急性腎損傷相關研究進展

急性腎損傷相關研究進展<定義、診療及防治進展>急性腎損傷相關研究進展第1頁急性腎損傷(AKI)是一個復雜危重癥AKI原發(fā)病因和危險原因各異臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥預后，增加死亡率AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病風險RocciZ,etal.KidneyInt,73:538急性腎損傷相關研究進展第2頁AKI臨床研究存在問題：診療標準盡管對AKI發(fā)病機制研究有不少進展，AKI臨床研究仍存在很多爭議和混同，缺乏共識已匯報發(fā)生率（0.1％～40％）和死亡率（7％～83％）變異很大造成差異原因與AKI診療標準不統(tǒng)一以及缺乏對AKI嚴重程度分層研究相關BrownCVR,etal.JAmCollSurg,；206：426急性腎損傷相關研究進展第3頁AKI臨床研究存在問題：預后判斷多數(shù)研究關注AKI對危重癥人群死亡率、住院天數(shù)、重復住院率影響極少有研究提供AKI患者腎臟預后資料已經有資料表明，部分AKI患者可能發(fā)展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭急性腎損傷相關研究進展第4頁AKI臨床研究存在問題：預后判斷研究不一樣危重癥人群發(fā)生AKI危險原因需要在不一樣危重癥人群進行更大樣本長久隨訪，研究AKI后續(xù)進展至慢性腎臟病發(fā)生率和危險原因深入研究對含有高度進展至慢性腎臟病風險AKI早期診療（生物標志物）和干預急性腎損傷相關研究進展第5頁Outline急性腎損傷定義和流行病學特點急性腎損傷分級急性腎損傷病因急性腎損傷生物標識急性腎損傷處理標準急性腎損傷相關研究進展第6頁急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見原發(fā)或繼發(fā)性急性腎功效受損疾??；對急性腎功效不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）替換和擴展。急性腎損傷相關研究進展第7頁Kidneyinjurycontinuum急性腎損傷相關研究進展第8頁PathophysiologyofAKI急性腎損傷相關研究進展第9頁cellularmechanismsofAKIVaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.,48:463–93.急性腎損傷相關研究進展第10頁國際腎臟病和搶救醫(yī)學界趨向將ARF改稱為AKI目標：其基本出發(fā)點是將對這一綜合征臨床診療提前不要等到腎衰竭時才認可它存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常階段將之識別、及早干預。急性腎損傷相關研究進展第11頁AKI定義急性腎損傷是指不超出3個月腎臟功效或結構方面異常。包含血、尿、組織檢測或影像學方面腎損傷標志物異常急性腎損傷相關研究進展第12頁AKI認識過程急性腎損傷相關研究進展第13頁命名在急性腎損傷網(wǎng)絡（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)慣用“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）FarleySJ.AClinPractNephro1,,3(8):405.急性腎損傷相關研究進展第14頁Renal起源于拉丁文，與起源于中古英語kidney相比艱深艱澀，因今后者更易被人接收；injury與failure相比，更加好反應了疾病病理生理學本質，而且，有些損傷并不一定到達腎衰竭地步。與臨床需要處理問題相比，這種語言學上細節(jié)似乎是微不足道。不過，F(xiàn)arleySJ指出，準確命名是準確定義第一步。急性腎損傷相關研究進展第15頁AKI診療并沒有統(tǒng)一標準：30各種；其中最被廣泛接收是PICARD研究使用定義：當基線血肌酐＜1.5mg/dl時，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)AKI/ARF；當基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎上AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。急性腎損傷相關研究進展第16頁急性腎損害概念和標準ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)年美國紐約舉行首次討論會，年在意大利維琴察舉行第二次討論會，制訂了急性腎衰竭共識。AKIN(acutekidneyinjurynewwork，AKIN)年于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會，制訂了急性腎損害共識。[爭論焦點：一直以來，急性腎損傷被定義“腎功效突然下降且連續(xù)存在”，但關于“突然”、“連續(xù)”及“腎功效降低程度”在過去并沒有統(tǒng)一標準.急性腎損傷相關研究進展第17頁ADQI年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARFRIFLE分級診療標準，將AKI/ARF分為三個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個預后級別：腎功效喪失（Loss），終末期腎病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標準是當前診療AKI/ARF最慣用標準之一。詳細分級診療標準見表1。急性腎損傷相關研究進展第18頁ADQI急性腎損傷相關研究進展第19頁ADQl提出RIFLE標準急性腎損傷相關研究進展第20頁年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（ESICM）教授組員在意大利Ieenza召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）。年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE基礎上對AKI診療及分級標準進行了修訂。急性腎損傷相關研究進展第21頁AKIAKI定義（診療標準）是指由造成腎臟結構或功效改變損傷引發(fā)腎功效突然（48小時以內）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（到達基線值1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)超出6小時。并將AKI分為1、2、3期，分別對應于RIFLE標準Risk、Injury和Failure，詳細分級診療標準見表2。ClinJAmNephrol,3:844-861急性腎損傷相關研究進展第22頁年阿姆斯特丹AKI分期教授共識急性腎損傷相關研究進展第23頁急性腎損傷相關研究進展第24頁年阿姆斯特丹AKI分期教授共識急性腎損傷相關研究進展第25頁AKI分期與RIFLE區(qū)分

