機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第1頁呼吸機(jī)設(shè)置時間設(shè)置病人情況通氣初A/C，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：80%~88%FiO2:65%，次日清晨SIMV，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：83%，R:35/min，F(xiàn)iO2：50%HR:91/min，BP:12/8KPa調(diào)整SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/minSpO2：93%，R：20/minFiO2：50%，P：12cmH2O,PEEP：6cmH2O機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第2頁一.機(jī)械通氣基本原理1.定義:機(jī)械通氣是經(jīng)過通氣機(jī)預(yù)置壓力或容量給患者通氣,幫助患者完成通氣支持方式,它目標(biāo)在于改進(jìn)患者通氣功效,糾正缺氧,預(yù)防二氧化碳潴留,減輕呼吸功效消耗.機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第3頁2.適應(yīng)癥目標(biāo):A.改進(jìn)通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留;B.緩解呼吸肌疲勞;C.人工氣道建立:a.預(yù)防誤吸,保護(hù)氣道;b.更加好地引流分泌物;詳細(xì)指征:A.臨床表現(xiàn):呼吸困難,呼吸肌疲勞,神志改變,分泌物排出障礙等;B.呼吸力學(xué)指標(biāo):R>30次/min;Vt<250ml;C.血?dú)庵笜?biāo):a.PH<7.30,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg(急性呼衰如心源性肺水腫,ARDS等)b.PH<7.20,PaO2<50mmHg,PaCO2>60mmHg(慢性呼衰如COPD等)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第4頁3.禁忌癥:氣胸及縱隔氣腫未行引流者;肺大皰;低血容量性休克未不足血容者;嚴(yán)重肺出血;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第5頁4.基本原理圖

空氧混合控制器過濾加溫濕化

傳感器

壓縮氧氣壓縮空氣機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第6頁5.基本特征:間歇正壓通氣;PEEP作用:A.保持氣道開放(如:哮喘);B.擴(kuò)張陷閉肺泡(如ARDS,肺水腫);C.改進(jìn)通氣/血流百分比;D.保護(hù)肺組織(維持肺泡內(nèi)徑,預(yù)防肺表面活性物質(zhì)失活);E.提升肺泡壓,改進(jìn)肺水腫;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第7頁二.基本設(shè)置1.通氣模式:（1)模式分類:A.定容與定壓;B.指令通氣與自主通氣;

表一容量控制與壓力控制通氣壓力控制通氣容量控制通氣潮氣量可改變設(shè)定吸氣峰壓設(shè)定可改變平臺壓設(shè)定可改變吸氣流量減速和可改變設(shè)定吸氣時間設(shè)定設(shè)定呼吸頻率設(shè)定最小值設(shè)定最小值機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第8頁(2)控制/輔助(A/C)通氣:原理:通氣機(jī)按預(yù)設(shè)頻率,潮氣量或壓力,吸氣時間給患者送氣,患者僅起觸發(fā)通氣作用,即只允許病人改變呼吸頻率而不能改變切換后傳送氣量;適應(yīng)癥:適合用于無自主呼吸或自主呼吸不規(guī)則者,心肺復(fù)蘇,嚴(yán)重呼吸中樞抑制者首先;神經(jīng)-肌肉疾病和氣道阻塞性疾病也適用;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第9頁(3)同時間歇指令(SIMV)通氣:適合用于有一定自主呼吸患者或脫機(jī)時;(4)壓力輔助(PSV)通氣:由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,呼吸機(jī)僅起維持一定通氣壓力給予一定輔助作用,患者自主決定吸呼氣轉(zhuǎn)換,可用于有一定自主呼吸能力呼衰患者;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第10頁三.機(jī)械通氣過程中監(jiān)測:普通情況:（1）神志及精神情況;（2）呼吸頻率;（3）循環(huán)狀態(tài):血壓,心率,脈搏,皮膚,尿量等;呼吸功效監(jiān)測:（1）潮氣量/分鐘通氣量;（2）氣道壓;（3）胸肺順應(yīng)性;（4）氣道阻力;（5）血?dú)?PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第11頁血流動力學(xué):除上述外,還包含監(jiān)測CVP,PCWP,心輸出量,肺動脈壓等;其它:中樞神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)等功效監(jiān)測;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第12頁四.機(jī)械通氣患者護(hù)理:1.病情觀察:中樞神經(jīng)系統(tǒng),精神癥狀和體征;呼吸(形式,頻率,動度);心率,血壓;皮膚粘膜及周圍情況;體溫;出入水量;痰液:色,質(zhì),量;腹部脹氣及腸鳴音情況;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第13頁2.普通護(hù)理:幫助患者翻身,拍背,體位引流;保持病室,床單清潔,預(yù)防交叉感染;防治壓瘡;做好口腔護(hù)理;飲食護(hù)理;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第14頁3.氣道分泌物排除:吸痰:A.吸痰時機(jī):痰鳴,干濕羅音,氣道高壓報警等;B.方法:a.吸痰前后吸2分鐘純氧;b.吸凈口腔內(nèi)分泌物;c.囑患者咳嗽,松氣囊同時吸氣管內(nèi)分物;d.吸痰不超出15秒;e.吸痰同時監(jiān)測心率,血壓,脈氧飽和度;加溫濕化:判斷濕化效果可依據(jù)分泌物，呼吸情況及管道內(nèi)凝結(jié)水多少來判斷。普通來說，分泌物越稀薄，能順利經(jīng)過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，患者平靜，呼吸道通暢，即為濕化滿意。霧化;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第15頁4.導(dǎo)管及氣囊護(hù)理;5.拔管前,后護(hù)理;6.心理護(hù)理;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第16頁五.常見問題及處理:1.呼吸機(jī)報警:(1)判斷:A.報警分度:紅,黃,綠;B.常見報警種類:氣道高/低壓,高/低分鐘通氣量,高呼吸頻率低吸入氧濃度等;C.處理步驟:判斷報警原因呼吸機(jī)及回路患者呼吸機(jī)報警

