全血細胞減少鑒診

1全血細胞降低癥

判別診療

全血細胞減少鑒診第1頁全血細胞降低（pancytopenia）并非特發(fā)于某一個單一疾病，而是各種疾病所造成一個周圍血象改變。它是指外周血中血液有形成份——紅細胞/血紅蛋白、血小板、白細胞記數(shù)連續(xù)低于正常值。全血細胞降低疾病，可發(fā)生于血液系統(tǒng)疾?。灰部砂l(fā)生于非造血系統(tǒng)疾?。欢恍┧幤犯弊饔眉耙恍┗瘜W(xué)、生物毒素所造成全血細胞降低亦可見于文件報道。盡管引發(fā)全血細胞降低疾病種類繁多，但就其致病機理來說，還是有規(guī)律可循。2全血細胞減少鑒診第2頁3外周血：WBC＜4.0×109/LHb＜100g/LPlt＜100×109/L非一獨立疾病而是一組高度異質(zhì)性疾病，但有共同表現(xiàn)全血細胞降低癥全血細胞減少鑒診第3頁4第一部分

全血細胞降低癥病因分類全血細胞減少鑒診第4頁5分類按照病理生理不一樣分為1.骨髓造血機能衰竭。2.骨髓無效造血。3.骨髓造血干細胞異?？寺≡錾种屏斯撬枵Ｔ煅πг斐烧＜毎錾芤郑驉盒约毎终脊撬?，造成正常細胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血細胞破壞增多。全血細胞減少鑒診第5頁1、引發(fā)骨髓造血機能衰竭原因從大致上可分為因基因缺點所致造血干細胞誘導(dǎo)缺點及造血干細胞破壞、骨髓間質(zhì)微環(huán)境衰竭、造血細胞生長因子生成或釋放異常毒素及體內(nèi)各種異常分泌激素和藥品對骨髓造血直接抑制和骨髓結(jié)構(gòu)破壞。6全血細胞減少鑒診第6頁表現(xiàn)為外周血三系降低，網(wǎng)織紅細胞絕對值顯著減低；骨髓增生低下，粒系、紅系增生低下，淋巴細胞百分比相對增高，非造血細胞易見，巨核細胞顯著降低，骨髓小粒造血細胞降低，骨髓活檢以脂肪細胞為主，造血細胞降低。全血細胞減少鑒診第7頁①

干/祖細胞量或/和質(zhì)異常再生障礙性貧血（AA）：先天性AA包含范可尼貧血、家族性增生低下性貧血（Estren—Dameshek性）及胰腺功效不全性AA（Shwachman—Diamond綜合征）。取得性AA。②骨髓基質(zhì)細胞受損

：骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、髓外腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移及各種感染或非感染性骨髓炎、射線均可因損傷骨髓基質(zhì)細胞、損傷造血微環(huán)境（也可損傷造血細胞）而影響血細胞生成，造成貧血及血細胞降低。8全血細胞減少鑒診第8頁③造血調(diào)控因子水平異常

