急性腹痛的診療思路

急性腹痛診療思緒急性腹痛的診療思路第1頁(yè)羅燕（1）

概述（2）

重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)（3）

急性腹痛分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容急性腹痛的診療思路第2頁(yè)羅燕一、概述

（一）發(fā)病機(jī)制

（二）臨床特點(diǎn)

（三）診療思緒

（四）急診處理急性腹痛的診療思路第3頁(yè)羅燕發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制急性腹痛的診療思路第4頁(yè)羅燕急性腹痛的診療思路第5頁(yè)羅燕腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最顯著處往往是病變所在部位連續(xù)性陣發(fā)性連續(xù)性伴有陣發(fā)性加重一些急性腹痛有特征性轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點(diǎn)急性腹痛的診療思路第6頁(yè)羅燕診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎判別腹痛急性腹痛的診療思路第7頁(yè)羅燕急診處理

檢驗(yàn)生命體征1

對(duì)癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時(shí)剖腹探查4急性腹痛處理流程急性腹痛的診療思路第8頁(yè)羅燕二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)精神擔(dān)心、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療標(biāo)準(zhǔn)①主動(dòng)抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克急性腹痛的診療思路第9頁(yè)羅燕急性腹痛的診療思路第10頁(yè)羅燕二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞顯著升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療標(biāo)準(zhǔn)①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療③物理降溫④去除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛的診療思路第11頁(yè)羅燕二、重癥急性腹痛臨床特點(diǎn)繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常能夠判斷出病因①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情改變，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素③主動(dòng)處理原發(fā)病灶，及時(shí)手術(shù)處理急性腹痛的診療思路第12頁(yè)羅燕急性腹痛分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛分類功效紊亂性或其它疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛急性腹痛的診療思路第13頁(yè)羅燕炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)燒壓痛或腹肌擔(dān)心急性腹痛的診療思路第14頁(yè)羅燕臨床基本特點(diǎn)突發(fā)連續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛急性腹痛的診療思路第15頁(yè)羅燕急性腹痛分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石

腸套疊急性腹痛的診療思路第16頁(yè)羅燕出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點(diǎn)常見病種急性腹痛的診療思路第17頁(yè)羅燕臨床基本特點(diǎn)

連續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動(dòng)脈栓塞癥（2）缺血性腸?。?）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)缺血性腹痛急性腹痛的診療思路第18頁(yè)羅燕困難診療臨床基本特點(diǎn)：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群處理標(biāo)準(zhǔn)多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內(nèi)臟損傷損傷性腹痛損傷性腹痛急性腹痛的診療思路第19頁(yè)羅燕功效紊亂性或其它疾病所致腹痛功效紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無(wú)明確定位全身性疾病史精神原因急性腹痛的診療思路第20頁(yè)羅燕病人表現(xiàn)：急性腹痛急診深入評(píng)價(jià)系統(tǒng)回顧病史和查體，查血尿便常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、淀粉酶、血糖、動(dòng)脈血?dú)?、胸片、腹平片、腹部B超，必要時(shí)查腸系膜血管、門靜脈彩超生命體征評(píng)價(jià)全身表現(xiàn)詳細(xì)腹部查體肛診、大便潛血老年病查心電圖低血壓、休克、腹部波動(dòng)包塊、板裝腹？收入急診搶救室心電監(jiān)護(hù)建立2條靜脈通路查全血細(xì)胞分析、腎功電解質(zhì)查淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)庋?、交叉配血?dǎo)尿、尿常規(guī)記每小時(shí)尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備緊急處理低血容量問(wèn)題靜脈補(bǔ)充3L以上晶體液后依然連續(xù)低血壓、酸中毒？查胸片、心電圖如有腹膜炎（糞便相關(guān)）體征予抗感染治療只要有可能予剖腹探查無(wú)有否是急性腹痛的診療思路第21頁(yè)羅燕依據(jù)疼痛部位和特點(diǎn)對(duì)疼痛病因作初步判斷右上腹部考慮可能病因：膽囊炎，膽石癥急性肝炎肝腫瘤、肝膿腫左上腹部劍突下彌漫性連續(xù)性疼痛絞痛、游走性痛下腹部脅肋部考慮可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃擴(kuò)張急性胰腺炎考慮可能病因：胃、十二指腸潰瘍急性胰腺炎主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死考慮可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛考慮可能病因：腹主動(dòng)脈瘤急性胰腺炎憩室炎腸梗阻、腸穿孔女性生殖系統(tǒng)疾病考慮可能病因：腎盂腎炎、腎結(jié)石后位闌尾炎腹膜后出血考慮可能病因：急性胃腸炎腸梗阻、內(nèi)臟絞痛炎性腸病缺血性腸病急性腹痛的診療思路第22頁(yè)羅燕急腹癥中醫(yī)診療一、診療程序因?yàn)榧备拱Y病人發(fā)病急、改變快，又受到時(shí)間及其它原因限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進(jìn)行較從容檢驗(yàn)，必須抓住重點(diǎn)，分清層次。臨床上可將診療分為三個(gè)層次或步驟。急性腹痛的診療思路第23頁(yè)羅燕二、辨證與分型分期對(duì)于擬采取中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療病人，可依據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參考西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。慣用辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能取得較全方面認(rèn)識(shí)。急性腹痛的診療思路第24頁(yè)羅燕1、八綱辨證

