心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

內(nèi)容實(shí)在太多

全貌、關(guān)鍵點(diǎn)盡力而為！

心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)基本概念定義：心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序異常。常見(jiàn)種類(lèi)：（略）發(fā)生原理：

沖動(dòng)形成異常，自律性增高、減慢，觸發(fā)活動(dòng)；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，折返，阻滯；心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)診療與病史診療：

心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、食管心電圖、電生理檢驗(yàn)等基礎(chǔ)疾?。?/p>

病史、體檢心室晚電位、心臟超聲心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)分類(lèi)遲緩心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等快速心律失常（包含早搏）：竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室交界區(qū)期前收縮、與房室交界區(qū)相關(guān)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)遲緩心律失常治療對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)遲緩心律失常處理步驟（一）停用相關(guān)藥品

抗心律失常藥品、洋地黃類(lèi)藥品（二）藥品

阿托品、異丙腎上腺素等（只適合短期使用）（三）起搏器

癥狀性心動(dòng)過(guò)緩長(zhǎng)久治療（排除/治療基礎(chǔ)心臟病以及其它系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功效減退、阻塞性黃膽、顱內(nèi)疾病等）

心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)起搏器發(fā)展過(guò)程電刺激使尸體心臟復(fù)跳18電脈沖發(fā)生器1932年體外起搏1952年食管內(nèi)起搏1957年經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏1958年心房（P波）同時(shí)起搏1963年心室（R波）同時(shí)起搏1966年房室次序（雙腔生理）起搏1969年房室全能（DDD）起搏1977年頻率適應(yīng)型（體動(dòng)、加速度、通氣量）起搏1980年植入式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）

1980年心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)起搏器植入步驟局部麻醉鎖骨下靜脈穿刺，留置導(dǎo)引鋼絲切開(kāi)皮膚和皮下組織，作皮下囊袋透視下放置電極至對(duì)應(yīng)心腔測(cè)試電極起搏閾值、R/P波幅度等連接起搏器，并置入囊袋縫合皮膚心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)快速心律失常治療方法藥品電復(fù)律經(jīng)導(dǎo)管射頻消融經(jīng)胸手術(shù)植入式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）方法越多，良策越少！心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)抗心律失常藥品分類(lèi)與作用分類(lèi)：

I類(lèi)（快鈉通道阻斷）；II類(lèi)（β受體阻滯劑）；III類(lèi)（鉀通道阻斷、復(fù)極延長(zhǎng)、β阻斷）；IV類(lèi)（鈣通道拮抗劑）；洋地黃；其它。作用部位：心房?。↖c、III、IV）心室肌（Ia、Ib、Ic、III、IV）竇房結(jié)（II、洋地黃）房室結(jié)（II、IV、洋地黃）心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)抗心律失常藥品副作用負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)作用負(fù)性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功效異常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I類(lèi)抗心律失常藥品（奎尼?。┬穆墒С?zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策

—抗心律失常藥品適應(yīng)癥心律失常造成與心律失常直接相關(guān)臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量（qualityoflife,QOL)和工作能力心律失常存在直接或潛在造成或增加猝死(suddencardiacdeath,SCD)風(fēng)險(xiǎn)心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策

—經(jīng)導(dǎo)管射頻消融適應(yīng)證藥品治療無(wú)效或不愿接收長(zhǎng)久藥品治療預(yù)激綜合癥，房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)雙徑路，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)（除外真不經(jīng)典心房撲動(dòng)）特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速部分：房性心動(dòng)過(guò)速、繼發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策

—手術(shù)適應(yīng)證瓣膜置換術(shù)同時(shí)進(jìn)行房顫迷宮術(shù)先天性心臟病手術(shù)同時(shí)進(jìn)行旁道阻斷術(shù)（如Ebstein畸形合并右側(cè)旁道）心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策

—ICD適應(yīng)證惡性或致命性室性心律失常有猝死病史快速室性心動(dòng)過(guò)速伴有暈厥史Brugada綜合征等心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)度分層（1）