去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI嚴重性無關，屬預后判斷；去掉了GFR標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠，而血肌酐相對改變能夠反應GFR改變；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期診療依據(jù)。急性腎損傷相關研究進展第26頁AKI診療-KDIGO（）48h內血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6小時KidneyInt,,2:19急性腎損傷診療標準急性腎損傷相關研究進展第27頁AKI分期-KDIGO（）KidneyInt,,2:19分期血清肌酐尿量1基線1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6-12h2基線2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，連續(xù)≥12h3基線3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開始腎替換治療，或在小于18歲患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，連續(xù)≥24h，或無尿≥12h急性腎損傷相關研究進展第28頁AKI診療：需深入研究問題用肌酐標準和用尿量標準是否存在差異？

尿量受利尿劑影響無導尿管患者尿量統(tǒng)計不準確尿量標準可能過于敏感AKI不一樣階段是否有不一樣標志物？AKI不一樣階段是否應該用不一樣干預?急性腎損傷相關研究進展第29頁AKI臨床研究存在問題：亞組人群診療標準人群老齡化，共同危險原因增加，慢性腎臟病發(fā)病率增加（我國11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性腎臟病基礎上急性腎損傷（ACKI）發(fā)生率增加AKI與ACKI對預后影響可能不一樣當前缺乏共識ACKI診療標準AdamsKF,etal.AmHeartJ,149:209急性腎損傷相關研究進展第30頁Outline急性腎損傷定義和流行病學特點急性腎損傷病因急性腎損傷生物標識急性腎損傷處理標準急性腎損傷相關研究進展第31頁AKI人群發(fā)?。▁/100,000)ClinJAmNephrol,3:844-861急性腎損傷相關研究進展第32頁EpidemiologyofAKIintheElderly急性腎損傷相關研究進展第33頁中國AKI發(fā)生率和死亡率-年中國內地在SCI收錄期刊發(fā)表相關AKI臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診療發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細胞移植后AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術后發(fā)生AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內發(fā)生AKI11,036AKIN34.1%54.4%急性腎損傷相關研究進展第34頁ICU發(fā)生AKI病因分析23個地域54個ICU29269個病人發(fā)生AKI1738UchinoS.etal.JAMA294:813–818,急性腎損傷相關研究進展第35頁Outline急性腎損傷定義和流行病學特點急性腎損傷病因急性腎損傷生物標識急性腎損傷處理標準急性腎損傷相關研究進展第36頁新診療標識物血肌酐和尿量是當前唯一可靠檢測指標，這兩個指標也是當前AKI分期依據(jù)。不過，血肌酐并非一個敏感指標，而且從血肌酐代謝與分布生理學來看，血肌酐不但反應GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥品等非腎性原因影響。急性腎損傷相關研究進展第37頁AKI早期診療標識物要求(1)1.是無創(chuàng)，易于在床旁或臨床試驗室操作，且標本易取得；2.能快速且準確地測量；3.含有較高敏感性、較寬線性范圍、能很好劃分危險度臨界值；4.對于AKI有較高特異性，能判別出AKI亞型和病因急性腎損傷相關研究進展第38頁AKI早期診療標識物要求(2)1.