心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座

什么是心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈呢？眾所周知，正常情況下,冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜下心肌表面及脂肪組織內(nèi)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈或其分支某個(gè)節(jié)段行走于室壁心肌纖維之間,被形似橋心肌纖維覆蓋,則這一段被覆蓋動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈（muralcoronaryartery

，MCA）,這段心肌纖維稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋(簡(jiǎn)稱心肌橋,myocardialbridging,MB)

，是一個(gè)先天發(fā)育變異。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈經(jīng)典病理生理學(xué)意義在于壁冠狀動(dòng)脈管腔在收縮期受到心肌橋擠壓變窄甚至閉塞，所以國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為MB與MCA在功效上是相互關(guān)聯(lián)復(fù)合體，合稱為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈（MB-MCA）。

MB最早于1739年被人類所注意,Grainicanu在1922年首先描述了心肌橋存在。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁1960年P(guān)ortmann和Iwig率先報(bào)道了心肌橋影像學(xué)表現(xiàn)———“收縮期狹窄”,即冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段收縮期顯影變得狹窄、含糊,而舒張期顯影正常。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁MB-MCA作為一個(gè)先天變異，其產(chǎn)生原因還未明確，普通認(rèn)為與胚胎期血管發(fā)育位置異常相關(guān)。發(fā)生率通常男性高于女性，有文件報(bào)導(dǎo)在黃種人和黑種人MB-MCA更為多見。解剖學(xué)方面，MB-MCA多發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支，偶見于對(duì)角支、鈍緣支及右冠狀動(dòng)脈。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁早期因?yàn)槿藗儗?duì)MB-MCA缺乏認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為它是一個(gè)良性解剖學(xué)變異。近年來，越來越多文件報(bào)導(dǎo)顯示心肌橋能夠造成心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死甚至心源性猝死，當(dāng)前多認(rèn)為心肌橋并不是一個(gè)無害良性變異。伴隨影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，結(jié)合一些分子病理學(xué)研究，MB-MCA與上述這些癥狀及疾病之間關(guān)系正在一步步被揭示。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁MB-MCA當(dāng)前主要影像學(xué)檢驗(yàn)方法1.冠脈造影到當(dāng)前為止，依然是診療心肌橋金標(biāo)準(zhǔn)。冠脈造影診療心肌橋標(biāo)準(zhǔn)為最少一個(gè)投照體位上發(fā)覺冠狀動(dòng)脈呈經(jīng)典一過性收縮期狹窄,而舒張期管徑正常，這種現(xiàn)象稱為“擠奶效應(yīng)”。冠脈造影心肌橋檢出受投照體位、心肌橋位置、造影劑應(yīng)用以及觀察者經(jīng)驗(yàn)等各種原因影響。冠脈造影可在直視下觀察到收縮期與舒張期血管直徑改變,同時(shí)可提供血流速度、動(dòng)態(tài)充盈等信息,不過它是一個(gè)有創(chuàng)性檢驗(yàn)伎倆，檢驗(yàn)過程中較高輻射劑量、昂貴費(fèi)用等都限制它在診療心肌橋方面廣泛應(yīng)用。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁舒張期收縮期心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁2.血管內(nèi)超聲與彩色多普勒血流測(cè)定：血管內(nèi)超聲能夠經(jīng)過實(shí)時(shí)、橫斷面成像來顯示管腔內(nèi)及血管壁情況。1999年Ge等經(jīng)過研究發(fā)覺，在整個(gè)心動(dòng)周期中，壁冠狀動(dòng)脈上方均存在一高度特異性半月形無回聲區(qū)域，這就是血管內(nèi)超聲診療心肌橋主要依據(jù)，稱為“半月征”。收縮期舒張期心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁利用超聲多普勒血流測(cè)定能夠評(píng)價(jià)心肌橋患者壁冠狀動(dòng)脈處血流在在心動(dòng)周期中改變特點(diǎn),Ge等發(fā)覺大約有87%心肌橋患者在舒張?jiān)缙诠跔顒?dòng)脈血流突然加速,形成一突出峰,舒張中期血流速度快速下降,隨即下降速度減慢,當(dāng)收縮期一開始,血流速度再次快速下降,并于心肌橋近段出現(xiàn)逆向血流，呈“指尖樣現(xiàn)象(finger-tipphenomenon)。多普勒檢驗(yàn)還能顯示壁冠狀動(dòng)脈近段血流貯備顯著高于遠(yuǎn)段血管,提醒壁冠狀動(dòng)脈近段血流量顯著高于遠(yuǎn)段。J.Ge,A.UniversityEssen,Germany,EuropeanHeartJournal(1999)20.心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁指尖樣現(xiàn)象心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁3.冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)