Lown分級(jí)依據(jù)室性早搏（室性心動(dòng)過(guò)速）頻度（頻發(fā)、偶發(fā)）及復(fù)雜程度（多形、多源、RonT等），對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、預(yù)后判斷和治療指導(dǎo)。室性早搏是心室顫動(dòng)前兆；室性早搏越多越復(fù)雜，后果越嚴(yán)重；室性早搏得到有效控制，預(yù)后就會(huì)改進(jìn)。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)CAST與致心律失常作用心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）1989年，美國(guó)I類(lèi)抗心律失常藥品心肌梗死后室性早搏和非連續(xù)性室速顯著增加病人猝死和死亡率評(píng)定藥品獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)度分層（2）偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”室性早搏和無(wú)癥狀非連續(xù)性室速，普通隨年紀(jì)增加而增多，隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多。這些病例多沒(méi)有獨(dú)立預(yù)后意義，但可能是心臟病早期表現(xiàn)；有癥狀連續(xù)性室速，通常為嚴(yán)重心臟病標(biāo)識(shí)，而并非是早先存在“復(fù)雜性”室性心律失常后果；室顫，多為與先前存在室性心律失常無(wú)關(guān)電意外事件，但可由一次連續(xù)性室速惡化而來(lái)。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)室性心律失常危險(xiǎn)度分層（3）良性室性心律失常主要指是無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏或非連續(xù)性室速。有預(yù)后意義室性心律失常主要是指器質(zhì)性心臟病患者室性早搏或非連續(xù)性室速。惡性或致命性室性心律失常主要是指有血流動(dòng)力學(xué)改變連續(xù)性室速和室顫，病人多有明確器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（1）良性室性心律失常這類(lèi)病人多無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀，無(wú)須使用抗心律失常藥品，更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，而應(yīng)充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理?yè)?dān)心。如確有與心律失常直接相關(guān)癥狀，也應(yīng)在對(duì)病人做解釋工作基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可專(zhuān)心律平、慢心律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥品，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜重復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（2）有預(yù)后意義室性心律失常

主動(dòng)治療基礎(chǔ)心臟病防止使用I類(lèi)抗心律失常藥品急性左心衰竭病人，應(yīng)盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因；慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類(lèi)和β阻滯劑；心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（2）有預(yù)后意義室性心律失常急性心肌梗死病人，a）早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率；

b）對(duì)于造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非連續(xù)性室速，可暫時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因；c）溶栓和直接PTCA使梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，普通無(wú)須使用抗心律失常藥品；陳舊性心肌梗死病人，主要使用阿司匹林、β阻滯劑、“他汀類(lèi)”降脂藥，有左心功效不全者使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，或嚴(yán)重心力衰竭頻發(fā)非連續(xù)性室速病人能夠使用胺碘酮。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（3）惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防：主要尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律失常臨床指標(biāo)（二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等）?？剐穆墒СＫ幤吩谝患?jí)預(yù)防中地位不明確。二級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件時(shí)室顫，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速/室顫生存者。大量臨床試驗(yàn)表明，治療惡性室性心律失常病人首選ICD，抗心律失常藥品療效總來(lái)說(shuō)不可靠。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（3）惡性室性心律失常I類(lèi)抗心律失常藥品，不改進(jìn)病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。II類(lèi)抗心律失常藥品，即β阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和總死亡率唯一抗心律失常藥品，為惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防首選藥品。用于先天性長(zhǎng)QT間期綜合征病人尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，或與起搏聯(lián)合使用。IV類(lèi)抗心律失常藥品，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期短室性早搏起始多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（3）惡性室性心律失常III類(lèi)抗心律失常藥品，胺碘酮可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)全部原因死亡降低不顯著，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠降低心肌梗死后（不論是否有室性早搏或左心功效不全）和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥品。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接收ICD惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防藥品，或與ICD聯(lián)合使用。普通多考慮以胺碘酮為根本，索他洛爾為輔助選藥標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)心功效差老年病人首選胺碘酮，心功效好年輕病人可用索他洛爾。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策（3）惡性室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)律特發(fā)性室速：異搏定、心律平、利多卡因、胺碘酮等；急性心肌梗死伴室速：利多卡因、胺碘酮；急性左心衰伴室速：胺碘酮、電復(fù)律；室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥品無(wú)效：電復(fù)律。心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)快速心律失常治療對(duì)策（4）小結(jié)無(wú)基礎(chǔ)心臟疾?。挥谢A(chǔ)心臟疾病血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定藥品治療；非藥品治療能夠根治；不能根治心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速終止刺激迷走神經(jīng)藥品

