外科學(xué)教學(xué)課件：食管癌

食管癌食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第九大惡性疾病。全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。

食管癌食管癌是指食管部位發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤，在我國是常見病。據(jù)史書記載，兩千多年前稱此病為“噎膈”。秦漢時(shí)代對其病因已有描述。如《醫(yī)門法律》謂：“過飲滾酒，多成膈癥?！焙蚊涩幵唬骸熬瓶投嚯醢Y，好熱飲者尤多?！眹忉t(yī)書記載最早是在2世紀(jì)，Galen首次描述了食管腫物（食管癌）。

食管解剖

食管口側(cè)連接咽的末端，肛側(cè)連接于胃食管接合部（賁門）。食管長度與身高有關(guān)，隨年齡、性別、個人習(xí)慣而不同。一般認(rèn)為成人食管的長度約為25cm，門齒距賁門的距離約40cm（39～48cm）。在活體內(nèi)，最重要的定位點(diǎn)是上切齒（門齒），其到咽食管接合部長約15cm。如果經(jīng)外鼻孔定位，必須增加2～3cm。食管僅相對固定，在吞咽、仰頭、呼吸等情況下，可上下活動（肛側(cè)可移動1～3cm），可因受周圍組織壓迫而移位。其腔徑肛側(cè)略大于口側(cè)，在靜息狀態(tài)下，食管狹窄部約1.35cm寬，粗大部約1.88cm寬，以膈上最為粗大，約2.2cm；食管進(jìn)食膨脹時(shí)，內(nèi)徑可增粗達(dá)3cm。

食管的解剖學(xué)咽食管狹窄：由環(huán)狀軟骨和環(huán)咽肌構(gòu)成。位于環(huán)狀軟骨下緣，食管入口處，即食管上括約肌，相當(dāng)于第六頸椎水平。直徑：1.7×2.3cm。支氣管主動脈狹窄：因主動脈弓和左主支氣管造成，位于主動脈弓及氣管分叉后方，第四胸椎下緣水平。在解剖上，存在兩個獨(dú)立的狹窄：①T4的主動脈弓水平，直徑：1.9×2.3cm；②T5的支氣管水平，直徑：1.7×2.3cm。膈狹窄：因膈腳形成裂孔所致；位于膈食管裂孔處，即食管下括約肌，相當(dāng)于10～11（或T9～T10）胸椎水平。直徑：2.3cm。以上狹窄部位，是多種食管疾病的好發(fā)部位，如腫瘤、食管炎、異物、憩室及失弛癥等

食管的解剖學(xué)－胸外科分段頸段食管從食管入口（環(huán)狀軟骨下緣）到胸廓入口（胸骨切跡、第二胸椎下緣水平）；距門齒15～18cm。長約3cm。胸內(nèi)食管（包括腹段食管）

胸上段：胸入口（胸骨切跡）到氣管隆突下緣（第四胸椎下緣水平）；距門齒18～24cm，長約6cm。胸中段：氣管隆突到食管胃連接部中點(diǎn)（第八胸椎水平）的口側(cè)段；距門齒24～32cm，長約8cm。胸下段（包括腹段）：隆突下緣至食管胃連接部（約第十一胸椎水平）中點(diǎn)的肛側(cè)段；距門齒32～40cm，長約8cm，其中包括了腹段食管，其長度約3cm。

食管的動脈由于食管幾乎沒有吸收和分泌功能，其動脈血供不像消化道的其他部分那樣豐富，特點(diǎn)是：節(jié)段性、多源性。食管有4條最主要的動脈：①甲狀腺下動脈；②胸主動脈的食管支；③胃左動脈；④脾動脈。食管動脈也可起源于支氣管動脈、右肋間動脈或左膈下動脈。食管解剖臨床特點(diǎn)獨(dú)特的食管解剖使術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥：食管粘膜下層有較豐富的脂肪，使其上面的鱗狀上皮粘膜容易移動，切斷后易回縮。因此，作食管吻合時(shí)，要注意每一針縫線都要縫住粘膜的切緣，否則易并發(fā)吻合口瘺。食管外層缺乏漿膜層，只有一層薄的纖維膜，是易造成術(shù)后吻合口瘺的原因之一。食管肌層比較脆弱，作吻合時(shí)如縫線太淺，會撕破肌層。食管粘膜下層有豐富的淋巴管，它與氣管旁、后縱隔、頸部、主動脈旁和胃周淋巴結(jié)有密集的交通，使“根治性切除”難以奏效。由于食管癌的腫瘤細(xì)胞常沿粘膜下向上轉(zhuǎn)移到距腫瘤塊4～6cm處，因此，上段食管切緣應(yīng)距腫瘤塊6～10cm，以免腫瘤復(fù)發(fā)。3胸段食管的血供由4～6根主動脈的食管分支提供，它們與甲狀腺下、肋間、支氣管、膈下和胃左動脈有側(cè)支循環(huán)。但吻合支行走距離短，且細(xì)小，不能遠(yuǎn)距離供血。節(jié)段性貧乏的血供是吻合口易裂的原因之一?，F(xiàn)代對食管血供的研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)主動脈食管分支在進(jìn)入食管壁前已變?yōu)榫W(wǎng)狀。因此，如經(jīng)裂孔鈍性游離食管時(shí)，應(yīng)盡可能靠近食管壁，就可減少出血。4與食管手術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的解剖特點(diǎn)是神經(jīng)支配。食管由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。胸交感干的縱隔分支和腹腔叢的回歸分支支配食管，但對其功能的作用知之尚少；食管頸段，胸上段由迷走神經(jīng)干的喉返神經(jīng)支配，胸下段由其他迷走神經(jīng)分支提供。食管切除術(shù)中損傷喉返神經(jīng)后，除聲帶麻痹造成聲音嘶啞外，可能造成更大的影響：損害食管收縮功能，食管上（環(huán)咽肌）括約肌功能受損，可引起頸段食管下咽困難和嚴(yán)重誤吸。5腹段食管不僅可發(fā)生多種疾病，病因也很復(fù)雜，這些疾病包括：胃食管反流、運(yùn)動異常、食管裂孔疝、食管穿孔、良、惡性腫瘤。