伴隨CT技術(shù)迅猛發(fā)展,用CCTA來顯示和評(píng)價(jià)MB-MCA再次成為研究熱點(diǎn)。CCTA作為一個(gè)無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈成像方法,采取全心動(dòng)周期采集及回顧性心電門控重建技術(shù)成像,結(jié)合多層螺旋CT各種圖像后處理技術(shù)可清楚顯示血管與心肌位置關(guān)系。

心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁各種后處理技術(shù)觀察MB-MCA

左冠前降支MB-MCA（常見）MPRCPRVR心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁右冠狀動(dòng)脈MB-MCA（少見）MPRCPRVR心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁MB-MCA在CCTA上文件定義血管節(jié)段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞,而其近、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中,該段冠狀動(dòng)脈即為MCA。也有學(xué)者認(rèn)為只有那些血管節(jié)段性被心肌完全包繞，而其近、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中者，才能稱為MB-MCA，不過因?yàn)椴糠职@者，MB也能夠在收縮期對(duì)MCA造成壓迫，所以從功效學(xué)意義上來說，我們認(rèn)為前者定義更為適當(dāng)。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁MB-MCA在CCTA上主要表現(xiàn)①M(fèi)CA在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面,即“上下臺(tái)階”(stepdown-stepup)征;MCA較鄰近兩端正走行血管略細(xì),邊緣稍含糊。②MB是覆蓋于MCA上與心肌呈等密度軟組織結(jié)構(gòu)?！吧舷屡_(tái)階”征，指MB-MCA近、遠(yuǎn)端成角畸形，是輔助診療依據(jù)之一心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁MB-MCA在CCTA上簡(jiǎn)單分類包繞1/2以上完全包繞完全包繞但未完全包繞但比較表淺且較為深在心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁各種后處理技術(shù)結(jié)合評(píng)價(jià)MB-MCA1.統(tǒng)計(jì)檢出率，觀察MB-MCA發(fā)生位置；2.測(cè)量MB厚度及MCA長(zhǎng)度；

a厚度測(cè)量（3D-MPR上調(diào)整切面）心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁a厚度b長(zhǎng)度（CPR上調(diào)整曲面測(cè)量）

理論上MCA長(zhǎng)度等于MB長(zhǎng)度心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁3.收縮期MCA狹窄程度測(cè)量與計(jì)算（臨床意義較大）

舒張期（75%R-R）收縮期（30%R-R）測(cè)量（MB最厚處管徑）

心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁依據(jù)文件計(jì)算公式采?。篗CA收縮期狹窄率=（舒張期管徑－收縮期管徑）／舒張期管徑×100%

；注：CPR軟件中，收縮期、舒張期管徑測(cè)量應(yīng)盡可能在相同曲面和相同窗寬窗位下進(jìn)行，以降低誤差，提升準(zhǔn)確性。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁4D電影模式觀察MB-MCA在整個(gè)心動(dòng)周期中改變心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁

4.觀察MB-MCA近端、遠(yuǎn)端管腔形態(tài)、是否合并

軟、硬斑塊及狹窄情況CPRVR心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁雙源CT時(shí)間分辨力(83ms)已經(jīng)提升到能夠進(jìn)行不依賴于心率數(shù)據(jù)采集,并能夠較為清楚顯示冠狀動(dòng)脈在收縮期改變，在心肌橋診療和科研方面展現(xiàn)了良好應(yīng)用前景；CCTA逐步成為一種無創(chuàng)而有效診療和評(píng)價(jià)心肌橋方法，傳統(tǒng)冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)地位正在逐步被動(dòng)搖?？臻g分辨率單源CT(雙扇區(qū)重建)單源CT(單扇區(qū)重建)雙源CT時(shí)間分辨率空間分辨率