異搏定（首選，尤其老年人、合并高血壓）

ATP西地蘭（合并心功效不全）心律平電復(fù)律（合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)房性心動(dòng)過(guò)速處理病因治療

基礎(chǔ)心臟病、電解質(zhì)紊亂減慢心室率

β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（非常二氫吡啶類(lèi)）、洋地黃復(fù)律心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）

心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)心房撲動(dòng)處理復(fù)律

藥品：心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）電復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）：最安全減慢心室率

洋地黃、鈣通道拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）、β受體阻滯劑心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)慣用方法特點(diǎn)美托洛爾——改進(jìn)預(yù)后心律平——“萬(wàn)能藥”胺碘酮——不影響心功效電復(fù)律——最安全有效心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)心房顫動(dòng)治療對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)房顫病因衰老現(xiàn)象：高齡后天疾?。猴L(fēng)心病、高心病、冠心病、心臟術(shù)后綜合征、心房侵潤(rùn)性疾病、酒精性心臟病、心包炎、心肌炎、心房腫瘤、心臟外傷先天疾?。悍块g隔缺損、Ebstein’畸形、原發(fā)性右房擴(kuò)張癥其它原因：甲亢、糖尿病、電解質(zhì)紊亂房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)房顫發(fā)病機(jī)制確切機(jī)制不明多子波折返（multiplewaveletsreentry）機(jī)制：≥4~6個(gè)子波→房顫維持（心房面積/子波波長(zhǎng)）1、心房肌有效不應(yīng)期（EPR）縮短→子波波長(zhǎng)（傳導(dǎo)速度×EPR）縮短2、心房肌不應(yīng)期頻率適應(yīng)性降低3、心房擴(kuò)大

房顫心房肌電重構(gòu)（electricremodeling）：

房顫→Ito和ICa-L降低→動(dòng)作電位時(shí)程縮短→EPR縮短→（begets）房顫：陣發(fā)性→連續(xù)性→永久性

房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)房顫分類(lèi)（一）按發(fā)生機(jī)制：原發(fā)性房顫—單個(gè)房早觸發(fā)（多為陣發(fā)性）繼發(fā)性房顫—繼發(fā)于其它房性心律失常按自主神經(jīng)影響：迷走型房顫—好發(fā)于迷走神經(jīng)興奮時(shí)腎上腺素型房顫—好發(fā)于交感神經(jīng)興奮時(shí)按基礎(chǔ)心臟病：

特發(fā)性（孤立性）房顫—未發(fā)覺(jué)基礎(chǔ)心臟病病理性房顫—證實(shí)有基礎(chǔ)心臟?。ò昴げ『头前昴げ。┓款潓?duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)房顫分類(lèi)（二）按臨床發(fā)作特點(diǎn)（3P分類(lèi)）：陣發(fā)性（paroxysmal）：＜2~7天，常可自行轉(zhuǎn)復(fù)連續(xù)性（

persistent）：≥2~7天，需藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)永久性（

permanent）：無(wú)法恢復(fù)竇性心律房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)房顫治療必要性房顫引發(fā)：1、癥狀（疲勞、心悸、氣短、焦慮等）2、心功效下降（約30%）→運(yùn)動(dòng)耐量下降、心衰3、心動(dòng)過(guò)速性心肌病4、惡性心律失常5、心肌供血不足6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性腦卒中19%）

生活質(zhì)量↓死亡率↑房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)房顫治療關(guān)鍵點(diǎn)治療病因和祛除誘因

酒精、藥品老年人房顫—甲亢高血壓—常見(jiàn)原因；控制血壓→預(yù)防發(fā)作轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律控制心室率預(yù)防血栓栓塞房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)臨床處理對(duì)策（一）陣發(fā)性房顫發(fā)作期：控制心室率/復(fù)律？發(fā)作頻率、連續(xù)時(shí)間、癥狀非發(fā)作期：藥品預(yù)防復(fù)發(fā)？發(fā)作頻度、連續(xù)時(shí)間、癥狀、藥品副作用、竇房結(jié)功效。連續(xù)性房顫復(fù)律+AAD；不復(fù)律：控制心室率+抗凝？永久性房顫控制心室率+抗凝房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)臨床處理對(duì)策（二）1、獲取信息：癥狀、體征（血流動(dòng)力學(xué)）、心功效（運(yùn)動(dòng)耐量）；