食管的功能靜息食管

在靜息狀態(tài)下，食管在上下端是緊閉的，在靜息狀態(tài)下，UES（食管上擴(kuò)約?。┖蚅ES9(食管下擴(kuò)約肌）是收縮的，以使胃液不能進(jìn)入食管、氣管和肺。。吞咽

食物進(jìn)入下咽部誘發(fā)吞咽反射，吞咽是下咽、UES、食管、LES松弛和收縮的協(xié)同動作。在正常吞咽運(yùn)動時(shí)，下咽部收縮，同時(shí)UES松弛，UES松弛1～1.5秒，食管體部在吞咽運(yùn)動后，產(chǎn)生一個蠕動收縮，并傳達(dá)到胃。在蠕動收縮到達(dá)食管遠(yuǎn)端前，LES開放幾秒鐘。隨正常吞咽而看到的蠕動稱為原發(fā)性蠕動。如果胃內(nèi)容物流回到食管（反流），食管壁緊張，也引起蠕動運(yùn)動——所謂的繼發(fā)性蠕動。此類蠕動也伴有LES松弛。繼發(fā)性蠕動可用食管內(nèi)充氣的氣球來實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)。流行病學(xué)全世界幾乎所有國家及民族均有發(fā)病，不同地區(qū)，發(fā)病率極不相同。歐美發(fā)病率很低，2~5/10萬，亞洲國家發(fā)病率1.2~32/10萬。我國食管癌發(fā)病有獨(dú)特的地理分布特點(diǎn)，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高，可達(dá)32/10萬。此外，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西、新疆等地區(qū)尚有相對集中的高發(fā)區(qū)。

發(fā)病率男性>女性，比例1.3~2.7:1，發(fā)病年齡多在40歲以上，以60~64歲年齡組發(fā)病率最高。

病因病因尚不完全清楚，吸煙和重度飲酒已證明是其重要原因。吸煙者食管癌發(fā)生率增加3~8倍，飲酒者增加7~50倍。亞硝胺類化合物具有較高的致癌性，主要存在于水、某些食物或蔬菜（酸菜）中，可使食管上皮發(fā)生增生性改變，并逐漸加重，最后發(fā)展成癌真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸，有些細(xì)菌還能合成亞硝胺

微量元素缺乏食管癌高發(fā)區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)居民缺乏維生素ACB1B2，及銅、錳、鐵等飲食習(xí)慣長期飲酒及吸煙，進(jìn)食過熱、過快，進(jìn)食粗糙食物，致使食管上皮損傷，增加對致癌物易感性，長期飲酒及吸煙

病因其他因素食管慢性炎癥、粘膜損傷及慢性刺激與食管癌發(fā)病有關(guān)，如食管腐蝕性損傷、賁門失馳及Barrett食管（食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋，因?yàn)橛薆arrett首先報(bào)道，因此稱Barrett食管，中文翻譯為巴雷特食管。目前認(rèn)為是獲得性，可能與反流性食管炎相關(guān)，并有發(fā)生腺癌的可能。其癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃）等均有癌變的危險(xiǎn)。遺傳易感性等。病理大體分型－早期

我國定義的早期食管癌指原位癌及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期浸潤癌（T1），世界上以我國報(bào)告的早期癌例數(shù)最多，裘宗良等將早期食管癌分為4型：隱伏型、糜爛型、斑塊型以及乳頭型。隱伏型