：腎功效不全、垂體/或甲狀腺功效低下、肝病等均可因產(chǎn)生Epo不足而造成貧血。腫瘤性疾病或一些病毒感染會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生較多炎性因子等造血負調(diào)控因子也會造成貧血，在慢性腎功效衰竭性貧血中，即使EPO缺乏本身就能解釋貧血發(fā)展，但人們認為尿毒癥毒素也可損害紅細胞生成過程，而且對貧血發(fā)展也起一定作用。尤其是精胺，當(dāng)給予中毒劑量精胺時，人們發(fā)覺其不但僅抑制紅細胞生成，而且抑制全部細胞成份，從而造成全血細胞降低。甲狀旁腺激素，能夠經(jīng)過誘導(dǎo)骨髓纖維化而引發(fā)普通骨髓抑制，最終造成全血細胞降低。④而許多抗腫瘤藥品亦可造成骨髓造血機能衰竭,9全血細胞減少鑒診第9頁在嚴重感染、本身免疫性溶血性貧血等患者中，部分患者會出現(xiàn)急性造血功效停滯，這種造血功效衰竭往往是一過性。另外，戈謝病和尼曼皮克病能夠因為巨噬細胞內(nèi)大量代謝物質(zhì)（葡萄糖腦苷酯和鞘磷酯、膽固醇）異常儲積，造成骨髓內(nèi)這類異常巨噬細胞在骨髓內(nèi)大量沉積，進而破壞骨髓結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)外周血全血細胞降低癥狀。10全血細胞減少鑒診第10頁2、骨髓無效造血:實際上,骨髓無效造血究其原因來說亦是骨髓造血干細胞異常克隆增生。只不過,它這種異?？寺≡錾潭容^輕,未到達抑制了骨髓正常造血功效地步,它起源主要是一個異?？寺≡錾煅杉毎?這種異常克隆造血干細胞能夠造成造血細胞及其前體細胞性質(zhì)異常,所以,無效造血定義主要是指骨髓前體細胞成熟存在缺點，經(jīng)典MDS。11全血細胞減少鑒診第11頁3、骨髓造血干細胞異常克隆增生抑制了骨髓正常造血功效造成正常細胞增生受抑，或惡性細胞侵占骨髓，造成正常細胞增生受抑。12全血細胞減少鑒診第12頁良性克隆增殖性：PNH惡性克隆增殖性：AL淋巴瘤骨髓浸潤毛細胞白血?。℉CL）多發(fā)性骨髓瘤（MM）

惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移引發(fā)13全血細胞減少鑒診第13頁4、造血原料缺乏所致全血細胞降低：通常在臨床上，造血原料多指參加DNA合成葉酸，鈷胺素（維生素B12），當(dāng)缺乏鐵或者葉酸，鈷胺素時，會造成DNA合成障礙，而造成貧血。14全血細胞減少鑒診第14頁5.血細胞破壞：血細胞破壞，亦是造成全血細胞降低一個主要機制，其破壞場所可分為髓內(nèi)和髓外。也可分為免疫性，因機體產(chǎn)生血細胞抗體而引發(fā)血細胞破壞出現(xiàn)全血細胞降低，有Evans綜合征、SLE、TTP及其它免疫性全血細胞降低。非免疫性有脾亢。15全血細胞減少鑒診第15頁⑴發(fā)生于骨髓內(nèi)血細胞被破壞，本身抗體能夠直接激活補體引發(fā)原位溶解骨髓細胞?；蚩赡苡纱x、炎癥或腫瘤引發(fā)，如噬血細胞綜合征⑵發(fā)生于骨髓外血細胞被破壞：脾功效亢進。和全血細胞降低一樣，脾功效亢進并不是一個疾病，而是各種疾病發(fā)生發(fā)展階段中某一個癥狀：即脾腫大，脾功效亢進，原因可能為a.感染可見于敗血癥、EBV、HIV等；b.充血性脾腫大由門脈高壓引發(fā)，也常合并脾功效亢進，如肝硬變、肝豆狀核變性等；c.慢性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血等；d.本身免疫性疾??；e.溶酶體貯積病等16全血細胞減少鑒診第16頁6．其它非血液系統(tǒng)疾病所造成全血細胞降低：一些非血液系統(tǒng)疾病亦可造成類似癥狀：如各種急慢性肝病、感染、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、藥品等。這些病種類繁多、臨床癥狀可輕可重、能夠是一過性、或者為連續(xù)性、但都和上述五種機制相關(guān)。往往均伴有原發(fā)病，而血液系統(tǒng)改變相對來說，比之原發(fā)病，并不顯得突出。他們或經(jīng)過產(chǎn)生各種細胞因子或毒素直接抑制骨髓造血，或經(jīng)過浸潤骨髓破壞骨髓正常造血，或經(jīng)過免疫機制抑制骨髓，或繼發(fā)脾腫大、脾功效亢進而造成血細胞破壞。17全血細胞減少鑒診第17頁18全血細胞降低在不一樣血液病中分布

