外科病歷采集與書(shū)寫(xiě)

外科病歷采集與書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)/共102頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)包括的內(nèi)容1、住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷，完整病歷2、病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄3、其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁(yè)，各種討論記錄第2頁(yè)/共102頁(yè)普通住院病歷1、一般項(xiàng)目2、病史：主訴現(xiàn)病史既往史，個(gè)人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，專(zhuān)科查體4、門(mén)診檢查結(jié)果5、診斷與簽名第3頁(yè)/共102頁(yè)主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第4頁(yè)/共102頁(yè)主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞第5頁(yè)/共102頁(yè)主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第6頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。第7頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。第8頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

第9頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。第10頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。第11頁(yè)/共102頁(yè)現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

第12頁(yè)/共102頁(yè)(一)外科感染發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因（有無(wú)外傷、過(guò)度勞累、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等）；有無(wú)紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。第13頁(yè)/共102頁(yè)(二)損傷受傷的時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)，著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類(lèi)和性質(zhì)等；有無(wú)軀體被擠壓的情況，有無(wú)疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經(jīng)過(guò)和效果。第14頁(yè)/共102頁(yè)(三)燒傷燒傷的原因、經(jīng)過(guò)和接觸時(shí)間，受傷時(shí)的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無(wú)大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸等合并傷和中毒；現(xiàn)場(chǎng)急救措施，后送時(shí)間，工具及途中處理情況；入院前補(bǔ)液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應(yīng)該詢(xún)問(wèn)電流的強(qiáng)度和性質(zhì)(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時(shí)間，“出口”的部位，有無(wú)頭暈、心悸、意識(shí)喪失及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)骨折、脫位或其他復(fù)合傷。第15頁(yè)/共102頁(yè)（四）甲狀腺疾病

腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來(lái)增長(zhǎng)速度;有無(wú)疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀;有無(wú)發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。第16頁(yè)/共102頁(yè)(五)乳腺疾病腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，生長(zhǎng)速度，有無(wú)腫痛和發(fā)熱；乳頭有無(wú)溢液、出血及其性狀和量，乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)服用避孕藥和其他雌激素藥物史，及其與乳房腫塊的關(guān)系，有無(wú)肝臟和睪丸疾病史；有無(wú)盜汗、消瘦現(xiàn)象，患病后的檢查和治療的情況。第17頁(yè)/共102頁(yè)腹部外科現(xiàn)病史對(duì)腹部疾患必須鑒別有無(wú)外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛，有無(wú)嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。第18頁(yè)/共102頁(yè)嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量、有無(wú)伴發(fā)全身癥狀。腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)疼痛及移動(dòng)性，有無(wú)其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。腹部外科現(xiàn)病史第19頁(yè)/共102頁(yè)神經(jīng)外科現(xiàn)病史顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理(加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震)，頭部著力部位，有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期(意識(shí)好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容物、量)，伴隨外傷和處理經(jīng)過(guò)。第20頁(yè)/共102頁(yè)泌尿外科現(xiàn)病史血尿：發(fā)生時(shí)間(持續(xù)性、間歇性)，血尿程度(血絲、血塊、初血尿、全血尿、終未血尿)，血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。膿尿：與排尿的關(guān)系，(開(kāi)始混濁、尿末混濁)，有無(wú)特殊氣味乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無(wú)絲蟲(chóng)病病史。疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位、放射痛及其它伴隨癥狀其它：尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿儲(chǔ)留、無(wú)尿、少尿、尿道分泌物、排結(jié)石和性功能異常等病史。第21頁(yè)/共102頁(yè)心胸外科現(xiàn)病史食管賁門(mén)疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食吞咽情況及能進(jìn)何種飲食，有無(wú)胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶、患病后診療經(jīng)過(guò)。肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性質(zhì))、咯血、胸痛、胸悶、氣促或呼吸困難、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過(guò)，有無(wú)發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳、吞咽困難及患病后的治療情況等。胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)縱膈疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，有無(wú)胸悶、胸痛、咯血、頭暈、四肢乏力、眼瞼下垂。心臟疾患：有無(wú)心悸、氣喘、胸悶、咯血、頭暈、昏厥、抽搐、紫紺及蹲踞現(xiàn)象、下肢浮腫、發(fā)病后心功能減退情況(以患者日常主要活動(dòng)強(qiáng)度逐年比較)。第22頁(yè)/共102頁(yè)既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

第23頁(yè)/共102頁(yè)系統(tǒng)查詢(xún)頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第24頁(yè)/共102頁(yè)內(nèi)容：?