ECG、Holter、UCG、血鉀；房顫史：病程、發(fā)作頻度、連續(xù)時(shí)間、用藥（抗凝）；病史：基礎(chǔ)心臟病史、高血壓、糖尿病、腦卒中史；2、分類(lèi)（3P）3、對(duì)策：a）住院？（癥狀重、需抗凝、高危）

b）轉(zhuǎn)復(fù)？預(yù)防復(fù)發(fā)？

c）維持心室率？

d）抗凝？

e）非藥品伎倆？房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)房顫轉(zhuǎn)復(fù)（復(fù)律）必要性：1、改進(jìn)癥狀、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；2、防止永久性房顫。適應(yīng)證：（a）病程＜1年；（b）祛除病因后仍有房顫；（c）瓣膜手術(shù)后6周仍有房顫；（d）不能控制心室率過(guò)快（＞120bpm）；（e）伴有顯性旁道房顫；（f）伴有栓塞表現(xiàn)。房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)房顫轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證相對(duì)禁忌證：（a）無(wú)癥狀、心室率控制良好；（b）病程≥1年；（c）房顫連續(xù)≥48小時(shí)[須食道超聲排除血栓或華法林抗凝：轉(zhuǎn)復(fù)前3周+轉(zhuǎn)復(fù)后4周]；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢綜合征）。禁忌證：心房附壁血栓、低血鉀、洋地黃中毒、心衰。房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)房顫藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品轉(zhuǎn)復(fù)率特點(diǎn)、使用方法.奎尼丁(Ia)80%/24小時(shí)副作用大、淘汰普魯卡因酰胺(Ia)65%/1小時(shí)伴WPW、缺貨i.v.普羅帕酮(Ic)90%/1小時(shí)首選、1.5-2mg/Kgp.o.普羅帕酮(Ic）70%/8小時(shí)方便、450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1小時(shí)缺貨p.o.氟卡尼（Ic）70%/8小時(shí)缺貨i.v.胺碘酮（III）80%/24小時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)受損

5mg/Kg.注：洋地黃、β阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效。房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)房顫電轉(zhuǎn)復(fù)體外電轉(zhuǎn)復(fù)：轉(zhuǎn)復(fù)率：65.9-90%；能量選擇：50-100J（Brounwald）

200-360J（胡大一）使用洋地黃患者：①停48小時(shí)；②IaAAD；③低能量（25、50J）。體內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)：低能量經(jīng)靜脈心房除顫（TADF）

能量：1-6J；

轉(zhuǎn)復(fù)率：80-90%？

房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)后藥品維持竇律

—復(fù)發(fā)率陣發(fā)性房顫：不用藥—近100%復(fù)發(fā)；用藥—超出90%復(fù)發(fā)；藥品無(wú)效或副作用—50%；連續(xù)性房顫：不用藥復(fù)發(fā)率—1月8-61%；6月44-84%；用藥后復(fù)發(fā)率—1月10-40%；6月17-87%；高復(fù)發(fā)率臨床原因：1、房顫病程長(zhǎng)（＞1-3年）；2、高齡（＞60-75歲）；3、左房增大（＞55毫米）；4、瓣膜?。ǘ獍瓴∽儯７款潓?duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)后藥品維持竇律

——陣發(fā)性房顫用藥氟卡尼（300mg/天）：首次復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)（15vs3天）；發(fā)作間期延長(zhǎng)（27vs6天）；普羅帕酮（600mg/天）：有效；莫雷西嗪（450mg/天）：有效；索他洛爾：有效；1年復(fù)發(fā)率63%（陣發(fā)性和連續(xù)性房顫混合資料）胺碘酮:有效；1年復(fù)發(fā)率70%（陣發(fā)性和連續(xù)性房顫混合資料）迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黃、β阻滯劑誘發(fā)；腎上腺素型：β阻滯劑有效；Ia、IcAAD無(wú)效。房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)后藥品維持竇律