再生障礙性貧血(AA)40.3

急性白血病(AL)13.6

骨髓增生異常綜合癥(MDS)13.1

骨髓纖維化（MF）12.0

巨幼細胞性貧血(MA)7.6

脾功效亢進7.2

缺鐵性貧血(IDA)5.1

惡性組織細胞病(MH)5.0

特發(fā)性血小板降低性紫癜(ITP)4.3陣發(fā)性血紅蛋白尿(PNH)2.5

疾病百分比%全血細胞減少鑒診第18頁19第二部分

診療

全血細胞減少鑒診第19頁20要想在如此多可能造成外周血全血細胞降低疾病中，給予患者正確診療和治療，注意問詢病史：患者既往史：肝病等，用藥史，感染表現(xiàn)，還應(yīng)注意免疫性疾病表現(xiàn)，消耗表現(xiàn)、尿色等詳細體格檢驗：黃疸、淋巴結(jié)、肝脾等必要試驗室檢驗亦是至關(guān)主要。全血細胞減少鑒診第20頁211、血細胞計數(shù)，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，外周血涂片檢驗，注意紅細胞MCV、MCH、MCHC。

2、血清EPO3、紅細胞葉酸水平及血清維生素B12檢測血清鐵蛋白、血清鐵，總鐵結(jié)協(xié)力全血細胞減少鑒診第21頁224、骨髓穿刺：骨髓穿刺主要性，對于全血細胞病因診療是毋庸質(zhì)疑。它意義在于：①明確骨髓增生情況②明確骨髓細胞形態(tài)有沒有異常③明確有沒有造血原料缺乏④明確骨髓結(jié)構(gòu)有沒有異常。5、骨髓活檢：骨髓活檢在多數(shù)情況下，可作為骨髓穿刺補充性檢驗，甚至能夠優(yōu)于骨髓穿刺，在一些點、灶性骨髓改變中，骨髓穿刺往往因穿刺細胞數(shù)量過少而未能正確反應(yīng)出這種骨髓改變改變和程度，而骨髓活檢則能夠填補骨髓穿刺這一缺點。比如在各種腫瘤骨髓浸潤、組織細胞增殖性疾病、漿細胞增生病、慢性再障中，骨髓活檢正確率要高于骨髓活檢。全血細胞減少鑒診第22頁236、免疫學(xué)檢驗：Coomb試驗，抗核抗體，風(fēng)濕三項，免2，24小時尿蛋白定量等7、感染相關(guān)檢驗，乙肝、丙肝，HIV等，注意布病、流出等8、腫瘤檢驗：腫瘤標識物9、影像學(xué)檢驗：胸部CT,肝膽脾情況。全血細胞減少鑒診第23頁全血細胞降低有明確提醒（脾亢、SLE、腫瘤、感染等）無明確疾病提醒外周血涂片檢驗病史、體檢、相關(guān)檢驗診療不明確明確診療有幼稚細胞無幼稚細胞骨髓涂片及活檢骨髓涂片及活檢診療明確（AL、HCL、MF等）診療不明確懷疑（PNH\）診療明確（AL、MDS、AA、HCL、急性造血功效停滯）相關(guān)特殊檢驗CD55/CD59/鐵蛋白/葉酸/vitB12診療明確（PNH、巨幼貧）診療不明確重復(fù)骨髓涂片及活檢，進行遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)檢驗診療明確（AL、MDS、AA等）診療不明確診療性治療（CSA觀察2-3個月）全血細胞減少鑒診第24頁全血細胞降低骨髓增生減低骨髓增生活躍AA、MF、腫瘤胸骨穿刺、活檢血液腫瘤溶血檢驗Ham試驗CD55、CD59病態(tài)造血或巨幼樣變MDSAIHA染色體感染性疾病腫瘤篩選Coombs’試驗AA-PNH觀察８周本身抗體腫瘤篩選骨髓干細胞疾病病毒、藥品CTD腫瘤性疾病AA、MDS本身抗體CTD葉酸B12MA腫瘤性疾病病原學(xué)檢驗全血細胞減少鑒診第25頁注意：①全方面評價造血功效

不要單純地看到血小板、血紅蛋白、白細胞數(shù)量降低和髂骨增生減低，同時注意Ret、ANC百分比和胸骨造血功效情況。②全方面分析患者臨床