社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；?

習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。病史—個(gè)人史第25頁(yè)/共102頁(yè)末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）病史—月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，白帶情況等第26頁(yè)/共102頁(yè)婚姻狀況，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。病史—婚育史第27頁(yè)/共102頁(yè)家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第28頁(yè)/共102頁(yè)連續(xù)記錄不分段，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊皮膚、淋巴結(jié)：⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口查體－常規(guī)查體第29頁(yè)/共102頁(yè)⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無(wú)強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無(wú)畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽(tīng)診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查體－常規(guī)查體第30頁(yè)/共102頁(yè)心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽(tīng)診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周?chē)苷鞑轶w－常規(guī)查體第31頁(yè)/共102頁(yè)⒎腹部：視診：有無(wú)隆起、腹壁靜脈曲張等觸診：有無(wú)腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無(wú)包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽(tīng)診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門(mén)及外生殖器：與病史無(wú)關(guān)者可略查體－常規(guī)查體第32頁(yè)/共102頁(yè)⒐脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。查體－常規(guī)查體第33頁(yè)/共102頁(yè)記錄專(zhuān)科檢查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見(jiàn)專(zhuān)科查體”。查體－專(zhuān)科查體第34頁(yè)/共102頁(yè)感染、損傷體格檢查感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況外科感染：感染部位有無(wú)腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無(wú)壓痛、波動(dòng)，有無(wú)淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無(wú)膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況，周?chē)つw顏色，有無(wú)捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大和壓痛；有無(wú)全身感染的其他臨床表現(xiàn)。第35頁(yè)/共102頁(yè)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無(wú)活動(dòng)性出血及異物存留，傷口周?chē)M織有無(wú)瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過(guò)急救、清創(chuàng)等處理。燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無(wú)頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會(huì)陰和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。感染、損傷體格檢查第36頁(yè)/共102頁(yè)腹部外科體格檢查腹部的四診(視、觸、叩、聽(tīng))檢查。腹部腫塊：部位、質(zhì)地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無(wú)移動(dòng)性，壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系肛門(mén)指診：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無(wú)染血第37頁(yè)/共102頁(yè)神經(jīng)外科體格檢查急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(GlasgowComaScale，GCS）輕型：總分為13—15分(傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi))中型：總分為9—12分(傷后意識(shí)障礙20分鐘—6小時(shí))重型：總分為3—8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上)第38頁(yè)/共102頁(yè)骨科體格檢查

望、觸、動(dòng)、量特殊檢查第39頁(yè)/共102頁(yè)泌尿外科體格檢查腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度(與體位的關(guān)系)、質(zhì)地，有無(wú)觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)(或上腹部)的腫塊與血壓的關(guān)系，腎區(qū)有無(wú)血管雜音。輸尿管：體表投影區(qū)有無(wú)壓痛，必要時(shí)可通過(guò)直腸或陰道檢查輸尿管下端。膀胱：下腹部叩診了解膀胱充盈情況。導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小、有無(wú)觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。第40頁(yè)/共102頁(yè)泌尿外科體格檢查外生殖器：陰毛分布狀況。陰莖：發(fā)育、形狀有無(wú)畸形，尿道開(kāi)口位置有無(wú)異常。尿道口有無(wú)紅腫和分泌物，有無(wú)包莖、包皮口有無(wú)粘連，陰莖海綿體有無(wú)觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無(wú)潰瘍，新生物等。陰囊：大小、形狀，有無(wú)竇道、潰瘍或象皮腫；陰囊內(nèi)有無(wú)腫物(能否還納)，是否透光，注意腫物硬度、光滑度，有無(wú)壓痛及與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸：位置、大小、形狀、硬度、感覺(jué)有無(wú)異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無(wú)壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索：有無(wú)靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無(wú)增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。第41頁(yè)/共102頁(yè)泌尿外科體格檢查前列腺和精囊前列腺的大小、硬變，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛、中央溝是否存在，必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰，直腸活檢。精囊是否觸及，有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。第42頁(yè)/共102頁(yè)

詳細(xì)記載所作各項(xiàng)檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查；如為外院檢查，可予以注明時(shí)間及“外院名稱(chēng)”字樣；如未作門(mén)診檢查，可記錄為“缺如”。輔助檢查結(jié)果第43頁(yè)/共102頁(yè)診斷與簽名是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結(jié)石性膽囊炎

