細菌耐藥趨勢及抗菌藥治療詳解演示文稿

細菌耐藥趨勢及抗菌藥治療詳解演示文稿1當前1頁，總共81頁。（優(yōu)選）細菌耐藥趨勢及抗菌藥治療2當前2頁，總共81頁。NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,1983–20073當前3頁，總共81頁。中國細菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀及抗菌治療我國細菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀產(chǎn)ESBL菌感染的抗菌治療4當前4頁，總共81頁。上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%5當前5頁，總共81頁。CHINET產(chǎn)ESBLs菌的檢出率2005～2007年汪復(fù).2005年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染與化療雜志.2006;6:289汪復(fù).2005年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8:1汪復(fù).2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8:321.6當前6頁，總共81頁。社區(qū)感染菌中產(chǎn)ESBLs情況社區(qū)獲得性感染中ESBL產(chǎn)生率大腸埃希菌E.coli,16%肺炎克雷伯菌K.pneumoniae,17%LingTK.AAC2006;50:3747當前7頁，總共81頁。

RatesofESBL-producingE.coliandK.pneumoniaefromCommunity-onset(DatafromSMART<48hinChina)<48hours2002年2003年2004年2005年2006年2007年E.coli6566656012197E.coliwESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniaewESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%8當前8頁，總共81頁。UrbánekK,etal.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs(+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加

與第三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐藥菌株百分率（%）三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年間一項針對一捷克大學(xué)醫(yī)院進行的回顧性藥物使用研究結(jié)果顯示：*DDD=限定日劑量9當前9頁，總共81頁。喹諾酮類藥物使用與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的相關(guān)性一項西班牙的病例-對照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險因素結(jié)果：結(jié)論：喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素之一使用抗菌藥物ESBLs(+)患者(n=49)ESBLs(-)對照者(n=98)優(yōu)勢比P值氟喹諾酮41%5%12.8<0.001Rodríguez-Ba?oJ,etal.JClinMicrobiol.2004;42(3):1089-94.10當前10頁，總共81頁。ColodnerR.EJCMID2004RiskfactorforESBLinoutpatientsFactorOddsratioRx3genceph15.8Rx2genceph10.1Hospitalinlast3months8.95Rxquinolone4.1Rxpenicillins4.0AntibioticRxinlast3months3.23Age>60years2.65Diabetes2.5711當前11頁，總共81頁。上海地區(qū)大腸埃希菌的耐藥性變遷1.細菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率﹤1%2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿3.兩種復(fù)方制劑的耐藥率﹤10%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率高12當前12頁，總共81頁。2007CHINET6527株大腸埃希菌耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低（＜10%）13當前13頁，總共81頁。江西省2006-2007年342株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松氨芐西林/舒巴坦14當前14頁，總共81頁。大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0％研究設(shè)計：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI2007版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2007年中國CHINET

6527株大腸埃希菌的耐藥率16汪復(fù).中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。15當前15頁，總共81頁。上海地區(qū)克雷伯菌屬的耐藥性變遷1.細菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率﹤1%2.頭孢吡肟的耐藥率低于頭孢他啶，和兩種復(fù)方制劑相仿，耐藥率﹤25%3.對環(huán)丙沙星的耐藥率有增高趨勢16當前16頁，總共81頁。2007CHINET3258株克雷伯菌屬細菌耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低（＜10%）

哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率較低（＜17%）

17當前17頁，總共81頁。江西省2006-2007年156株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松氨芐西林/舒巴坦18當前18頁，總共81頁。肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1％研究設(shè)計：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI2007版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2007年中國CHINET

3244株肺炎克雷伯菌的耐藥率16汪復(fù).中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。19當前19頁，總共81頁。2007年CHINET548株變形桿菌屬的耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜10%）20當前20頁，總共81頁。江西省2006-2007年27株奇異變形桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢唑啉頭孢曲松21當前21頁，總共81頁。2007年CHINET415株奇異變形桿菌的耐藥率22當前22頁，總共81頁。2007年CHINET1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）23當前23頁，總共81頁。江西省2006-2007年42株陰溝腸桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢曲松氨芐西林/舒巴坦24當前24頁，總共81頁。2007CHINET12637株腸桿菌科細菌耐藥率（%）25當前25頁，總共81頁。產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前有爭議)26當前26頁，總共81頁。產(chǎn)ampC酶菌株抗菌藥物選擇腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬等治療碳青霉烯類:對AmpC酶穩(wěn)定，治療產(chǎn)AmpC酶菌株感染療效可靠第四代頭孢菌素:對AmpC酶穩(wěn)定，但許多腸桿菌科細菌常同時產(chǎn)ESBLs，療效受影響FQAG27當前27頁，總共81頁。糖非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌治療28當前28頁，總共81頁。革蘭陰性桿菌Gram-negativebacilli腸桿菌科Enterobacteriaceae:以往占GNB的80％埃希菌屬：大腸埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌屬：肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae腸桿菌屬：陰溝腸桿菌Enterobactercloacae、產(chǎn)氣腸桿菌E.aerogenes沙雷菌屬：粘質(zhì)沙雷菌Serratiamarcescens變形桿菌屬：奇異變形桿菌Proteusmirabilis摩根菌屬：摩根摩根菌Morganellamorganii枸櫞酸桿菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌Citrobacterfreundii沙門菌屬：沙寒沙門菌Salmonellatyphi志賀菌屬：福氏志賀菌屬Shigellaflexneri糖非發(fā)酵菌