一時無法判斷清楚脫開呼吸機(jī)從嚴(yán)重問題或情況緊急復(fù)蘇囊輔助處理著手機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第17頁（2）氣道峰壓報警常見原因:呼吸機(jī)及回路:管道打折,紐結(jié),移位;痰栓堵塞;參數(shù)設(shè)置不妥;外部管路(如加溫濕化器,積水杯)阻塞;以及呼吸機(jī)本身性能等;患者:咳嗽,疼痛,發(fā)燒,煩躁,氣胸等;(3)氣道低壓,低潮氣量報警常見原因:管道漏氣,脫接,氣囊破裂等;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第18頁2.人機(jī)反抗(1)表現(xiàn):呼吸窘迫(呼吸頻率加緊,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,輔助呼吸肌參加等),脈氧飽和度下降;氣道峰壓,低潮氣量報警等;(2)原因:A.呼吸機(jī)及其回路;B.患者本身;(3)處理;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第19頁3.機(jī)械通氣并發(fā)癥:(1)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI);(2)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP);(3)循環(huán)系統(tǒng)影響:利:糾正缺氧,增加心肌氧供;降低靜脈回流,降低心臟前負(fù)荷;弊:降低冠脈灌注壓,心肌血供降低;肺膨脹抑制心肌收縮力;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第20頁六.心源性肺水腫機(jī)械通氣治療:1.心源性肺水腫特點(diǎn):（1)定義:各種原因造成左心功效不全或左房壓力升高,使肺靜脈和肺毛細(xì)血管淤血,凈水壓升高,水分進(jìn)入間質(zhì)和肺泡,稱為肺水腫.(2)病理生理機(jī)制:濾過壓=(肺毛細(xì)血管凈水壓+肺間質(zhì)膠體壓)—(肺毛細(xì)血管膠體壓+肺間質(zhì)凈水壓)（3）診療及保守治療:普通治療:a.高流量吸氧;b.嚴(yán)格控制液體入量;c.端坐位,降低液體回流量;d.可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;利尿劑;擴(kuò)血管藥;強(qiáng)心劑;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第21頁2.機(jī)械通氣適應(yīng)癥:

心電活動不穩(wěn)定,如急性心肌梗死;嚴(yán)重低氧血癥:面罩吸氧時,氧分壓仍小于60mmHg;嚴(yán)重高碳酸血癥;有嚴(yán)重基礎(chǔ)肺疾病或心肺功效不全同時或先后發(fā)生;嚴(yán)重合并癥如嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù)或患者因?yàn)閼?yīng)用鎮(zhèn)靜肌松劑抑制氣道分泌物排出;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第22頁3.通氣參數(shù):PEEP:改進(jìn)換氣和改進(jìn)心功不全;潮氣量:10~12ml/kg;呼吸頻率:20~30/min;吸呼比:1:1.5機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第23頁4.撤機(jī):(1)時機(jī):誘因去除;神志恢復(fù);停用鎮(zhèn)靜肌松劑;內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;穩(wěn)定心血管狀態(tài);適當(dāng)呼吸能力;適當(dāng)氣體交換能力;機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用專家講座第24頁撤機(jī)流程圖:

準(zhǔn)備撤機(jī)

1.無休克；2.FiO2〈50%，PEEP〈7.5H2O時，PaO2〉60mmHg；3.無通氣負(fù)荷過重f/Vt<125/min.LF/