臨床醫(yī)學(xué)-圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理概述手術(shù)是一柄雙刃劍以往手術(shù)在戰(zhàn)場、理發(fā)椅中進(jìn)行1920s，術(shù)前患者的生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效某醫(yī)院1995年至1997年手術(shù)病人死亡62例其中

20例晚期癌腫全身衰竭

42例死于圍手術(shù)期其中大部分死于術(shù)后并發(fā)癥定義從病人因需要手術(shù)治療而入院到出院為止

——Doland’s醫(yī)學(xué)詞典從確定手術(shù)治療起，到與手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束

——第一屆全軍普外科會議內(nèi)涵手術(shù)前處理：使病人和手術(shù)組以最佳心理生理狀態(tài)迎接手術(shù)手術(shù)中處理：安全的承受手術(shù)手術(shù)后處理：盡早順利康復(fù)第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診斷的再明確：

(一)原發(fā)?。ǚ制诜旨壖坝袩o出現(xiàn)并發(fā)癥）

(二)合并癥（高血壓、糖尿病等）

第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備二、手術(shù)耐受性的評估：

全身情況（營養(yǎng)和內(nèi)環(huán)境）重要臟器的功能（心、肺、腎、肝等）

1.耐力較好

2.耐力較差第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備三、病理狀態(tài)的糾正（提高手術(shù)的耐受性）：

營養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功能不全肝臟疾病腎疾病糖尿病

PerioperativeperiodDefinitionnotwellestablishedPurpose

safelytoleratesurgeryrecoveryassoonaspossibleCompositionpreoperativepreparationpostoperativemanagement

1.Electivesurgery充分準(zhǔn)備盡善2.Restrictivesurgery不宜延遲盡早3.Emergentsurgery最短時間盡快Preoperative

PreparationTheprincipleDifferentpreparationfordifferentoperationTheclassificationofoperationsaccordingtothecharacteristicsofoperations

Preoperative

PreparationPatient’spreparationPhysicalpreparationPsychologicalpreparationSurgeon’spreparationPhysicalpreparationPsychologicalpreparation

Preoperative

PreparationPatient’spsychologicalpreparationUnderstandthediseaseUnderstandthenecessityforsurgeryUnderstandthedangersofsurgeryPreoperative

PreparationPatient’spsychologicalpreparation

Preoperative

PreparationPatient’sphysicalpreparation（重點是病理狀態(tài)的糾正）

適應(yīng)性訓(xùn)練預(yù)防感染胃腸道準(zhǔn)備水電平衡的維持和營養(yǎng)支持輸血其它特殊準(zhǔn)備（術(shù)前留置胃、尿管等）

Adaptiveexercise

PreventionofinfectionInfectedoperationIntestinalandcolorectaloperationsLargeoperationneedinglongperiodContaminatedtraumaCancersurgeryBloodvesseloperationOrgantransplantationImplantssurgery

Gastro-intestinaltractpreparation

Maintenanceoffluid,electrolyteandnutrition

BloodtransfusionHb＜90g/Lmorebleedinginsurgery

OtherspecialpreparationMalnutritionHypertentionHeartdiseaseImpairmentofrespiratoryfunctionsDiseasesoftheliverDiseasesofthekidneyDiabetesCoagulopathy營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物靜脈輸注血漿，白蛋白＞30g/L高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全心臟病不同類型的心臟病耐受力良好較差極差（心臟危險指數(shù)系統(tǒng)）術(shù)前準(zhǔn)備注意事項糾正水、電解質(zhì)失衡積極處理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血氣分析和肺功能特殊準(zhǔn)備禁煙訓(xùn)練 擴張支氣管（COPD）稀化痰液 減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素 選擇麻醉方式肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能檢查特殊準(zhǔn)備保肝治療 改善營養(yǎng)補維生素 減少腹水Child分級Child分級ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無易控難控神經(jīng)癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量其他疾病（自學(xué)）腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質(zhì)功能不全：注意補充

Preoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparation（重點是診斷的再明確及手術(shù)耐受性確認(rèn)）3“?”Surgicalindications（needornot？）Surgicaltolerance（candoornot？）Surgicalrisk（howtoavoid？）

Preoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicalindications（needornot？）==Re-cleardiagnosisPrimarydisease（Classification&Stages）ComplicationsPreoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicaltolerance（candoornot？）==PreoperativeEvaluationLocalconditionWholebodyconditionPhysicalenvironmentFunctionofimportantorgansPreoperativeEvaluation——Physicalenvironment

Anemia

Low-proteinWaterelectrolyteimbalancePreoperative

PreparationCardiovascularPulmonaryRenalHepatobiliaryPreoperative

PreparationPreoperativeEvaluation——importantorgansEndocrineImmunologicHematologicPreoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicalrisk（howtodo？）

establishsurgeryprogram

DifficultiesFatalness

Preoperative

PreparationDoctorsphysicalpreparation

第二節(jié)手術(shù)后處理

一、生命體征和重要臟器功能的監(jiān)護(hù)和維護(hù)二、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和良好的代謝支持三、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理四、各種引流物及安置物的觀察和管理五、創(chuàng)口的處理六、手術(shù)疾病本身以及合并癥的后續(xù)治療七、飲食、活動和功能鍛煉等康復(fù)指導(dǎo)八、心理輔導(dǎo)GeneralnursingcareLying、ActivitiesandGettingupDietandInfusionsManagementofdrainagetubesWoundhealingandsutureremoving

Managementofpostoperative

complaint

and

complicationsPost-operativeManagement術(shù)后處理常規(guī)處理：術(shù)后醫(yī)囑生命征監(jiān)測活動和起床輸液和飲食切口、管道及引流術(shù)后不適及并發(fā)癥的觀察處理胃癌根治術(shù)術(shù)后醫(yī)囑舉例普外科護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理禁飲食測BPPRq1/2h至平穩(wěn)吸氧prn半臥位持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導(dǎo)尿記尿量霧化吸入……術(shù)后處理體位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人術(shù)后處理活動和起床：原則上早期活動減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動的情況術(shù)后處理飲食恢復(fù)：非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察2~3天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后3~6hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)飲食拔除胃管：腸蠕動恢復(fù)胃管引

流量少，肛門排氣非胃腸道手術(shù)：半流－－普食胃腸道手術(shù)：更加嚴(yán)格的過渡禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補液術(shù)后處理橡皮引流條、引流管等觀察事項引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條的位置拔除指征引流處理：術(shù)后處理縫線拆除：刀口拆線時間頭、面、頸部：4~5天下腹、會陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長 青年人縮短老年人適當(dāng)延長 減張線14天刀口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（污染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經(jīng)化膿）術(shù)后處理各種不適的處理：疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留

(一)發(fā)熱（＞正常的1度，過高應(yīng)考慮感染）

(二)疼痛

(三)腹脹

(四)惡心嘔吐

(五)呃逆

(六)尿潴留

第三節(jié)常見術(shù)后不適的處理術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2~3天如長時間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因術(shù)后疼痛24hrs內(nèi)最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用術(shù)后腹脹開腹手術(shù)后胃腸蠕動受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、針灸甚至再次手術(shù)惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂急性胃擴張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓術(shù)后呃逆多為暫時性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿

第四節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的防治

一、切口并發(fā)癥

(原因、診斷、防治)

(一)切口感染原因：消毒不嚴(yán)，血腫形成，異物局部血供不良，抵抗力弱診斷：3--4日后，切口疼痛加重，體溫高局部紅腫熱痛，白細(xì)胞高防治：嚴(yán)格無菌技術(shù)，嚴(yán)格止血，加強圍手術(shù)期處理

(二)切口裂開

原因：營養(yǎng)不良，切口縫合缺陷腹內(nèi)壓突然增高診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水防治:減張縫合,無張力縫合,解除腹脹咳嗽時平臥,腹部加壓包扎

切口裂開切口裂開預(yù)防應(yīng)用減張縫合 及時處理腹脹注意縫合技術(shù) 咳嗽時應(yīng)平臥應(yīng)用加壓包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時重

新縫合減張縫合層次示意

二、手術(shù)后出血

原因:止血不徹底,創(chuàng)面滲血,痙攣小動脈端舒張,結(jié)扎線脫落或全身性出血因素診斷:引流管血>100ml/h,切開敷料滲濕