XX第44頁(yè)/共102頁(yè)內(nèi)容：

完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程記錄。診斷與簽名第45頁(yè)/共102頁(yè)診斷與簽名初步診斷：腹痛待查上消化道穿孔？急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石？

王銥／李軍修正診斷：

1、十二指腸潰瘍并穿孔

王銥／李軍

2012年3月5日第46頁(yè)/共102頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的一般注意事項(xiàng)

正確的格式；

用詞準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍(lán)黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時(shí)隨時(shí)完成住院病歷。第47頁(yè)/共102頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的一般注意事項(xiàng)

正確的格式；

用詞準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍(lán)黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時(shí)隨時(shí)完成住院病歷。第48頁(yè)/共102頁(yè)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排

引言、問(wèn)診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)做到有目的、有順序，醫(yī)生應(yīng)該能夠主動(dòng)的控制問(wèn)診的進(jìn)程，把握全局。第49頁(yè)/共102頁(yè)2、時(shí)間順序

按照主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后順序詢(xún)問(wèn)癥狀或體征開(kāi)始的準(zhǔn)確時(shí)間，以及癥狀或體征演變的全過(guò)程；如果有幾個(gè)癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問(wèn)診。第50頁(yè)/共102頁(yè)3、過(guò)渡語(yǔ)言

問(wèn)診時(shí)用于轉(zhuǎn)換兩個(gè)話題的語(yǔ)言，在詢(xún)問(wèn)者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺(jué)到突然。第51頁(yè)/共102頁(yè)4、問(wèn)診進(jìn)度

注意傾聽(tīng)患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話；如患者不停討論與病情無(wú)關(guān)的問(wèn)題時(shí)，詢(xún)問(wèn)者可以用禮貌客氣的語(yǔ)言將患者引導(dǎo)到詢(xún)問(wèn)病史線索上來(lái)。第52頁(yè)/共102頁(yè)5、問(wèn)題類(lèi)型一般性問(wèn)題：常用于問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，“你感覺(jué)有什么不適？”特殊性問(wèn)題用于詢(xún)問(wèn)細(xì)節(jié)性的問(wèn)題，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)或明確癥狀的特點(diǎn)，“你咳嗽有多長(zhǎng)時(shí)間？”第53頁(yè)/共102頁(yè)應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：為患者提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”連續(xù)性提問(wèn)：沒(méi)有間隔的連續(xù)提出幾個(gè)問(wèn)題，不容患者逐一回答問(wèn)題責(zé)難性提問(wèn)：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問(wèn)方式，“你為什么要暴飲暴食？”第54頁(yè)/共102頁(yè)6、重復(fù)提問(wèn)

無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)可能延誤采集病史的時(shí)間，也會(huì)使患者反感；為核實(shí)患者提供的病史資料，允許對(duì)同一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)提問(wèn)。必要時(shí)可采取反問(wèn)或解釋等方式來(lái)獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。第55頁(yè)/共102頁(yè)7、歸納小結(jié)

詢(xún)問(wèn)病史的每一部分結(jié)束是，應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)?？梢岳眄?biāo)悸?，幫助回憶，避免遺漏；并可以向患者提供機(jī)會(huì)，核實(shí)患者所敘述的病史資料。第56頁(yè)/共102頁(yè)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

必須用常人易懂的語(yǔ)言進(jìn)行提問(wèn)和交流。第57頁(yè)/共102頁(yè)9、引證核實(shí)

應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準(zhǔn)確的資料。第58頁(yè)/共102頁(yè)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)10、儀表和禮節(jié)11、友善的舉止12、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)第59頁(yè)/共102頁(yè)13、病人的看法

重視患者對(duì)自己疾病的看法，為患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)，為患者排疑解慮。第60頁(yè)/共102頁(yè)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

14、關(guān)切疾病的影響15、關(guān)心支持和幫助的來(lái)源16、關(guān)系病人的期望17、鼓勵(lì)病人提問(wèn)18、結(jié)束語(yǔ)第61頁(yè)/共102頁(yè)重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧

重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題(現(xiàn)病史)來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。主要用于急診和門(mén)診，基于病人表現(xiàn)的問(wèn)題及其緊急程度，應(yīng)選擇那些對(duì)解決該問(wèn)題所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診，以一種較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行。重點(diǎn)采集主要癥狀的資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。第62頁(yè)/共102頁(yè)重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧詢(xún)問(wèn)個(gè)人基本資料:詢(xún)問(wèn)者應(yīng)經(jīng)過(guò)臨床診斷思維的加工形成診斷假設(shè)，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面問(wèn)診，通過(guò)直接提問(wèn)收集有關(guān)本系統(tǒng)中疑有異常的更進(jìn)一步資料對(duì)陽(yáng)性的回答如上一部分所述的方法去問(wèn)診，而陰性癥狀也應(yīng)記錄全面系統(tǒng)的常規(guī)過(guò)去史一般不必詢(xún)問(wèn)，除非過(guò)去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)。藥物和過(guò)敏史對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢(xún)問(wèn)。第63頁(yè)/共102頁(yè)重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診需要詢(xún)問(wèn)者建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)并修正假設(shè)，是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過(guò)程，取決于詢(xún)問(wèn)者的認(rèn)知能力和整合資料能力，要求深入學(xué)習(xí)和掌握全面問(wèn)診的內(nèi)容和方法，并具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)，具有病史資料分類(lèi)和提出診斷假設(shè)的能力。第64頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧緘默與憂傷

詢(xún)問(wèn)者應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)，為可能的診斷提供線索；要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過(guò)言語(yǔ)和恰當(dāng)?shù)能|體語(yǔ)言給其信任感，鼓勵(lì)其客觀地?cái)⑹銎洳∈?。要避免由于?wèn)題未切中要害或批評(píng)性提問(wèn)使患者沉默或不悅，或因過(guò)多過(guò)快的直接提問(wèn)使患者惶惑而被動(dòng)。如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)却瑴p慢問(wèn)診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。第65頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧焦慮與抑郁

鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其各種語(yǔ)言和非語(yǔ)言的異常線索，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，以免適得其反，使其產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難。疑及抑郁癥者應(yīng)按精神科要求采集病史。第66頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧多舌與嘮叨

一個(gè)問(wèn)題引出一長(zhǎng)串答案，病人不停地講，詢(xún)問(wèn)者不易插話及提問(wèn)時(shí)，應(yīng)注意把提問(wèn)限定在主要問(wèn)題上；根據(jù)初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關(guān)的內(nèi)容；讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察其有無(wú)精神科的思維奔逸或混亂情況；分次問(wèn)診、告訴患者問(wèn)診的內(nèi)容及時(shí)間限制等，但均應(yīng)有禮貌、誠(chéng)懇表述，切勿表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任。第67頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧憤怒與敵意

患者因?yàn)榛疾『腿狈Π踩?，或者因?yàn)檎J(rèn)為醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語(yǔ)言沖撞而表現(xiàn)出憤怒和不滿(mǎn)時(shí)，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因予以說(shuō)明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門(mén)。提問(wèn)應(yīng)緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對(duì)個(gè)人史、家族史或其他敏感問(wèn)題的詢(xún)問(wèn)要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。第68頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧多種癥狀并存

患者有多種癥狀并存，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查。但初學(xué)者在判斷功能性問(wèn)題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第69頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧文化程度低下和語(yǔ)言障礙

患者文化程度低下一般不妨礙其提供適當(dāng)?shù)牟∈?，但理解力及醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能影響回答問(wèn)題及遵從醫(yī)囑。問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)。應(yīng)特別注意區(qū)別患者因?yàn)檫^(guò)分順從醫(yī)生和對(duì)環(huán)境的生疏，雖未理解卻對(duì)提問(wèn)給予禮貌性的“是”。語(yǔ)言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)，有時(shí)體語(yǔ)、手勢(shì)加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問(wèn)題，反復(fù)核實(shí)很重要。第70頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧重危和晚期患者

重?；颊邞?yīng)同時(shí)進(jìn)行高度濃縮的病史及體格檢查，經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。重癥晚期患者應(yīng)特別關(guān)心，對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾，親切的語(yǔ)言、真誠(chéng)的關(guān)心、表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)其都是極大的安慰和鼓勵(lì)。第71頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧殘疾患者需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，還需要花更多時(shí)間收集病史。對(duì)聽(tīng)力損害或聾啞人，可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或其他體語(yǔ)；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情；必要時(shí)作書(shū)面提問(wèn)和書(shū)面交流。對(duì)盲人，應(yīng)先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細(xì)聆聽(tīng)病史敘述并及時(shí)作出語(yǔ)言的應(yīng)答，使其放心與配合。第72頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧老年人

因體力、視力、聽(tīng)力減退、反應(yīng)緩慢或思維障礙，對(duì)部分老年病人的問(wèn)診可能有一定的困難。應(yīng)先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)；減慢問(wèn)診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；注意患者的反應(yīng)，判斷其是否聽(tīng)懂，有無(wú)思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變；注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等。第73頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧兒童小兒多不能自述病史，須由家長(zhǎng)或保育人員代述。問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長(zhǎng)因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真對(duì)待家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀。5—6歲以上的小兒，可讓其補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性。第74頁(yè)/共102頁(yè)特殊問(wèn)診的方法與技巧精神疾病患者

