全腹疼痛腹痛的鑒別診斷

“腹痛”判別診療上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃癌4.膽石癥、膽囊炎5.膽道回蟲癥6.化膿性膽管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第1頁右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結(jié)核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn)5.右側(cè)輸尿管結(jié)石6.異位妊娠2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第2頁左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細(xì)菌性痢疾3.潰瘍性結(jié)腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側(cè)輸尿管結(jié)石2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第3頁全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠4.腸梗阻5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂6.糖尿病酮癥7.腸系膜動(dòng)脈栓塞2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第4頁一、急性腹痛與年紀(jì)性別關(guān)系

1.腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥以幼兒多見。2.急性闌尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔以青壯年多見。3.膽囊炎、膽石癥、胃癌、大腸癌以中老年多見。4.女性要注意卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管炎、盆腔炎、異位妊娠。二、急性腹痛與既往史、誘因關(guān)系1.消化性潰瘍穿插孔常有慢性上腹痛史。2.膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史。3.穿孔、急性胰腺炎有暴飲暴食史、飲酒史。4.膽絞痛常為進(jìn)食油膩食物所誘發(fā)。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第5頁三、腹痛部位1.膽囊炎；2.闌尾炎；3.腎絞痛；4.小腸絞痛；5.大腸絞痛。四、腹痛性質(zhì)和程度1.消化性穿孔：突然發(fā)生猛烈刀割樣、燒灼樣、連續(xù)性中上腹疼痛。

2.膽絞痛、腎絞痛：逐步加劇，快速達(dá)高峰，病人輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、冷汗。3.膽管、胰管、闌尾梗阻：呈陣發(fā)性鉆頂樣痛。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第6頁五、急性腹痛放射痛1.膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、胃十二指腸穿孔向右肩、右后背放射。2.胰腺炎向左腰放射。3.子宮與直腸痛常放射至腰骶部。4.泌尿系結(jié)石向會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。六、急性腹痛伴隨癥狀

1.血尿；2.腹瀉；3.嘔吐、腹脹、肛門停頓排氣；

4.血便；5.休克；6.寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。七、體格檢驗(yàn)及輔助檢驗(yàn)相關(guān)征象2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第7頁上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃癌4.膽石癥、膽囊炎5.膽道回蟲癥6.化膿性膽管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第8頁第1節(jié)急性胃炎(acutegastritis)

指胃粘膜有充血、水腫、糜爛、出血等急性炎癥。又稱急性胃粘膜損害。病因和發(fā)病機(jī)制：包含感染、急性應(yīng)激、藥品、缺血和膽汁反流等。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、脹滿不適、食欲減退等?？捎袗盒?、嘔吐、嘔血或黑糞。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第9頁第2節(jié)慢性胃炎(chronicgastritis)

系胃粘膜慢性炎癥病變，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞可少許存在。

Hp感染是慢性胃炎最主要病因；本身免疫、十二指腸液反流、門脈高壓、右心衰及尿毒癥等是致病原因。臨床分為：慢性胃竇炎和慢性胃體炎。病程遷延，以無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐等。A型胃炎可伴有貧血，出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍N病變?nèi)缢闹杏X異常。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第10頁病理分為：慢性淺表性胃炎、慢性肥厚性胃炎和慢性萎縮性胃炎。診療：1.胃液分析A型胃炎用五肽促胃液素試驗(yàn)無胃酸分泌。2.血清學(xué)檢驗(yàn)可測得抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體；A型胃炎血清促胃液素水日常顯著增高，B型胃炎血清促胃液素水日常下降。3.胃鏡檢驗(yàn)4.VitminB12吸收試驗(yàn)2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第11頁第3節(jié)消化性潰瘍(pepticulcer)

主要指發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍粘膜缺損超出粘膜肌層，不一樣于糜爛。防御和修復(fù)機(jī)制包含：粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。發(fā)病機(jī)制：1.Hp感染首先誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，另首先增加促胃液素和胃酸分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾體類抗炎藥。3.胃液排空加緊或延遲。4.應(yīng)激原因。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第12頁病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較多見；

GU多在胃角和胃竇小彎。

臨床表現(xiàn)：

1.慢性過程呈重復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年或十幾年。

2.發(fā)作呈周期性和季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交

發(fā)病。

3.發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。DU常有空腹痛，進(jìn)