八綱辨證是中醫(yī)最基本辨證方法，也是臨床辨證第一步。中醫(yī)借用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)概念，對(duì)疾病性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢(shì)盛衰作出概括，為深入辨證打下基礎(chǔ)。急腹癥病人表現(xiàn)為里、實(shí)、熱證者居多，寒、實(shí)證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實(shí)。急性腹痛的診療思路第25頁(yè)羅燕2、病因辨證

最實(shí)用辨證方法，中醫(yī)病因辨證現(xiàn)有辨證求因含意，依據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)推斷病因，也有癥侯歸類含意，把一定綜合征歸類為某種病因。依據(jù)中醫(yī)病因辨證描述，結(jié)合大量臨床病例分析，可把急腹癥病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類。急性腹痛的診療思路第26頁(yè)羅燕3、臟腑辨證

臟腑辨證是在中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，依據(jù)病人臨床表現(xiàn)來(lái)判斷包括臟腑，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)病位辨證。在急腹癥中肝、膽、脾、胃、大、小腸見證最為多見，而且往往包括到兩個(gè)以上臟腑。在臟腑辨證中，中醫(yī)“六腑以通為用”學(xué)說(shuō)作為認(rèn)識(shí)急腹癥發(fā)生、發(fā)展及指導(dǎo)臨床治療樞紐。急性腹痛的診療思路第27頁(yè)羅燕

中醫(yī)認(rèn)為：六腑生理功效特點(diǎn)是“傳化物而不藏”，實(shí)而不滿，動(dòng)而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病。任何病因引發(fā)其通降失常，就會(huì)出現(xiàn)以痛（腹痛）、嘔（惡心嘔吐）、脹（腹脹）、閉（大便秘結(jié)）及燒（體溫升高）為主要表現(xiàn)六腑功效失常癥狀，簡(jiǎn)言之即為“不通則痛”。在分清其病因并辨明其主要發(fā)病部位后，采取與病因病機(jī)相適應(yīng)通降治法，解其郁，通其結(jié)，寒者熱之，熱者寒之，就會(huì)恢復(fù)其“以通為用”功效，到達(dá)“通則不痛”目標(biāo)。急性腹痛的診療思路第28頁(yè)羅燕二、醫(yī)療法和藥品應(yīng)用1、通里攻下法簡(jiǎn)稱“下法”、“攻下法”或“瀉下法”，是急腹癥慣用治則之一。依據(jù)“六腑以通為用”及“不通則痛”學(xué)說(shuō)，通里攻下法主要主要用于含有里、實(shí)、熱證見證腹痛、腹脹及大便秘結(jié)等臨床病象病人。采取不一樣方劑與藥品，可分別到達(dá)下實(shí)、下熱、下瘀、逐水、排石及驅(qū)蟲等治療目標(biāo)。在臨床應(yīng)用上，可分為以下四類：（1）寒下法（2）溫下法（3）峻下逐水法（4）潤(rùn)下法急性腹痛的診療思路第29頁(yè)羅燕

2、清熱解毒法：

簡(jiǎn)稱“清法”，是治療里熱證治法。因?yàn)樗幤纷饔貌灰粯?，又可分為清熱解毒、清熱瀉火、清營(yíng)涼血及清熱燥濕等四類。急性腹痛的診療思路第30頁(yè)羅燕3、理氣開郁法：

是針對(duì)氣機(jī)失常所采取治法，凡疏肝理氣、行氣止痛、理氣消脹及降逆止嘔等都屬于這類。急性腹痛的診療思路第31頁(yè)羅燕4、活血化瘀法