5cm，無(wú)壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢無(wú)明顯凹陷性水腫。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹主動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音

第四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC

6.64x109/l，N

74.9%，Hb

133g/l，RBC

4.29x1012/L尿常規(guī)：尿蛋白(＋)，比重1.016，鏡檢（-）腎功能：尿素氮7.0mmol/L，肌酐：113umol/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56u/L，總膽紅素：19.6umol/LBNP:360pg/ml第五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查胸片示：兩肺紋理較強(qiáng)，邊緣模糊，心影增大，主動(dòng)脈型心影，左下心緣弧度延伸，心胸比率0.62，升主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張

第六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查心電圖示：P波消失，代之以大小不等的f波代替，QRS波群基本正常，心室律極不規(guī)則，頻率142次／分第七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查超聲心動(dòng)圖示：LA:4.72cmLVD:7.07cmLVS:6.20cmLVEF:0.43全心大，左心為主，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心功能不全，瓣膜退行性變伴輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓第八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日討論1

該患者的診斷？第九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日BP160/96mmHg男性61歲、吸煙心電圖心臟彩超無(wú)心力衰竭患者狀況考慮因素血壓水平心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的臨床情況診斷思路第十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日診斷

高血壓性心臟病，心房纖顫，心功能III級(jí)高血壓?。?級(jí)，極高危）肺部感染第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日診斷依據(jù)高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（偶有夜間憋醒）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率高血壓?。?級(jí)，極高危）：二十余年高血壓（170/100mmHg）；現(xiàn)在BP

160/100mmHg；心功能III級(jí)肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者的治療方案為何？是否需要加用β受體阻滯劑？討論2第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日治療方案

控制血壓治療心衰，改善預(yù)后

控制感染控制危險(xiǎn)因素，改善生活方式

第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日慢性心衰的藥物治療利尿劑

ACEI/ARBβ受體阻滯劑

地高辛醛固酮受體拮抗劑標(biāo)準(zhǔn)治療可選擇治療1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日交感神經(jīng)激活致心衰的機(jī)制b1

受體b2

受體心肌細(xì)胞肥厚和凋亡，心室重構(gòu)、擴(kuò)張和心肌缺血、心律失常a1

受體心臟交感激活腎臟、血管交感激活血管收縮水鈉潴留中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)激活第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日受體阻滯劑治療慢性心衰的機(jī)制慢性收縮性心衰時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過(guò)度激活對(duì)心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制。這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日受體阻滯劑治療慢性心衰的機(jī)制（續(xù)）β受體阻滯劑是一種具有很強(qiáng)的負(fù)性肌力作用的藥物，以往一直禁用于心衰β受體阻滯劑治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低；但長(zhǎng)期治療（＞3個(gè)月）則可改善心功能，增加LVEF；治療4-12個(gè)月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)這種急性藥理作用和長(zhǎng)期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”β受體阻滯劑是一種藥物可產(chǎn)生生物學(xué)治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個(gè)里程碑1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日所有慢性、穩(wěn)定性的心衰患者都需要β受體阻滯劑治療，而且需終身使用除非有禁忌癥或不能耐受：哮喘心動(dòng)過(guò)緩二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安置起搏器）癥狀性低血壓心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用哪些心衰患者需要受體阻滯劑治療？1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日改善臨床情況和左室功能，降低死亡率、住院率，且獨(dú)特之處在于能顯著降低猝死率防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)抗心律失常作用抗心肌缺血作用抗高血壓作用心衰患者從受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療中能獲得什么益處？1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日迄今已有20個(gè)以上應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰的安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)。入選者均有收縮功能障礙（LVEF35%～45%），NYHA分級(jí)主要為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，也包括病情穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)和心梗后心衰患者。試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上，加用β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療能改善臨床狀況和左室功能，降低住院率，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降36%，提示同時(shí)抑制二種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。受體阻滯劑治療慢性心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日受體阻滯劑治療慢性心衰的主要試驗(yàn)34%累積死亡率(%)20155010P=.0062(經(jīng)調(diào)整)美托洛爾CR/XL(n=1990)安慰劑(n=2001)USCarvedilolTrials2無(wú)事件生存概率卡維地洛l(n=696)安慰劑