食后緩解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出

現(xiàn)較早，約在餐后1/2-1h出現(xiàn)，至下次餐前

自行消失。午夜痛不如DU顯著。

4.假如疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能

被抗酸藥緩解，常提醒有后壁慢性穿孔；突然

快速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第13頁消化性潰瘍幾個(gè)特殊類型（一）無癥狀性潰瘍約占15~30%。（二）老年人消化性潰瘍位于胃體上部或高位潰瘍以及胃巨大潰瘍較多見，需與胃癌判別。（三）復(fù)合性潰瘍DU往往先于GU；幽門梗阻發(fā)生率高；事業(yè)惡性機(jī)會(huì)較少。（四）幽門管潰瘍常缺乏經(jīng)典潰瘍周期性和節(jié)律性疼痛；抗酸藥反應(yīng)差；易發(fā)生幽門梗阻；穿孔或出血等并發(fā)癥較多。（五）球后潰瘍X線和胃鏡易漏診；夜間痛和背部放射痛更為多見；易出血。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第14頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.Hp檢測大多陽性

2.胃酸分泌：GU正?；虻陀谡?；DU則增多；

假如BAO>15mmol/hMAO>60mmol/h，

BAO/MAO>60%，提醒有促胃液素瘤可能。

3.血清促胃液素測定：普通與胃酸分泌成反比，促

胃液素瘤時(shí)二者同時(shí)升高。

診療

（一）X線鋇餐檢驗(yàn)：直接征象是龕影；

間接征象包含胃大彎側(cè)痙攣性

切跡、十二指腸球部激惹和球部畸型等。

（二）胃鏡檢驗(yàn)和活檢：對良、惡性潰瘍判別和確

診有更加好準(zhǔn)確性。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第15頁第4節(jié)胃癌(gastriccancer)多個(gè)癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡間不能保持動(dòng)態(tài)平衡，各種原因參加胃癌發(fā)病。Hp感染：淺表性炎癥、萎縮、腸化、不經(jīng)典增生，在這基礎(chǔ)上易發(fā)生癌變，另外Hp還是一個(gè)硝酸鹽還原劑。霉糧和高亞硝酸鹽食物：長久作用于胃粘膜可致癌變。病理學(xué)上不經(jīng)典增生被視為癌前病變。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第16頁胃癌好發(fā)部位胃竇58%、賁門20%、胃

體15%、全胃或大部分胃7%。

早期：不超出粘膜下層；

中期：已侵入肌層；

晚期：已侵入漿膜層或漿膜外層組織。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第17頁臨床表現(xiàn)癥狀：早期胃癌多無癥狀，也無體征。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)癥狀是上腹痛，常有納差、食無味、體重減輕。主要體征為：腹部腫塊；左鎖骨上窩Virchow淋巴結(jié)腫大；直腸周圍結(jié)節(jié)性架板樣腫塊(blumershelf)；

卵巢Krukenberg瘤；轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水等。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第18頁胃癌診療：主要依賴x線鋇餐檢驗(yàn)和胃鏡加活檢。

以下情況應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)：1.40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良，或嘔血黑糞者；2.五肽促胃液素試驗(yàn)缺乏胃酸者；3.慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者；4.胃潰瘍治療兩個(gè)月無效者；5.X線檢驗(yàn)發(fā)覺胃息肉>2cm者；6.胃切除以上，應(yīng)每年定時(shí)胃鏡隨訪。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第19頁第5節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis)病因：膽管結(jié)石；膽道回蟲；膽管狹窄；原發(fā)性硬化性膽管炎；膽腸吻合術(shù)后等?；静±硎牵耗懝芡耆Ｗ韬湍懝軆?nèi)化膿性感染。

感染菌主要有：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌、糞鏈球菌、腸球菌、厭氧菌。診療：1.膽道疾病史；2.除膽道感染三聯(lián)征Charcot（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃膽）外，還可出現(xiàn)休克、中樞N抑制（即Reynolds五聯(lián)征）。3.化驗(yàn)和B超檢驗(yàn)。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第20頁第6節(jié)急性胰腺炎(acutepancreatitis)

是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化化學(xué)性炎癥。病因：一、膽道疾病二、胰管阻塞三、大量飲酒和暴飲暴食四、手術(shù)與創(chuàng)傷五、高鈣、高脂血癥病理：水腫型和出血壞死型2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第21頁臨床表現(xiàn)：

以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。

1.腹痛呈連續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射，不能為普通解痙藥緩解，進(jìn)食后加劇。2.低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎。3.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多見。4.重癥胰腺炎可并發(fā)MSOF。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第22頁急性出血壞死型患者：

有急性腹膜炎體征；可伴有麻痹性腸梗阻；可出現(xiàn)腹水；可見到兩脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色（Grey-Turner），臍周皮膚青紫色（Cullen）。

低鈣引發(fā)手足搐搦者預(yù)后不佳。

起病2~3周后常繼發(fā)感染形成膿腫；3~4周后可形成假性胰腺囊腫。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