時(shí)間分辨率

空間分辨率

時(shí)間分辨率

CCTA缺點(diǎn)：有電離輻射；需要用碘對(duì)比劑，對(duì)碘過敏者不適用。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁4.磁共振冠狀動(dòng)脈成像(CMRA)CMRA為一個(gè)無創(chuàng)檢驗(yàn)方法,可同時(shí)提供心臟形態(tài)學(xué)及運(yùn)動(dòng)功效等信息。MCA于CMRA上主要表現(xiàn)為:①冠狀動(dòng)脈節(jié)段向心肌方向彎曲走行,該段冠狀動(dòng)脈為MCA,多平面重建圖像可見MCA在部分心肌層內(nèi)穿行;②MCA血流信號(hào)輕度減低。與CTA相比,CMRA在顯示MB-MCA優(yōu)勢(shì)包含:無需注射對(duì)比劑、無X線電離輻射、無需屏氣掃描。但CMRA易受各種原因影響,如心率過快和心律不齊等,另外該檢驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng),因?yàn)椴扇≈疽种萍夹g(shù)部分心外膜信號(hào)也被抑制,故表淺型MB-MCA檢出率低。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁雙源CT對(duì)壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌橋長(zhǎng)度和厚度相關(guān)性研究研究背景：1.近年來，利專心臟冠脈CT成像來研究MB-MCA文件比較多，不過大多只研究了MB-MCACT診療、發(fā)生位置、發(fā)生率等，也有部分學(xué)者研究了MB-MCA與冠脈粥樣硬化關(guān)系，用CT對(duì)MB與MCA之間作功效相關(guān)性研究還未見到，主要是因?yàn)榘?6層、64層在內(nèi)螺旋CT冠脈成像因?yàn)槭艿綍r(shí)間分辨率限制，往往不能清楚顯示冠狀動(dòng)脈在收縮期動(dòng)態(tài)改變；雙源CT時(shí)間分辨率已經(jīng)提升到83ms，理論上雙源CT心臟成像已經(jīng)不再受到心率影響，在心臟CT成像方面實(shí)現(xiàn)了新突破，這也是本課題技術(shù)基礎(chǔ)。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁2.以往認(rèn)為MB厚度越大、長(zhǎng)度越長(zhǎng)，對(duì)MCA在收縮期壓迫越顯著，但缺乏準(zhǔn)確相關(guān)數(shù)據(jù)支持。筆者利用雙源CT（DSCT）初步探討舒張期管徑最大和收縮期管徑最小時(shí)時(shí)相顯示規(guī)律，并分析MCA收縮期狹窄程度與MB長(zhǎng)度及厚度間相關(guān)關(guān)系。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁材料與方法1.對(duì)象

年3月至年6月，共有450例患者因懷疑冠心病(coronaryarterydisease,CHD)或體檢來我所就診并行DSCT冠狀動(dòng)脈成像檢驗(yàn),其中冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后復(fù)查者53例，無癥狀體檢者34例,11例以高血壓就診,其余352例分別有胸痛、胸悶、心前區(qū)不適、心悸、心慌等癥狀,病史由8h至10余年不等。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁2.方法：（1）常規(guī)行DSCTCA掃描完成后，由2名有經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)生獨(dú)立在Leonardo工作站上進(jìn)行多平面重組（MPR），觀察血管與心肌空間位置關(guān)系，依據(jù)前面我們提到定義診療MB-MCA，并在2名醫(yī)師意見一致時(shí)確診為MB-MCA。利用最大密度投影（MIP）、MPR和容積再現(xiàn)（VR）后處理技術(shù)相結(jié)合觀察并統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈斑塊形成、狹窄情況。