(n=398)天P<.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF3生存率(%)1009080607006000400300200100卡維地洛(n=1156)安慰劑(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS50.02004008001.00.80.6P<.000134%比索洛爾(n=1327)安慰劑

(n=1320)CIBIS-II40600生存概率2.PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.

3.MERIT-HFStudy

Group.Lancet.1999;253:2001–2007.

4.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.

5.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.天天天第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日3.MERIT-HFStudy

Group.Lancet.1999;253:2001–2007.NYHAII12%64%24%心衰惡化其他猝死死亡例數(shù)=103NYHAIV56%11%33%心衰

惡化其他猝死死亡例數(shù)=27NYHAIII26%15%59%心衰

惡化其他

猝死死亡例數(shù)=232MERIT-HF試驗(yàn)中死亡病例分析心臟性猝死是心衰死亡的主要原因第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日p=0.0002MERIT-HF試驗(yàn)：美托洛爾顯著降低心衰患者的猝死率達(dá)41%猝死率(%)安慰劑組美托洛爾組危險(xiǎn)性降低=41%隨訪月0369121518211296303.MERIT-HFStudy

Group.Lancet.1999;253:2001–2007.第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日心臟性猝死是心衰死亡的主要原因根據(jù)MERIT-HF亞組分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中猝死分別占心衰死因的64%、59%和33%，而β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率，這是其他藥物所未有的，也正是β受體阻滯劑在慢性心衰治療中地位不可取代的有力證據(jù)

受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)開始治療？選用何種β受體阻滯劑？如何使用？如何監(jiān)測(cè)？受體阻滯劑用于心衰治療的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)開始治療？體液潴留消退(適當(dāng)使用利尿劑)病情穩(wěn)定，無(wú)論住院或門診紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)IV級(jí)/嚴(yán)重充血性心力衰竭需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

并非所有的β受體阻滯劑!選用何種β受體阻滯劑？選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物：美托洛爾比索洛爾卡維地絡(luò)

1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日如何使用？從小劑量開始緩慢增加劑量，劑量加倍間隔時(shí)間不短于2周目標(biāo)劑量，或者如果不能耐受時(shí)使用的最高劑量

1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾片6.25mgbid/tid50-100mgbid琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875-23.75mgqd190mgqd比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地絡(luò)3.125mgbid25mgbid第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)心力衰竭癥狀、體液潴留、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩囑咐病人每日稱體重、體重增加時(shí)加用利尿劑如何監(jiān)測(cè)？1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者的初步治療方案改善生活方式的建議藥物治療：倍他樂(lè)克6.25mg,bid阿司匹林100mg,qdACEI(賴諾普利）5mg,qd雙克12.5mg,qd安體舒通10mg,qd頭孢克洛0.25mg，tid第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第一次隨訪（3周后）

主訴：氣急、胸悶好轉(zhuǎn)，已能稍作活動(dòng)，仍有心悸。自己認(rèn)為疾病基本好轉(zhuǎn)，考慮停藥體格檢查：心率87次/分，BP:142/84mmHg，雙肺未及羅音，雙下肢無(wú)浮腫第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者的治療方案是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？討論3第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日臨床實(shí)踐與指南的差距盡管已有指南和大量研究證實(shí)了：β受體阻滯劑劑量的個(gè)體化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是心率達(dá)標(biāo)，但是臨床實(shí)踐與治療指南和試驗(yàn)結(jié)果之間還存在較大的差距

