藥理學 利尿藥

藥理學利尿藥第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)利尿藥

定義：指作用于腎臟，通過抑制腎小管電解質(zhì)的重吸收，并進而減少水的重吸收，促進水、電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)尿生成的過程示意圖第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日目前的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管，通過減少對水、電解質(zhì)的重吸收而發(fā)揮利尿作用球管平衡：近端小管對腎小球濾過液的定比重吸收。其生理意義在于使尿量不至于因腎小球的濾過增減而出現(xiàn)大幅度的變動

腎小球濾過第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎小管集合管的再吸收及分泌第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日H2O+CO2

H2CO3CAH++HCO3-HCO3-+H2CO3

H2O+CO2

CA近曲小管吸收機制(頂質(zhì)膜)(基質(zhì)膜)第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日K+K＋再循環(huán)管腔正電位10mv髓袢升支粗段吸收機制第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日遠曲小管近端吸收機制第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日醛固酮（保鈉排鉀）管腔負電位鈉離子減少遠曲小管遠端和集合管吸收機制第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、常用利尿藥高效(袢利尿藥)中效噻嗪類噻嗪樣利尿藥：低效呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)｛｛氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素)

｛氯噻酮、吲達帕胺(壽比山)保鉀利尿藥碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺

｛｛螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日遠曲小管

髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮質(zhì)部)集合管(髓質(zhì)部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+滲透性利尿藥碳酸酐酶抑制劑噻嗪類利尿藥留鉀利尿藥袢利尿藥利尿藥作用部位示意圖第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日（一）高效能利尿藥代表藥：呋塞米（furosemide，速尿）

依他尼酸(etacrynicacid)布美他尼(bumetanide)第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日K+K＋再循環(huán)使管腔正電位，促使Ca2+、Mg2+重吸收。高效利尿藥引起低Mg2+血癥(對血Ca2+影響不大，因遠曲小管重吸收增加)K＋再循環(huán)管腔正電位10mv藥理作用

袢利尿劑（呋噻米）第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日利尿作用：于髓袢升支粗段，特異性抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子，抑制Na+

、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。促進腎臟前列腺素合成擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血。藥理作用第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持2~3h。消除經(jīng)近曲小管有機酸分泌機制排泄或腎小球濾過。反復給藥不易蓄積。體內(nèi)過程第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥＋甘露醇其它嚴重水腫：心、肝、腎性水腫急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。高鈣血癥：高效利尿藥＋生理鹽水。加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。臨床應(yīng)用第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風（發(fā)生率低）。其它：胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。不良反應(yīng)第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強度10.740擴管作用明顯明顯不明顯耳毒性中高低糖耐量影響較大較小較小常用強效利尿藥作用比較第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）中效能利尿藥常用藥：噻嗪類:

氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）:

氯酞酮(chlortalidone)、吲達帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥理作用噻嗪類第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日利尿作用：競爭Cl-結(jié)合部位，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運載體，減少Na+、Cl-重吸收而利尿。(促遠曲小管K+排泄，Ca2+重吸收）抗利尿作用：

降壓作用：PDE噻嗪類①cAMP5’-AMP↑↓遠曲小管水通透性↑②NaCl排出↑→血漿滲透壓↓→口渴減輕，飲水↓加壓素藥理作用第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日利尿藥降壓作用的臨床應(yīng)用1948年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；1957年氫氯塞嗪問世，開始應(yīng)用于高血壓；氫氯塞嗪良好應(yīng)用30多年，一致認為利尿藥（或合并受體阻斷藥）作為降壓首選；近年來，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日水腫原發(fā)性高血壓尿崩癥高尿鈣性腎結(jié)石臨床應(yīng)用第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。高尿酸血癥：痛風者慎用代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。過敏反應(yīng)：與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。不良反應(yīng)第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）低效能利尿藥保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺(acetazoamide)第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日作用于遠曲小管后部和集合管保鉀排鈉：螺內(nèi)酯：競爭醛固酮→Na+-K+交換↓(對腎上腺切除的動物無效)氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制Na+通道→Na+

再吸收↓→管腔負電位↓→K+分泌↓(并非通過競爭性拮抗醛固酮起作用,故對腎上腺切除的動物仍有效)保鉀利尿藥藥理作用第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日水腫充血性心力衰竭：螺內(nèi)酯保鉀利尿藥臨床應(yīng)用第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日H2O+CO2

H2CO3CAH++HCO3-HCO3-+H2CO3

H2O+CO2

CA碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)乙酰唑胺藥理作用第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用青光眼急性高山病其它：堿化尿液、糾正代謝性堿中毒等不良反應(yīng)：(磺胺衍生物)過敏反應(yīng)其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石、失鉀等乙酰唑胺臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)脫水藥常用藥：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日靜注后不易透過毛細血管進入組織易經(jīng)腎小球濾過不易被腎小管再吸收在體內(nèi)不被代謝脫水藥特點第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水(腦水腫的首選藥)利尿作用：增加血容量和腎小球濾過率排尿速率增加，電解質(zhì)重吸收減少，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收↓甘露醇藥理作用第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦水腫、青光眼急性腎功衰（尤其是預防）甘露醇臨床應(yīng)用第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日小結(jié)第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日利尿藥的分類和作用部位比較分類藥物尿電解質(zhì)排泄主要作用部位Na+K+Cl-高效類呋噻米++++++++髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部依他尼酸+++++++中效類噻嗪類++++++遠曲小管近端低效類螺內(nèi)酯+_+遠曲小管和集合管氨苯蝶啶+_+第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日思考題：下表是5種利尿藥治療劑量范圍內(nèi)對尿中離子濃度的影響結(jié)果，其中，最有可能