能夠區(qū)分AKI類型(腎前性、腎性或者腎后性)；2.判別AKI病因(缺血、中毒、敗血癥或幾個原因共同作用)；3.區(qū)分AKI與其它急性腎臟疾病(間質性腎炎)；4.預測AKI嚴重性(預后及指導治療危險分層)；5.檢測AKI進程；6.監(jiān)測AKI對治療反應性。急性腎損傷相關研究進展第39頁當前有很多關于AKI早期診療標識物研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就當前基礎研究及少許臨床研究標明，這些指標可能有更加好敏感性，并可能對AKI病因進行區(qū)分。但全部這些標識物尚屬于研究階段，距臨床應用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是當前最可靠診療指標。急性腎損傷相關研究進展第40頁VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.,48:463–93.急性腎損傷相關研究進展第41頁中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipoealin,NGAL)通常NGAL在人體組織(包含腎臟、肺、胃和大腸)中低表示;微陣列技術分析，NGAL會出現(xiàn)在腎缺血或腎毒性損傷動物模型早期，在AKI發(fā)生早期即可在血液和尿液中被檢測出來;橫斷面研究中，繼發(fā)于敗血癥、缺血或腎毒性急性腎功效衰竭ICU患者血液和尿液中NGAL比正常對照分別高出10倍和100倍，而且血液和尿液中NGAL與血肌酐水平高度相關。急性腎損傷相關研究進展第42頁Cardiacsurgery:KnowntimingofAKINGAL:Childrenledtheway!Mishraetal,Lancet,SCrrise48-72hrsWageneretal,Anesthesiology,AdultsNotquiteasgood急性腎損傷相關研究進展第43頁Cardiacsurgery急性腎損傷相關研究進展第44頁140patients’urinesamplesavailableMeanage6.3years(1yearto21years)MeanICUdayofadmission=3+1.5dayspRIFLENoAKI: 24.3%R: 33.7%I: 22.1%F: 17.9%急性腎損傷相關研究進展第45頁急性腎損傷相關研究進展第46頁IncreaseinNGALtopredictAKI:AUC=0.78急性腎損傷相關研究進展第47頁IncreaseinNGALtopredictpersAKI:AUC=0.80急性腎損傷相關研究進展第48頁0100200300400MeanandPeakuIL18(pg/ml)ControlRIFMeanuIL18PeakuIL18急性腎損傷相關研究進展第49頁AllPatients Non-septic急性腎損傷相關研究進展第50頁P<0.05急性腎損傷相關研究進展第51頁CriticalIllness:unknowntimingofAKIIL-18SCrrise急性腎損傷相關研究進展第52頁CriticalillnesspopulationNGALKIM-1急性腎損傷相關研究進展第53頁TexasChildren’sAKIBiomarkerStudy150patients(enrolledinpRIFLEstudy)10patientsexcludedfrombiomarkerstudyforanuriaornoindwellingFoleyUrineobtainedat2PMforuptofourdaysafterstudyenrollmentNGAL(Devarajan)IL-18(Edelstein)KIM-1(Bonventre)pRIFLEcreatininecalculatedfromDay1toDay14ofICUadmission急性腎損傷相關研究進展第54頁Outline急性腎損傷定義和流行病學特點急性腎損傷病因急性腎損傷生物標識急性腎損傷處理標準急性腎損傷相關研究進展第55頁Outline急性腎損傷定義和流行病學特點急性腎損傷病因急性腎損傷生物標識急性腎損傷處理標準急性腎損傷相關研究進展第56頁急性腎損傷處理標準ADQI年在意大利Vicenza舉行第四次會議，經會議討論，給予臨床提議和指南以下一級防治