約占7.3%。食管粘膜輕度充血、粗糙，多僅能依靠細(xì)胞學(xué)檢查確診，肉眼不易發(fā)現(xiàn)，此型均為原位癌，是食管癌的最早期的大體表現(xiàn)。糜爛型

約占33.3%。食管粘膜表面淺表糜爛，邊界清晰，大小、形態(tài)不等，呈地圖狀；僅約1/2為原位癌，較隱伏型發(fā)展晚。斑塊型

約占51.3%。表面粘膜輕度隆起，高低不平，粘膜皺襞消失，呈牛皮癬樣改變，邊界清。原位癌僅占1/3，腫瘤發(fā)展較前兩型晚。乳頭型

約占8.0%。如乳頭狀向腔內(nèi)突起表現(xiàn)，癌細(xì)胞分化較好，此型極少是原位癌，是早期食管癌的最晚期類型。病理大體分型－中晚期

我國對中、晚期食管癌大體分為5型，其源于1958年吳英愷等將食管癌大體分為：髓質(zhì)型、潰瘍型、蕈傘型及縮窄型4型及1973年黃國俊等增補(bǔ)的腔內(nèi)型。髓質(zhì)型

為最常見類型，約占60%。同時(shí)向食管腔內(nèi)、外生長，常累及食管全周，形成管腔內(nèi)不規(guī)則縮窄、梗阻。鋇餐造影顯示：狹窄的食管腔呈不規(guī)則充盈缺損及龕影，腫物上界呈坡形不規(guī)則隆起，口側(cè)食管可因梗阻而增粗，晚期可見腫瘤軟組織影。

蕈傘型

約占20%。瘤體多累及食管壁的一部分，呈橢圓形，向腔內(nèi)凸出，扁平狀生長，邊緣突起外翻，表面有潰瘍，外侵及梗阻表現(xiàn)常不明顯。鋇餐見食管上下緣形成圓形隆起的充盈缺損潰瘍型約占10%。表現(xiàn)為食管壁上的深、大潰瘍，以外侵為主，管腔阻塞不明顯。造影顯示食管壁較大的潰瘍龕影。

縮窄型約占8%。因明顯的纖維組織增生，引起食管環(huán)形或短管形狹窄，造影顯示對稱性食管梗阻，口側(cè)食管明顯擴(kuò)張。腔內(nèi)型

約占2%。瘤體呈管腔內(nèi)巨大包塊，可有蒂，息肉狀，表面可有潰瘍，食管壁浸潤不明顯。梗阻癥狀輕，切除率高。鋇餐示：瘤體所在部位管腔明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)可見橢圓形或臘腸狀軟組織影，上、下緣邊緣銳利，鋇劑可通過。

擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管壁內(nèi)擴(kuò)散:食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細(xì)胞可沿淋巴管上下擴(kuò)散。腫瘤的顯微擴(kuò)散范圍大于肉眼所見，因此手術(shù)應(yīng)切除走過長度，以免殘留癌組織。直接擴(kuò)散：腫瘤直接向四周擴(kuò)散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段食管癌常轉(zhuǎn)移至鎖骨上及頸淋巴結(jié)，中下段多轉(zhuǎn)移至氣管旁、賁門及胃左動脈旁淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較少見，主要向肺、肝、肋骨、脊柱等轉(zhuǎn)移

臨床病理分期UICC（國際抗癌聯(lián)盟）食管癌TNM分期與我國標(biāo)準(zhǔn)對照

附頁

臨床表現(xiàn)－－早期癥狀常不明顯，最常見以下4組癥狀：梗噎感：進(jìn)食時(shí)有輕微的梗噎感。胸骨后疼痛：吞咽時(shí)食管內(nèi)刺痛或隱痛感。異物感：進(jìn)食時(shí)食管內(nèi)異物感。胸骨后不適：胸骨后悶脹、隱痛、燒灼感或不能祥述的不適。以上癥狀常間斷出現(xiàn)，可呈緩慢地、進(jìn)行性加重，有些可持續(xù)數(shù)年。這些癥狀并非特異性的，食管慢性炎癥及損傷也可有相同表現(xiàn)，應(yīng)注意兩者的鑒別，在不能確診時(shí)，應(yīng)密切隨診。進(jìn)展期癥狀*進(jìn)行性吞咽困難食管癌最常見、也是最典型的臨床表現(xiàn)，占95%。從進(jìn)普食有梗噎感到只能進(jìn)半流食，最后進(jìn)流食困難，甚至不能飲水。一般認(rèn)為縮窄型、髓質(zhì)型出現(xiàn)此癥狀較早，蕈傘型、腔內(nèi)型及潰瘍型較晚。值得注意的是，吞咽困難可能因腫瘤壞死脫落而短期內(nèi)緩解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表現(xiàn)出“間斷梗噎”的假象。進(jìn)展期癥狀*嘔吐、反酸因食管梗阻，患者在進(jìn)食后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為剛進(jìn)的食物，無酸味。由于食管內(nèi)潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量粘液樣痰。另有約40%的食管腺癌有反酸、胃灼熱等癥狀。*減重食管癌患者常因進(jìn)食困難、精神因素、營養(yǎng)障礙等原因而減重，大于70%者有減重。