Non-fermentingGNB(non-fermenters)其他：嗜血桿菌屬、鮑特菌屬、軍團菌屬等29當前29頁，總共81頁。糖非發(fā)酵菌Non-fermenters假單胞菌屬銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa不動桿菌屬鮑曼不動桿菌Acinetobacterbaumannii窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesfaecalis伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌Burkholderia

cepacia黃桿菌屬(金黃桿菌屬)腦膜敗血黃桿菌Flavobacteriummeningosepticum（腦膜敗血金黃桿菌

Chryseobacteriummeningosepticum

）30當前30頁，總共81頁。什么是糖非發(fā)酵菌？NotasinglebacteriumNotaspeciesofbacteriaAgroupofbacteriumspecieswithsamecharacteristics31當前31頁，總共81頁。Importanceofnon-fermenters

糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌耐藥性高對許多抗菌藥物天然耐藥對原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant臨床治療困難、病死率高32當前32頁，總共81頁。Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains33當前33頁，總共81頁。PercentageofS.maltophiliainnon-fermentersinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)12173547138203271323581751448583573774YearNoofstrains34當前34頁，總共81頁。2007CHINET革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌652728.28金桿菌屬2891.25銅綠假單胞菌398817.28伯克霍爾德菌屬2541.10克雷伯菌屬325814.12沙雷菌屬2531.10不動桿菌屬315713.68產(chǎn)堿桿菌1330.58腸桿菌屬12315.33摩根菌屬1270.55嗜麥芽窄食單胞菌11805.11志賀菌屬1220.53流感嗜血桿菌7553.27沙門菌屬1170.51變形桿菌屬5482.37卡他莫拉菌950.41其他嗜血桿菌3991.73奈瑟菌屬250.11其他假單胞菌3221.40普羅威登菌屬160.07檸檬酸桿菌屬2771.20黃桿菌屬60.03合計23079

35當前35頁，總共81頁。華山醫(yī)院2008年4477株細菌分布情況

住院90.1％(4033/4477)；門急診9.9％(444/4477)革蘭陽性菌26.6％（1190/4477）；革蘭陰性菌73.4％（3287/4477）GNB：腸桿菌科細菌49.7％(1632/3287);非發(fā)酵細菌50.2％（1650/3287）；其他細菌0.2％（5/3287）GPC:金葡菌45.6％（543/1190）；凝固酶陰性葡萄球菌16.8％（200/1190）；腸球菌32.6％（388/1190）；鏈球菌屬4.6％（55/1190）；其他細菌0.3％（4/1190）36當前36頁，總共81頁。2008年華山醫(yī)院4477株臨床分離細菌中前10位細菌

細菌株數(shù)％前10位排序銅綠假單胞菌79317.71大腸埃希菌63514.22克雷伯菌屬59013.23不動桿菌屬58413.04金黃色葡萄球菌54312.15腸球菌屬3888.76嗜麥芽窄食單胞菌2084.67凝固酶陰性葡萄球菌2004.58腸桿菌屬1232.79變形桿菌屬1002.21037當前37頁，總共81頁。2007CHINET主要細菌在各標本中分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株38當前38頁，總共81頁。Importanceofnon-fermenters

糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌耐藥性高對許多抗菌藥物天然耐藥對原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant臨床治療困難、病死率高39當前39頁，總共81頁。上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%40當前40頁，總共81頁。2007CHINET3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）41當前41頁，總共81頁。江西省2006-2007年142株銅綠假單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟42當前42頁，總共81頁。上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%43當前43頁，總共81頁。2007CHINET3157株不動桿菌屬耐藥率（%）44當前44頁，總共81頁。江西省2006-2007年55株鮑曼不動桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南慶大霉素頭孢他啶阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟45當前45頁，總共81頁。TrendsinantimicrobialresistanceratesamongstrainsofS.maltophiliaisolatedfromShanghaihospitals(%)46當前46頁，總共81頁。CHINET麥芽窄食單胞菌的耐藥率%2005年8家醫(yī)院，n=8772007年12家醫(yī)院，n=118047當前47頁，總共81頁。江西省2006-2007年31株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)慶大霉素頭孢他啶環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟48當前48頁，總共81頁。2007CHINET9644株非發(fā)酵菌耐藥率（%）49當前49頁，總共81頁。2007年CHINET泛耐藥菌株的檢出率弗勞地檸檬酸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌檢出率范圍總檢出率0~30.8%5.9%0~1.5%0.3%0~41.3%16.4%鮑曼不動桿菌0~8.9%3.2%0~5.3%2.8%泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感菌株數(shù)3258株3988株3157株222株50當前50頁，總共81頁。泛耐藥鮑曼不動桿菌51當前51頁，總共81頁。泛耐藥銅綠假單胞菌

（pan-resistantPseudomonasaeroginosa）Post-antibioticera52當前52頁，總共81頁。Importanceofnon-fermenters

糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌耐藥性高對許多抗菌藥物天然耐藥對原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant臨床治療困難、病死率高53當前53頁，總共81頁。銅綠假單胞菌和不動桿菌

嚴重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的病死率達MRSA感染者病死率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動桿菌暴發(fā)引起的感染病死率最高達40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49死亡率n=33n=1554當前54頁，總共81頁。PredictorsofMortalityin

A.baumanniiBacteremia

149Episodes,33(22.1%)Deaths,1997-2001%ofmortalityCRAB+-+-PDRAB4/919/1403/630/143P=0.11P=0.123ChenHPetal.JMicrobiolImmunolInfect2005;38:127-36.55當前55頁，總共81頁。非發(fā)酵菌醫(yī)院感染形勢嚴峻原因何在？56當前56頁，總共81頁。Multi-DrugResistanceMDR57當前57頁，總共81頁。MDR定義無公認的定義對現(xiàn)行之標準治療產(chǎn)生耐藥之細菌第三代頭孢菌素耐藥腸桿菌科細菌青霉素耐藥肺炎鏈球菌碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥不動桿菌VREMRSA,VISA,VRSA---------------58當前58頁，總共81頁。非發(fā)酵菌產(chǎn)生MDR的主要誘因DrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):351-368.抗生素濫用59當前59頁，總共81頁。耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌藥物選擇性壓力60當前60頁，總共81頁。碳青霉烯類抗生素

是導(dǎo)致不動桿菌發(fā)生耐藥的危險因素巴西的一項病例對照研究分析了MDR不動桿菌的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]：發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)[2]：1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.00161當前61頁，總共81頁。DDDper1,000patientdaysYear%ofresistantisolatesAntibioticUseandCarbapenemResistanceA.baumannii,NosocomialIoslates,NTUH62當前62頁，總共81頁。DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH63當前63頁，總共81頁。碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年64當前64頁，總共81頁。如何應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌相關(guān)感染？

如何遏制MDR非發(fā)酵菌蔓延趨勢？合理應(yīng)用抗感染藥物是關(guān)鍵！65當前65頁，總共81頁。預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施1. 接種疫苗2. 拔除導(dǎo)管3. 針對性病原治療4. 專家會診5. 控制抗菌藥物應(yīng)用6. 應(yīng)用當?shù)刭Y料7. 治療感染，而非污染8. 治療感染，而非寄殖9. 嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證10. 及時停用抗菌藥物11.隔離病原菌12.阻斷傳播鏈有效地診斷和治療感染預(yù)防感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防傳播66當前66頁，總共81頁。銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類＋（AG或FQ），必要時+阿奇霉素以溶解生物膜67當前67頁，總共81頁。碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效68當前68頁，總共81頁。69當前69頁，總共81頁。銅綠假單胞菌感染治療原則

劑量足highdosage療程足longtreatmentcourse聯(lián)合combinationβ-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高，抑制biofilm70當前70頁，總共81頁。鮑曼不動桿菌治療選擇碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦(舒巴坦對不動桿菌具高度活性),或

FQ(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)聯(lián)合AG以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用體外具有活性米諾環(huán)素/多西環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素/粘菌素71當前71頁，總共81頁。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；氨芐西林/舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；

（JInfect.2008Jun;56:432；JAntimicrobChemother.2008Jun;61:1369）國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有