二級防治急性腎損傷相關研究進展第57頁一級防治

是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率臨床辦法。急性腎損傷相關研究進展第58頁一級防治（1）盡可能防止使用腎毒性藥品；（2）早期主動補充液體可減輕肌紅蛋白尿腎毒性，預防ARF/AKI（D級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；急性腎損傷相關研究進展第59頁一級防治（3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功效不全）應使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）發(fā)生率（I、B級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C級），但口服效果差（C級）；急性腎損傷相關研究進展第60頁一級防治（4）危重病人預防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；（5）及時有效ICU復蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。急性腎損傷相關研究進展第61頁二級防治是指原有一次腎損傷情況下預防附加二次損傷，首次損傷進展時極難區(qū)分首次與二次損傷，預防目標是預防首次損傷二次打擊，改變首次損傷自然結果，也是我們臨床常規(guī)說治療。急性腎損傷相關研究進展第62頁二級防治（1）必須防止低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內容量以保持腎灌注，有利于腎功效恢復，當需要血管加壓藥逆轉全身性血管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；（2）選擇性改變腎血流量藥品，當前未顯示能改變ARF自然后果，包含多巴胺、ANP、BNP等。急性腎損傷相關研究進展第63頁二級防治腎替換治療（renalreplacementtherapy，RRT）是嚴重AKI主要治療辦法，方法主要模仿已成形終末期腎?。‥SRD）RRT。但AKI患者血流動力學更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強營養(yǎng)治療，需要更多液體攝入，這些均需要不一樣治療模式。急性腎損傷相關研究進展第64頁二級防治而且，AKI不但要關注患者短期病死率，還要最大程度地恢復其腎功效，怎樣進行RRT對患者預后有直接影響。關于透析時機、透析劑量、透析方式選擇仍是當前AKI臨床研究重點。急性腎損傷相關研究進展第65頁

當前AKI尚無特效治療方法，主要從下面四個方面以到達冶療目標。包含：1治療引發(fā)AKI原發(fā)??；2預防AKI發(fā)生；3減輕AKI嚴重性，降低亡率；4縮短AKI病程。AKI詳細治療辦法急性腎損傷相關研究進展第66頁一治療引發(fā)AKI原發(fā)病急性腎損傷相關研究進展第67頁應及時補充液體，擴充血容量，

--慣用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)，

--膠體液(白蛋白、血漿等)。監(jiān)測血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴密觀察生命體征，預防心衰。腎前性AKI治療急性腎損傷相關研究進展第68頁抗感染治療抗休克治療去除病灶其它如矯正代謝紊亂及營養(yǎng)支持也很必要急性腎小管壞死(ATN)病因治療急性腎損傷相關研究進展第69頁(1)停用過敏藥品(2)糖皮質激素：普通主張用潑尼松20～

30mg／d，用2～3周逐步減量撤藥。若發(fā)燒、皮疹顯著者，也可經靜脈短期試用地塞米松或甲基潑尼松。急性間質性腎炎致AKI病因治療急性腎損傷相關研究進展第70頁依據(jù)不一樣病因采取不一樣治療方案，以控制急性活動性病變?？蛇x擇性應用：甲基潑尼松龍、潑尼松，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯丙種球蛋白，血漿置換、免疫吸附。急性腎小球疾病病因治療急性腎損傷相關研究進展第71頁目標：解除梗阻并預防感染，改進并盡可能恢復腎功效辦法：

引流手術造瘺術腎后性AKI病因治療急性腎損傷相關研究進展第72頁控制原發(fā)病和/或致病原因利尿沖刷治療預防細胞損害和促進細胞修復與再生二預防AKI發(fā)生急性腎損傷相關研究進展第73頁①使用腺嘌呤核苷酸類藥品促進受損腎細胞結構和功效恢復；②應用氧自由基去除劑（如谷胱甘肽）增加對氧自由基去除，減輕和/或防止腎細胞受損。③應用CCB（如波依定）降低腎細胞Ca++內流，維持細胞內、外鉀與鈉平衡，同時擴張腎血管，增加腎血流量。預防細胞損害和促進細胞修復與再生急性腎損傷相關研究進展第74頁預防細胞損害和促進細胞修復與再生④應用ACEI/ARB，阻滯腎內管-球反饋改進腎血流量。⑤應用前列腺PGI2或PGE2增加腎血流量及腎小球濾過率。⑥參類制劑和黃酮類制劑可保護腎小管免受各種致病原因損傷。急性腎損傷相關研究進展第75頁腎功效最終恢復和好轉依賴于受損小管上皮細胞形態(tài)和功效修復，生長因子引發(fā)關注。研究熱點：表皮生長因子（EGF）肝細胞生長因子（HGF）胰島素樣生長因子（IGF-1）轉化生長因子（TGF）保護性細胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3）損傷性細胞因子拮抗劑（IL-18抗體等）