——連續(xù)性房顫用藥藥品用量6個(gè)月復(fù)發(fā)率

奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普羅帕酮900mg

45%450-900mg70%普萘洛爾60mg87%索他洛爾160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮mg/周17%

莫雷西嗪450mg？房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)藥品控制房顫心室率心室率減慢獲益：增強(qiáng)左室功效；抑制心動(dòng)過(guò)速性心肌??；降低血栓栓塞機(jī)會(huì)。影響心室率原因：隱匿性傳導(dǎo)；交感、副交感張力；前向旁路傳導(dǎo)；基礎(chǔ)心臟病和心功效?？刂菩氖衣誓繕?biāo)：休息時(shí)：＜90bpm；中度活動(dòng)：110bpm

最快心室率：男（227-年紀(jì)）bpm；

女（206-0.6×年紀(jì)）bpm；心室率評(píng)價(jià)方法：Holter；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)藥品控制心室率

—洋地黃機(jī)制：擬似迷走神經(jīng)作用、交感神經(jīng)抑制→延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期→延緩房室傳導(dǎo)→減慢心室率；縮短心房有效不應(yīng)期→增快心房率→增加隱匿性傳導(dǎo)→減慢心室率特點(diǎn)：1、正性肌力作用，適合用于心衰病人；2、對(duì)休息時(shí)心室率控制很好、但對(duì)活動(dòng)后心室率不滿(mǎn)意；較適合用于活動(dòng)較少老年人；3、對(duì)重癥、交感興奮病人療效差；

房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)藥品控制心室率

—β阻滯劑機(jī)制：延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)。特點(diǎn)：1、口服用藥（倍他樂(lè)克25-50mgBid，康可5-10mgQd）減慢休息時(shí)心室率；減慢運(yùn)動(dòng)后心室率，提升運(yùn)動(dòng)耐量；對(duì)峰值心率降低太多，可限制運(yùn)動(dòng)耐量；

2、靜脈用藥（美托洛爾5mg）快速減慢心室率，負(fù)性肌力作用顯著，宜用短效制劑（艾司洛爾2.5-300μg/Kg/min）；

3、適合用于冠心病病人；4、適合用于慢性心衰病人（重癥除外）；

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—鈣拮抗劑機(jī)制：1、p.o.或i.v.維拉帕米（1c）、地爾硫卓（1b）

延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)；2、二氫吡啶類(lèi)（1a）無(wú)此作用；特點(diǎn)：1、負(fù)性肌力作用；血管擴(kuò)張作用；2、對(duì)休息時(shí)心室率和運(yùn)動(dòng)后心室率有效；3、對(duì)峰值心率降低過(guò)多，可限制運(yùn)動(dòng)耐量；4、適合用于COPD、肺心病病人；5、適合用于高血壓合并房顫；6、i.v.合心爽（5-20mg+維持量），安全、快速、有效房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)控制室率非藥品方法

—姑息性導(dǎo)管消融房室結(jié)消融+永久起搏（goldentherapy）外科消融：早期，手術(shù)室；導(dǎo)管消融：直流電65%III°AVB；射頻95%III°AVB；

提升（基礎(chǔ)LVEF＜45%）病人LVEF；

提升生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量；起搏器選擇：通?！猇VIR；

陣發(fā)性—模式轉(zhuǎn)換（AMS）功效DDDR；房室結(jié)改良

Koch氏三角基底部；長(zhǎng)久效果不確定（31%和73%得到滿(mǎn)意控制）；房顫對(duì)策心律失常專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)房顫血栓栓塞預(yù)防抗凝治療理由：1、房顫病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性腦卒中19%；2、非風(fēng)濕性房顫和風(fēng)濕性房顫每年腦卒中發(fā)生率相同；3、陣發(fā)性房顫也有危險(xiǎn)；4、正規(guī)抗凝治療：血栓栓塞發(fā)生率降低；*高危人群抗凝結(jié)果：

華法林組降低37-86%，阿司匹林組降低16-42%；*薈萃分析每治療1000人華法林：降低缺血性腦卒中31次，大出血3次（顱內(nèi)2次）；

抗凝治療現(xiàn)實(shí)狀況：1、國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)不足，大多用小劑