腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護(hù)理查房

腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。（優(yōu)選）腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護(hù)理查房當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。病史匯報(bào)患者陳友婷，男，58歲，因“高空墜落傷致全身多處腫痛、畸形伴活動(dòng)活動(dòng)不能1h”于4月6日15：52入普外科。入院查體：神清，躁動(dòng)，頭顱五官端正無(wú)畸形，頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動(dòng)可。入院診斷：1.腹部閉合性臟器傷；2.骨盆骨折；3.頭胸部遲發(fā)性出血；4.失血性貧血當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。4月9日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+橫結(jié)腸造瘺+小腸挫裂修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)畢于1：50入我科。入科時(shí)查體：T37℃Ｐ58次/分Ｒ15次/分BP139/90mmHg，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對(duì)光反射靈敏，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部可見(jiàn)橫結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見(jiàn)5根腹腔引流管(左二右三)，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀部及雙大腿見(jiàn)片狀皮膚擦傷痕跡紅腫?，F(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)引流通暢、增加免疫、降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)定等治療。當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)4-91：50予禁食、胃腸減壓、測(cè)RAPQ1h8：00予監(jiān)測(cè)膀胱壓Q6h膀胱壓在16-21mmHg之間。

8：30予停呼吸機(jī)，9：00拔除氣管插管。

19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入

4-128：00予拔除胃管患者腹腔引流管24小時(shí)引流量左40-150ml/右10-50ml.24小時(shí)尿量1800—2400ml.4-1310：50轉(zhuǎn)普外科。當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

項(xiàng)目日期RBC1012/LWBC109/LHbg/L血Na尿素氮mmol/L總蛋白TPg/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.235.234-103.477.33101136當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。輔助檢查X線：左髖骨翼骨質(zhì)不連續(xù)，見(jiàn)多發(fā)組成骨骨折線，左髖關(guān)節(jié)骨未見(jiàn)明顯骨折，關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系正常。檢查印象：左髖骨翼粉碎性骨折。B超:1肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常聲像。2腹腔未見(jiàn)明顯積液當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)腹腔間隔室綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作為ICU護(hù)士我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)?！俺赡晡Ｖ夭∪送ǔAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。概念腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測(cè)量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－腹內(nèi)壓。當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。概念腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15mmHg；Ⅱ級(jí)16～20mmHg；Ⅲ級(jí)21～25mmHg；Ⅳ級(jí)＞25mmHg。腹腔間隔室綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測(cè)量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。腹腔間隔室綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）氣道峰壓（PAP）>40cmH2O氧輸送指數(shù)（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS=IAH+臟器功能不全ACS是指持續(xù)性IAP>20mmHg，并伴發(fā)以下情況之一：當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。腹腔間隔室綜合征病死率ACS發(fā)生后3h內(nèi)及時(shí)治療病死率10%～30%超過(guò)24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時(shí)進(jìn)行減壓者,存活率可達(dá)到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達(dá)100%,即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)90%。當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。腹內(nèi)壓升高的常見(jiàn)病因腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴(kuò)展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性?xún)?nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國(guó)多見(jiàn)。失血性休克當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)。ACS的分類(lèi)

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)。繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)。ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測(cè)IAP病史嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無(wú)尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。

腹內(nèi)壓測(cè)定

是重要的輔助診斷方法。當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。如何測(cè)量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測(cè)量時(shí)機(jī)當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。腹內(nèi)壓測(cè)量直接腹內(nèi)壓測(cè)量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過(guò)氣腹機(jī)對(duì)壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)。間接腹內(nèi)壓測(cè)量通過(guò)測(cè)定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。直接腹內(nèi)壓測(cè)量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測(cè)量腋中線為零點(diǎn)不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無(wú)液體不易測(cè)量當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測(cè)量當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)。間接腹內(nèi)壓測(cè)量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測(cè)壓。壓力傳感器。腋中線零點(diǎn)，但臨床相關(guān)性較差。當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。下腔靜脈壓通過(guò)股靜脈置管來(lái)測(cè)量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高間接腹內(nèi)壓測(cè)量當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。間接膀胱測(cè)壓法（UBP）因?yàn)榘螂资歉箖?nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入25ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、準(zhǔn)確。連續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法留置16或18號(hào)雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個(gè)端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測(cè)壓管（長(zhǎng)約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無(wú)菌操作當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水25mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測(cè)壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點(diǎn)腋中線，髂棘呼氣末，注意機(jī)械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測(cè)量一次當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。關(guān)于零點(diǎn)？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測(cè)量經(jīng)膀胱間接測(cè)量腹內(nèi)壓當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)。如何確認(rèn)IAP監(jiān)測(cè)的有效性?確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性重復(fù)性良好快速振動(dòng)試驗(yàn)當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。什么病人應(yīng)測(cè)量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個(gè)IAH危險(xiǎn)因素IAH危險(xiǎn)因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多腹腔積血/積氣4.毛細(xì)血管漏/液體復(fù)蘇嚴(yán)重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。IAH非手術(shù)處理：1.體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭30當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。非手術(shù)處理2.排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣3.排空腸腔/腹腔積液4.優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫5.改善全身/局部灌注:“平衡復(fù)蘇”APP﹥60mmHg充足的液體–

但不過(guò)多血管活性藥物支持以增加灌注當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)。

血液凈化治療

體液過(guò)負(fù)荷

CVVH治療后17例重癥胰腺炎伴IAHIAP25mmHgIAP平均值15mmHg10mmHg16/17例無(wú)并發(fā)癥出院當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。IAH:外科處理IAP>25mmHg并出現(xiàn)新的臟器功能不全/衰竭，非手術(shù)處理效果差，強(qiáng)力推薦采用外科腹腔減壓手術(shù)IAP>35mmHg，立即剖腹減壓延遲腹腔減壓術(shù)導(dǎo)致腸缺血早期減壓!重度水腫腸壞死當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理診斷疼痛舒適的改變清理呼吸道無(wú)效感染電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有管道滑脫的危險(xiǎn)皮膚完整性受損知識(shí)缺乏當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)1、體位：床頭抬高30°有利于緩解疼痛，減輕腹脹，減輕毒素的吸收。2、遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，注意觀察患者用藥后情況。并酌情調(diào)節(jié)泵入止痛藥物的。3、實(shí)施護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止意外損傷。4、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛。當(dāng)前41頁(yè)，總共46頁(yè)。舒適的改變—與腹脹，引流管刺激有關(guān)1、動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄腹脹的程度和監(jiān)測(cè)膀胱壓的變化。2、禁食、胃腸減壓胃腸減壓期間應(yīng)密切記錄引流液的性狀及量。3、保持有效負(fù)壓吸引。3、觀察患者的病情變化，有無(wú)肛門(mén)排便排氣。有則可以拔出胃管。根據(jù)病情開(kāi)始給予流質(zhì)飲食。當(dāng)前42頁(yè)，總共46頁(yè)。清理呼吸道無(wú)效—與患者無(wú)力咳嗽有關(guān)1、鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。2、多翻身拍背，給予機(jī)械排痰，促進(jìn)痰液的咳出。3、予高壓泵霧化吸入。4、遵醫(yī)囑給予化痰止咳藥。當(dāng)前43頁(yè)，總共46頁(yè)。感染—與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)損傷等有關(guān)1、注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、加強(qiáng)深靜脈通路及管道的護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理。3、注意觀察患者體溫的變化。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時(shí)留取痰液、血液和引流液的培養(yǎng)。當(dāng)前44頁(yè)，總共46頁(yè)。電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)—與大量丟失胃腸道