對(duì)心率降低的過(guò)度擔(dān)心對(duì)心率控制目標(biāo)的忽視需要我們作出很大的努力第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)慢性心衰指南明確指出：心率是公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日治療反應(yīng)良好的患者也應(yīng)繼續(xù)增加劑量，盡量達(dá)到目標(biāo)劑量不能耐受目標(biāo)劑量時(shí)才用小劑量,但是應(yīng)該是最大的耐受劑量達(dá)到目標(biāo)劑量后應(yīng)長(zhǎng)期維持,避免中斷治療繼發(fā)臨床癥狀惡化即使癥狀沒(méi)有改善,患者可以耐受的條件下，β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療也可降低主要臨床事件發(fā)生的危險(xiǎn)性β受體阻滯劑如何調(diào)整到目標(biāo)劑量？1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者調(diào)整后的治療方案倍他樂(lè)克12.5mg,bid阿司匹林100mg,qd

ACEI(賴諾普利）5mg,qd雙克12.5mg,qd安體舒通10mg,qd第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第二次隨訪（3個(gè)月后）主訴：氣急好轉(zhuǎn)，但有時(shí)有頭暈情況，無(wú)暈厥體格檢查：HR:52次/分,BP:100/60mmHg，雙肺未及羅音，雙下肢無(wú)浮腫服藥情況：患者在隨訪期間到社區(qū)醫(yī)院配藥，拿到是50mg包裝規(guī)格的倍他樂(lè)克，依然按照半片Bid服用（25mgbid）第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者的治療方案是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？討論4第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日β受體阻滯劑的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓：含受體阻滯作用的β受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量后的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無(wú)癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài)如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過(guò)程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)用β受體阻滯劑必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日β受體阻滯劑的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（續(xù)）心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑的劑量大小相關(guān)，在增量過(guò)程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)減量注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物無(wú)力：多在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，某些患者可表現(xiàn)嚴(yán)重而需減量。如無(wú)力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應(yīng)用，或換用其它類型β受體阻滯劑1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日心衰加重時(shí)的處理慢性心衰發(fā)生急性加重時(shí)，應(yīng)注意鑒別是否與β受體阻滯劑的應(yīng)用相關(guān)心衰加重如與β受體阻滯劑的應(yīng)用有關(guān)，常發(fā)生在啟用或劑量調(diào)整時(shí)。如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以穩(wěn)定臨床狀況，仍可繼續(xù)使用β受體阻滯劑。如心衰惡化較重，可酌情暫時(shí)減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后，再加量或繼續(xù)使用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率應(yīng)盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗1.中華心血管病雜志。2007;35(12):1076-95第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日臨床體會(huì)對(duì)于臨床應(yīng)用β受體阻滯劑過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題的總體處理原則：出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無(wú)效才能將β受體阻滯劑減量/停藥病情穩(wěn)定時(shí)一定考慮復(fù)用和（或）增加β受體阻滯劑的劑量必要時(shí)征求?？漆t(yī)師的意見(jiàn)第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日臨床體會(huì)（續(xù)）癥狀性低血壓的處理：考慮是否有必要繼續(xù)使用硝酸鹽、鈣離子拮抗劑和其他血管擴(kuò)張劑沒(méi)有體液潴留的體征/癥狀時(shí)考慮減少利尿劑的用量癥狀/體征加重(呼吸困難、乏力、水腫、體重增加)的處理：利尿劑或（和）ACEI劑量加倍增加利尿劑無(wú)效時(shí)可暫時(shí)減少β受體阻滯劑的劑量觀察1～2周，無(wú)改善時(shí)征求專科醫(yī)師的意見(jiàn)嚴(yán)重惡化時(shí)β受體阻滯劑的劑量減半停用β受體阻滯劑(很少需要，征求?？漆t(yī)師的意見(jiàn))第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日臨床體會(huì)（續(xù)）心動(dòng)過(guò)緩的處理：使用心電圖排除心臟阻滯剛開始使用β受體阻滯劑就出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯或病竇者可考慮安置起搏器審核使用其他降心率藥物（地高辛、胺碘酮、地爾硫卓）的必要性，考慮減量或停用減少β受體阻滯劑的劑量，但很少需要停用嚴(yán)重失代償心力衰竭、肺水腫、休克的處理：住院治療如果需要正性肌力藥物治療或出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)當(dāng)停用β受體阻滯劑必要時(shí)需要使用正性肌力藥物第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日該名患者調(diào)整后的治療方案倍他樂(lè)克12.5mg,bid阿司匹林100mg,qd