WBC增多；血淀粉酶在起病后6~12h升高，尿淀粉酶在起病后12~24h升高。血清淀粉酶超出正常5倍即可確診淀粉酶/內(nèi)生肌酐去除率比值升高；血清脂肪酶測定,>1.5U,連續(xù)7-10天；血清正鐵血白蛋白陽性。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第24頁右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結(jié)核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn)5.右側(cè)輸尿管結(jié)石6.異位妊娠2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第25頁第7節(jié)急性闌尾炎(acuteappendicitis)病因：1.闌尾管腔阻塞（淋巴濾泡增生、糞石、食物殘?jiān)?、蛔蟲、炎性狹窄等）2.細(xì)菌入侵病理分型：1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第26頁急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸：

1.炎癥消退；2.炎癥局限化；3.炎癥擴(kuò)散。臨床癥狀和體征：1.腹痛開始于上腹，逐步移向臍部，數(shù)小時(shí)（6~8h）

后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。不一樣位置闌尾炎，疼痛部位也不一樣，如：盲腸后位闌尾炎；盆腔闌尾炎；肝下區(qū)闌尾炎；左下腹闌尾炎。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉等。3.全身癥狀發(fā)燒。4.右下腹壓痛5.腹膜剌激征象6.右下腹包塊2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第27頁急性闌尾炎診療：1.經(jīng)典轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；2.麥?zhǔn)险麝栃裕?.外周血WBC增高；4.排除其它可能疾病。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第28頁第8節(jié)腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)病因：主要由人型結(jié)核桿菌引發(fā)。

多在回盲部引發(fā)結(jié)核病變，其它部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸，少見直腸。病理：滲出性；潰瘍型；增生型。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第29頁臨床表現(xiàn)1.腹痛多位于右下腹，有時(shí)在進(jìn)食時(shí)誘發(fā)，便后有不一樣程度緩解。2.腹瀉和便秘糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里爭后重。3.腹部腫塊見于增生型腸結(jié)核。4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)。

2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第30頁診療

1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要為肺結(jié)核。2.腹瀉腹痛，腹部腫塊，右下腹壓痛，腸梗阻，伴有發(fā)燒、盜汗癥狀。3.X線鋇餐或鋇灌腸發(fā)覺回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸斷縮短變形、鋇影跳躍征象（stierlinsign）。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第31頁第9節(jié)Crohn病是病因未明胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)病理特征：有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。累及回腸末端與右側(cè)結(jié)腸者為最多見，呈節(jié)段性或跳躍式分布。為全壁性腸炎，粘膜面有多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。因?yàn)檠装Y和水腫，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀，

2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第32頁臨床表現(xiàn)

本病發(fā)病年紀(jì)多在15~30歲.

1.起病隱匿，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至多年。病程活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。2.腹痛多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。3.腹瀉多為糊狀，普通無膿血或粘液。4.腹部腫塊5.瘺管形成是Crohn病臨床特征之一。6.全身表現(xiàn)發(fā)燒、營養(yǎng)障礙、杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔粘膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、膽管炎等。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第33頁診療重復(fù)發(fā)作右下腹疼痛與腹瀉、腹塊，發(fā)燒等表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者，應(yīng)考慮本病診療。本病并發(fā)癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合癥，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第34頁左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細(xì)菌性痢疾3.潰瘍性結(jié)腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側(cè)輸尿管結(jié)石2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第35頁第10節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

是一個(gè)病因不明直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。

病因和發(fā)病機(jī)制同Crohn病。病理：①多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)可累及全結(jié)腸。②大腸病變，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。③與Crohn病區(qū)分是，少見并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫。2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第36頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：*Hb正?；蛳陆担粀bc在活動(dòng)期可增高；*ESR和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期標(biāo)志。*糞便病原學(xué)檢驗(yàn)（最少連續(xù)3次）目標(biāo)是排除感染性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢驗(yàn)：本病病變呈連續(xù)性分布，絕大部分從肛端直腸逆行向上擴(kuò)展。X線鋇劑灌腸檢驗(yàn)：1.多發(fā)性淺潰瘍；2.粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；3.結(jié)腸袋消失，腸管變細(xì)，腸壁變硬。

2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第37頁第11節(jié)大腸癌

包含結(jié)腸癌和大腸癌(carcinomaofthecolonandrectum).

1/2位于直腸；1/5位于乙狀結(jié)腸。

臨床表現(xiàn)：

1.排便習(xí)慣與糞便性狀改變。血便或膿血便，里急后重；大便形狀變細(xì)；頑固性便秘；或腹瀉與便秘交替。2.腹痛。左側(cè)常有梗阻，腹絞痛，腹脹及腸形；右側(cè)表現(xiàn)為中上腹鈍痛；晚期因腹膜后轉(zhuǎn)移，常有腰骶部連續(xù)性疼痛。3.腫塊。4.全身情況2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第38頁全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠4.腸梗阻5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂6.糖尿病酮癥7.腸系膜動(dòng)脈栓塞2023/3/8全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第39頁