晚期癥狀*壓迫或侵破氣管，造成咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、咯血及肺部感染等呼吸系統(tǒng)癥狀，可發(fā)展成肺炎或膿腫*侵犯或壓迫胸壁的肋間神經(jīng)，引起持續(xù)性胸背部疼痛*壓迫、侵犯喉返神經(jīng)造成聲嘶*膈神經(jīng)受侵可有嗝逆及膈麻痹表現(xiàn)*腫瘤壞死、穿孔，形成食管到縱隔的竇道，可致縱隔膿腫*肝、腹腔轉(zhuǎn)移，可致肝大、肝區(qū)不適、納差、腹水等，后期可有黃疸。腦及骨轉(zhuǎn)移可分別引起頭痛及病理性骨折等臨床表現(xiàn)。早期診斷對出現(xiàn)以上癥狀的患者，均勻作食管鋇餐造影。早期可見食管粘膜紊亂、中斷，小的充盈缺損，龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄中晚期細(xì)胞學(xué)檢查我國創(chuàng)用拉網(wǎng)采集細(xì)胞檢查，對早期診斷有意義，陽性率可達(dá)90％，分段拉網(wǎng)檢查尚可用于定位。診斷CT

能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對判斷手術(shù)提供幫助。內(nèi)鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位，采取組織行病理檢查。Lugol碘染色腫瘤在新鮮標(biāo)本中不明顯，經(jīng)染色后因缺乏碘染色腫瘤突現(xiàn)出來。超聲內(nèi)鏡可判斷腫瘤侵犯深度，食管周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

鑒別診斷食管癌應(yīng)與下列疾病鑒別反流性食管炎：有早期食管癌的癥狀，如刺痛。賁門失馳：多見于年輕人，病程較長，癥狀時(shí)輕時(shí)重，鋇餐見食管末端狹窄呈鳥嘴狀，粘膜光滑。食管動力學(xué)測定見食管蠕動波振幅低食管良性腫瘤：常見的為食管平滑肌瘤，食管囊腫，病史較長，鋇餐見食管受壓但粘膜光滑平滑肌瘤良性良性狹窄

食管憩室預(yù)防我國50年代開始防治研究，建立防治研究點(diǎn)、宣教、普查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學(xué)治療預(yù)防和人群干預(yù)試驗(yàn)。預(yù)防措施病因?qū)W預(yù)防：改良用水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)阻斷劑發(fā)病學(xué)預(yù)防：應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2B6CEK等），積極治療上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)人群中作普查、篩檢。治療食管應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其治療原則是以以手術(shù)為主的綜合治療。主要治療方法有手術(shù)、放療、化療及中醫(yī)中藥治療。

早期食管癌及癌前病變可以采用氬離子束凝固術(shù)（APC）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療。治療手術(shù)適應(yīng)證：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）（2）放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者（3）全身情況良好，有較好的心肺儲備功能（4）對較長的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放化療，待瘤體縮小后再做手術(shù)。手術(shù)禁忌證：（1）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主動脈及氣管的T4病變）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。治療

手術(shù)治療

多數(shù)病人診斷時(shí)已屬中晚期，手術(shù)的目的不僅是為了治療，也是為緩解進(jìn)食梗噎，選擇手術(shù)病人的原則是：最小的手術(shù)危險(xiǎn)性及最大的腫瘤切除效果，保證術(shù)后患者的生活質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前。主要考慮以下三個因素：腫瘤的部位、臨床分期及全身因素手術(shù)治療常用的手術(shù)有開胸和非開胸兩大類。非開胸包括食管拔脫術(shù)、食管鈍性分離切除術(shù)、頸胸骨部分劈開切口。非開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小，但不能行縱隔淋巴結(jié)清掃。開胸手術(shù)主要采用左側(cè)后外側(cè)切口，食管切除長度應(yīng)距腫瘤上、下緣5cm。若病變部分偏高，可采用右胸、上腹及頸三切口。胃代食管手術(shù)治療

食管癌切除后需重建食管，以胃最常用，可用器械或手工吻合。胃代食管可用于各段食管癌切除重建。結(jié)腸代食管

代食管可用于腫瘤不能切除病人的旁路手術(shù)或已行胃大部切除的食管癌病人的重建術(shù)。