ACEI(賴諾普利）5mg,qd第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第三次隨訪（3個(gè)月后）主訴：氣急明顯好轉(zhuǎn)，已能參加輕微的體育鍛煉，無(wú)頭暈、乏力，夜間無(wú)憋醒體格檢查：HR:58次/分,BP:122/70mmHg，雙肺未及羅音，雙下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能正常腹部B超：肝脾不大心臟彩超：心臟較前略有縮小，EF：55%胸片：肺紋理稍粗，心胸比例50%

病情穩(wěn)定，維持現(xiàn)有的治療方案第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

受體阻滯劑

慢性心衰的一線治療

改善生存降低住院率

改善NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量預(yù)防猝死診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日給醫(yī)生的建議在應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰的過(guò)程中：不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)生需要與患者溝通：解釋使用β受體阻滯劑的預(yù)期獲益癥狀改善很慢，通常需要3－6個(gè)月或更長(zhǎng)一段時(shí)間在起始用藥/增量時(shí)可能出現(xiàn)暫時(shí)癥狀惡化未征得醫(yī)生同意不要擅自停藥及時(shí)檢查以便早期治療癥狀惡化：自測(cè)體重(晨醒后,穿衣前,排泄后,吃飯前)，3天內(nèi)體重增加>

2kg需增加利尿劑的劑量第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日β受體阻滯劑是治療高血壓合并心臟疾病及交感神經(jīng)活性增高的優(yōu)選降壓藥物《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)》指出：以下高血壓患者應(yīng)優(yōu)先使用β受體阻滯劑：高血壓合并冠心病，如心絞痛、心梗后高血壓合并慢性心衰高血壓合并快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，如伴心率增快、焦慮緊張高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者，如伴甲亢年輕高血壓患者應(yīng)積極考慮使用β受體阻滯劑6.中華心血管病雜志。2009;37(3):195-209.第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日循證證明，顯著減少高血壓患者的心血管事件及猝死風(fēng)險(xiǎn)治療高血壓合并心臟疾病*及交感神經(jīng)活性增高的優(yōu)選降壓藥物*高血壓合并心絞痛、心梗后、慢性心衰、快速性心律失常等心臟疾病倍他樂(lè)克?中國(guó)高血壓指南推薦的一線降壓藥物第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日倍他樂(lè)克?簡(jiǎn)明處方資料BetalocPlaintablet_V(1)【藥品名稱】通用名稱：酒石酸美托洛爾片商品名稱：倍他樂(lè)克英文名稱：MetoprololTartrateTablets【成份】本品主要成份為酒石酸美托洛爾【適應(yīng)癥】用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用?！居梅ㄓ昧俊靠诜┝繎?yīng)個(gè)體化，以避免心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。應(yīng)空腹服藥，進(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。治療高血壓：每日100mg－200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主張?jiān)谠缙?，即最初的幾小時(shí)內(nèi)使用，因?yàn)榧纯淌褂迷谖茨苋芩ǖ幕颊咧锌蓽p小梗死范圍、降低短期(15天)死亡率(此作用在用藥后24小時(shí)既出現(xiàn))。在已經(jīng)溶栓的患者中可降低再梗死率與再缺血率，若在2小時(shí)內(nèi)用藥還可以降低死亡率。一般用法:可先靜脈注射美托洛爾一次2.5～5mg(2分鐘內(nèi))，毎5分鐘一次，共3次總劑量為10～15mg。之后15分鐘開始口服25～50mg，每6～12小時(shí)1次，共24～48小時(shí)，然后口服一次50～100mg，一日2次。不穩(wěn)定性心絞痛:也主張?jiān)缙谑褂?，用法與用量可參照急性心肌梗死。急性心肌梗死發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)若無(wú)禁忌可靜脈使用美托洛爾，其方法同上。