心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁（2）測(cè)量MB長(zhǎng)度及厚度；依據(jù)文件報(bào)道大部分（75%）MCA是被部分包埋，所以本研究為了結(jié)果準(zhǔn)確性，只測(cè)量那些完全包埋MCAMB厚度。全部厚度及長(zhǎng)度資料均在舒張期測(cè)得。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁（3）MCA狹窄程度測(cè)量與計(jì)算：為了結(jié)果客觀性與準(zhǔn)確性，在被完全包埋MB病例中，那些因?yàn)楦鞣N原因圖像質(zhì)量欠佳病例被排除，只有那些在整個(gè)心動(dòng)周期中均顯示較清楚MB病例參加MB與MCA相關(guān)性研究，將這些病例數(shù)據(jù)以每隔5%R-R間期將整個(gè)心動(dòng)周期分成20期重建，分別測(cè)量每一期MB最厚處MCA管徑，繪制每個(gè)病例管徑-時(shí)間改變曲線，找出MCA管徑最大和最小處顯示期相，計(jì)算MCA收縮期狹窄程度，并總結(jié)其期相顯示規(guī)律。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁3.統(tǒng)計(jì)分析：全部統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均用SPSS11.5軟件進(jìn)行。計(jì)量資料均以±s表示。采取Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析壁冠狀動(dòng)脈在收縮期狹窄率與MB長(zhǎng)度及厚度之間相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁結(jié)果1.發(fā)生率及其分布:在總計(jì)450例患者中發(fā)覺MB-MCA患者163例（36.2%,163/450），192處。其中男121例、女42例，平均年紀(jì)為56歲(32～80歲)。其中位于左前降支者153處（79.7%,153/192），MB厚度為（2.1±0.9）mm，MCA長(zhǎng)度為（20.0±10.1）mm。表192處MB-MCA位置分布結(jié)果位置

LADpLADmLADdLCXRCA其它*累計(jì)數(shù)量5112361335192（%）（2.60）（58.33）（18.75）（0.52）（1.56）（18.23）（100）