對(duì)有自知力的精神疾病患者，問(wèn)診對(duì)象是患者本人；對(duì)缺乏自知力的患者，其病史是從患者的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對(duì)病情的了解程度不同，有時(shí)家屬會(huì)提供大量而又雜亂無(wú)章的資料，應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合分析，歸納整理后記錄。第75頁(yè)/共102頁(yè)再次住院病歷注意點(diǎn)：

用首頁(yè)紙紀(jì)錄；

于病歷書(shū)寫(xiě)的第一行寫(xiě)“第n次住院病歷”；

如系舊病復(fù)發(fā)，須將過(guò)去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書(shū)寫(xiě)。第76頁(yè)/共102頁(yè)首次病程記錄是對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃患者的姓名、性別、年齡入院時(shí)的主訴及簡(jiǎn)要病史入院查體門(mén)診檢查入院診斷及依據(jù)入院時(shí)的處理意見(jiàn)和診療計(jì)劃（應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成）第77頁(yè)/共102頁(yè)24小時(shí)出入院、死亡病例患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第78頁(yè)/共102頁(yè)病程紀(jì)錄—格式要求病程紀(jì)錄；年月日頂格寫(xiě)，必要時(shí)注明具體時(shí)間，另起一行空兩格書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，不分段，簽全名；記錄中不留空格或空行；根據(jù)病情隨時(shí)記錄：急、重、?；颊唠S時(shí)記錄，一般病人每2－3天記錄一次。長(zhǎng)期住院患者每月作月小結(jié)；特殊病程紀(jì)錄寫(xiě)標(biāo)題。第79頁(yè)/共102頁(yè)一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結(jié)果的分析，治療的反應(yīng)，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經(jīng)過(guò)；4、病情的分析及今后診療意見(jiàn)及計(jì)劃；5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄；第80頁(yè)/共102頁(yè)6、新診斷的確定、修正診斷、補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱(chēng)。同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會(huì)診意見(jiàn)等；8、與患者家屬談話要點(diǎn)，雙方取得一致意見(jiàn)的重要問(wèn)題，必要時(shí)可請(qǐng)家屬簽字；9、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。一般病程記錄第81頁(yè)/共102頁(yè)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)生查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。第82頁(yè)/共102頁(yè)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。第83頁(yè)/共102頁(yè)病程記錄存在的問(wèn)題：1、內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)：對(duì)患者癥狀的演變描述不清，對(duì)病情沒(méi)有分析，只作了簡(jiǎn)單的醫(yī)囑更改記錄；2、對(duì)查房的人應(yīng)記錄全名；3、對(duì)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒(méi)有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒(méi)有診斷的依據(jù)；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達(dá)成共識(shí)。第84頁(yè)/共102頁(yè)特殊病程記錄1.交班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；

接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等第85頁(yè)/共102頁(yè)2.接收記錄

用病歷續(xù)頁(yè)紙書(shū)寫(xiě)，將標(biāo)題寫(xiě)在頂行中央

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等

轉(zhuǎn)科前情況：主訴、簡(jiǎn)要病史，入院時(shí)的查體，入院后的檢查及治療情況，轉(zhuǎn)科原因

接收時(shí)情況：包括問(wèn)診、查體、診斷與治療計(jì)劃

診斷與簽名特殊病程記錄第86頁(yè)/共102頁(yè)3、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。特殊病程記錄第87頁(yè)/共102頁(yè)4、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第88頁(yè)/共102頁(yè)5、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第89頁(yè)/共102頁(yè)6、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第90頁(yè)/共102頁(yè)7、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診斷經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。8、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。特殊病程記錄第91頁(yè)/共102頁(yè)9、術(shù)前小結(jié)①患者姓名、性別、年齡。②術(shù)前診斷及診斷依據(jù)。③手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱(chēng)，如為探查手術(shù)，需說(shuō)明探查的目的。④術(shù)前準(zhǔn)備情況，各種必要的檢查結(jié)果，病人對(duì)手術(shù)耐受性的估計(jì)。⑤術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，或并發(fā)癥的預(yù)防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術(shù)人員。⑧手術(shù)時(shí)間。特殊病程記錄第92頁(yè)/共102頁(yè)10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般情況（患者姓名、