心肌梗死后若無(wú)禁忌應(yīng)長(zhǎng)期使用，因?yàn)橐呀?jīng)證明這樣做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50～100mg，一日2次。在治療高血壓、心絞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等癥時(shí)一般一次25～50mg，一日2～3次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭:應(yīng)在使用洋地黃和(或)利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初一次6.25mg，一日2～3次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加6.25～12.5mg，一日2～3次，最大劑量可用至一次50～100mg，一日2次。最大劑量一日不應(yīng)超過(guò)300mg～400mg。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)?！窘伞啃脑葱孕菘?。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓），持續(xù)地或間歇地接受β受體激動(dòng)劑正變力性治療的患者。有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。本品不可給予心率<45次/分、P-Q間期>0.24秒或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者。伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者。對(duì)本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過(guò)敏者?！咀⒁馐马?xiàng)】腎功能對(duì)本品清除率無(wú)明顯影響，通常肝硬化患者所用美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能非常嚴(yán)重?fù)p害（如旁路手術(shù)患者）時(shí)才需考慮減少劑量。接受β受體阻滯劑治療的患者不可靜脈給予維拉帕米。美托洛爾可能使外周血管循環(huán)障礙疾病的癥狀如間歇性跛行加重。對(duì)嚴(yán)重的腎功能損害、伴代謝性酸中毒的嚴(yán)重急癥，及合用洋地黃時(shí)，必須慎重。在沒(méi)有伴隨治療的情況下，本品不可用于潛在的或有癥狀的心功能不全的患者。非選擇性β受體阻滯劑不能用于此類患者。選擇性β1受體阻滯劑在使用時(shí)也必須慎重。對(duì)支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)同時(shí)給予足夠的擴(kuò)支氣管治療，β2受體激動(dòng)劑的劑量可能需要增加。美托洛爾的治療對(duì)糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險(xiǎn)低于非選擇性β受體阻滯劑。在罕見(jiàn)的情況下，原有的中度房室傳導(dǎo)異?？赡芗又兀赡軐?dǎo)致房室阻滯）。β受體阻滯劑的治療可能會(huì)妨礙對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的治療，常規(guī)劑量的腎上腺素治療并不總能得到預(yù)期的療效。嗜鉻細(xì)胞瘤患者若使用本品，應(yīng)考慮合并使用α受體阻滯劑。本品應(yīng)盡可能逐步撤藥，整個(gè)撤藥過(guò)程至少用二周時(shí)間，劑量逐漸減低，直至最后減至25mg（50mg片的半片）。在手術(shù)前應(yīng)告知麻醉醫(yī)師患者正在服用本品。對(duì)接受手術(shù)的患者，不推薦停用β受體阻滯劑。在需要集中注意力時(shí)，如駕駛和操作機(jī)械時(shí)應(yīng)慎用。運(yùn)動(dòng)員慎用。其他注意事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考詳細(xì)資料備索CV-1112-BE-0032有效期至2012年12月

第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日如何選擇最佳β受體阻滯劑及劑型？第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間nmol/L無(wú)1阻滯作用

過(guò)度1阻滯

阻滯2受體理想的1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間(小時(shí))血藥濃度（nmol/L）倍他樂(lè)克緩釋片100mgqd倍他樂(lè)克平片100mgqd倍他樂(lè)克平片50mgbid

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.不同劑型、劑量血藥濃度的變化第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日08時(shí)間14