AKI藥品治療新動向急性腎損傷相關研究進展第76頁三縮短AKI病程、減輕AKI

嚴重性、降低亡率急性腎損傷相關研究進展第77頁A糾正血容量不足、抗休克、抗感染、強心和利尿劑B去除壞死組織，防止腎毒性物質應用C監(jiān)護血壓、尿量和其它器官功效（1）去除病因治療原發(fā)病急性腎損傷相關研究進展第78頁充分證據(jù)表明：早期使用藥品（發(fā)病24hs內）對預防、減輕和縮短AKI病程等方面起主要作用

（2）早期藥品治療急性腎損傷相關研究進展第79頁

1.

補液/利尿劑:

目標:補足容量

RBF↑GFR↑預防和逆轉AKI

利尿劑使少尿型轉為非少尿型

2.血管活性物質應用

小劑量多巴胺1.5μg/(Kg.min)

目標:解除痙攣

擴張血管

RBF↑GFR↑

利鈉利尿作用早期藥品治療急性腎損傷相關研究進展第80頁◎低鹽低蛋白高熱量高維生素總熱量

126～188KJ（30～45Kcal）●

葡萄糖

>100g●

蛋白質

0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代謝型）●

脂肪

提供熱量主要物質

（3）營養(yǎng)療法急性腎損傷相關研究進展第81頁1.

控制水鈉入量“量出為入”標準

天天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水（約500ml）

T↑1℃增加100ml

監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）

(4) 糾正水-電解質–酸鹼平衡急性腎損傷相關研究進展第82頁2.

防治高鉀血癥①限含鉀食物和藥品②去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染③治療代酸④不用庫存血(4) 糾正水-電解質–酸鹼平衡急性腎損傷相關研究進展第83頁

2.防治高鉀血癥

血鉀重度↑

EKG-QRS改變時緊急處理①10%葡萄糖酸鈣10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10Uiv

④11.2%乳酸鈉40～200mliv

⑤透析療法療效必定

(4) 糾正水-電解質–酸鹼平衡急性腎損傷相關研究進展第84頁３．代謝性酸中毒處理

①輕度TCO2>15HCO3>15mmol/L可不處理或口服SB中度TCO215-8HCO3<15mmol/L

靜滴5%SB100ml然后依據(jù)病情酌加③重度或頑固性靜滴SB、透析（注意低鈣）(4) 糾正水-電解質–酸鹼平衡急性腎損傷相關研究進展第85頁l

大致同普通急性心衰但對洋地黃和利尿劑效果不佳l

擴管：減輕前負荷如硝酸甘油、硝普鈉l

透析：超濾脫水最主要，是早期死亡重要原因，提倡早期預防性透析（五）心力衰竭治療急性腎損傷相關研究進展第86頁

制酸、質子泵抑制劑補充凝血因子（如冷沉淀）嚴重出血者輸血

透析對尿毒癥出血有效（六）消化道出血治療急性腎損傷相關研究進展第87頁

各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l

選取對腎無毒或毒性小抗菌素l

依據(jù)藥敏選取

依據(jù)腎功效調整劑量l

透析可去除一些藥品透析后應補充l

不主張預防性使用抗菌素（七）防治感染急性腎損傷相關研究進展第88頁（八）血液凈化急性腎損傷相關研究進展第89頁何時開始（？？？）早期開始，可改進AKI預后透析方式選擇個體化醫(yī)生