其它*：*對(duì)角支22處,鈍緣支13處。

心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第33頁

2.MCA收縮程度與MB厚度及長(zhǎng)度相關(guān)性分析數(shù)據(jù):選取30例MB患者中，男21例,女9例，平均年紀(jì)為55.00歲(38～75歲)。MB全部位于左冠前降支。測(cè)量過程中，MCA舒張期管徑最大時(shí)出現(xiàn)于R-R間期70%～75%者23例，占76.7%，70%～80%者27例，占90.0%，MCA收縮期管徑最小時(shí)出現(xiàn)于R-R間期30%～35%者27例，占90.0%，平均收縮程度約（26.3±6.6）%。收縮期MCA狹窄程度與MB長(zhǎng)度無顯著相關(guān)（r=0.096，P=0.662），而與MB厚度顯著相關(guān)（r=0.675，P＜0.01）。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第34頁表MCA管徑收縮期最小及舒張期最大測(cè)量值R-R間期時(shí)相分布結(jié)果*收縮期管徑最小處時(shí)相分布舒張期管徑最大處時(shí)相分布時(shí)相20%25%30%35%65%70%75%80%數(shù)量12189312114累計(jì)3030注:*測(cè)量過程中兩個(gè)時(shí)相管徑測(cè)量值相同時(shí)，取數(shù)值小時(shí)相值統(tǒng)計(jì)。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第35頁MCA收縮期狹窄程度與MB厚度、長(zhǎng)度相關(guān)分析圖收縮期MCA狹窄程度與MB長(zhǎng)度無顯著相關(guān)（r=0.096，P=0.662）收縮期MCA狹窄程度與MB厚度顯著相關(guān)（r=0.675，P＜0.01）心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第36頁較為表淺MB患者M(jìn)CA收縮期縮窄普通不顯著收縮期舒張期收縮期30%R-R間期舒張期75%R-R間期心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第37頁深在MB患者M(jìn)CA收縮期縮窄常較顯著收縮期舒張期收縮期30%R-R舒張期75%R-R心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第38頁討論1.MB-MCA檢出:金標(biāo)準(zhǔn)“CAG”對(duì)MB檢出率（0.5%～16.1%）(YamaguchiM,ActaAnat,1996)較尸檢結(jié)果（15%～85%）(SoranO,TokaiJExpClinMed,)顯著偏低，普通認(rèn)為主要是表淺MB并不能引發(fā)顯著“擠奶效應(yīng)”而易被漏診。本研究結(jié)果中，MCA近端管腔內(nèi)合并斑塊形成者達(dá)55.7%，以往還曾有過更高報(bào)道，我們認(rèn)為這種斑塊使MCA近端血管管腔變窄，限制了舒張期經(jīng)過MCA血流量，造成一些較為顯著MCA在CAG檢驗(yàn)過程中“擠奶效應(yīng)”并不顯著，這也是CAG檢出率偏低主要原因之一。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第39頁2.MCA管徑在心動(dòng)周期過程中改變規(guī)律：以往研究認(rèn)為MCA管徑在收縮期末最小，而在舒張期末最大，本研究為了準(zhǔn)確計(jì)算MCA狹窄程度并分析其與MB關(guān)系，對(duì)30例MB患者各以每隔5%R-R間期為一個(gè)重建時(shí)相，分20個(gè)時(shí)相測(cè)量MCA在整個(gè)心動(dòng)周期中管徑改變，結(jié)果發(fā)覺MCA舒張期管徑最大時(shí)出現(xiàn)于R-R間期70%～75%者23例，占76.7%，70%～80%者27例，占90.0%，MCA收縮期管徑最小時(shí)出現(xiàn)于R-R間期30%～35%者27例，占90.0%。相比而言，收縮期管徑最小處相對(duì)集中，而舒張期管徑最大處變異較大。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第40頁眾所周知，正常左冠狀動(dòng)脈前降支通常在等容收縮期末（相當(dāng)于R-R間期30%～35%左右）血流量最少，管徑最細(xì)，而在等容舒張期早期（相當(dāng)于R-R間期50%～60%左右）血流量最多，管徑最粗(姚泰，吳博威，生理學(xué)，)。本組結(jié)果提醒，絕大多數(shù)MCA患者亦在等容收縮期末管徑最細(xì)，血流量最少，不過在心臟舒張期，我們經(jīng)過本研究發(fā)覺，MCA管徑最大處常位于R-R間期70%～80%左右，這是因?yàn)镸B對(duì)MCA連續(xù)壓迫作用，使MCA血流量峰值時(shí)間顯著延遲至舒張中期甚至晚期，這與最近一些學(xué)者研究發(fā)覺MB對(duì)MCA壓迫作用常連續(xù)至舒張中期甚至晚期理論相符，并從另一個(gè)側(cè)面深入驗(yàn)證了這一結(jié)論。心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第41頁2.MCA收縮期狹窄程度與MB長(zhǎng)度及厚度間相關(guān)性：以往普遍認(rèn)為，MB長(zhǎng)度越長(zhǎng)，厚度越大收縮期時(shí)MB對(duì)MCA壓迫越顯著。本研究經(jīng)過對(duì)30例不一樣長(zhǎng)度及厚度MB與收縮期MCA狹窄程度相關(guān)性研究發(fā)覺，MCA狹窄程度與MB厚度呈顯著相關(guān)，而與MB長(zhǎng)度無顯著相關(guān)。近年來多有較深MB致患者心肌缺血甚至猝死報(bào)導(dǎo)，而還沒有見到顯示較長(zhǎng)MB可引發(fā)患者顯著癥狀甚至死亡報(bào)道，這也提醒MB厚度較長(zhǎng)度而言是引發(fā)患者癥狀甚至影響預(yù)后更為主要原因。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，在今后臨床工作中，對(duì)一些較厚MB患者應(yīng)給予更多重視。

心肌橋醫(yī)學(xué)宣教專家講座第42頁為何厚心肌橋輕易引發(fā)臨床癥狀呢？原因：厚心肌橋能