外科學教學課件：食管癌

食管癌食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第九大惡性疾病。全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。

食管癌食管癌是指食管部位發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤，在我國是常見病。據(jù)史書記載，兩千多年前稱此病為“噎膈”。秦漢時代對其病因已有描述。如《醫(yī)門法律》謂：“過飲滾酒，多成膈癥?！焙蚊涩幵唬骸熬瓶投嚯醢Y，好熱飲者尤多?！眹忉t(yī)書記載最早是在2世紀，Galen首次描述了食管腫物（食管癌）。

食管解剖

食管口側連接咽的末端，肛側連接于胃食管接合部（賁門）。食管長度與身高有關，隨年齡、性別、個人習慣而不同。一般認為成人食管的長度約為25cm，門齒距賁門的距離約40cm（39～48cm）。在活體內，最重要的定位點是上切齒（門齒），其到咽食管接合部長約15cm。如果經(jīng)外鼻孔定位，必須增加2～3cm。食管僅相對固定，在吞咽、仰頭、呼吸等情況下，可上下活動（肛側可移動1～3cm），可因受周圍組織壓迫而移位。其腔徑肛側略大于口側，在靜息狀態(tài)下，食管狹窄部約1.35cm寬，粗大部約1.88cm寬，以膈上最為粗大，約2.2cm；食管進食膨脹時，內徑可增粗達3cm。

食管的解剖學咽食管狹窄：由環(huán)狀軟骨和環(huán)咽肌構成。位于環(huán)狀軟骨下緣，食管入口處，即食管上括約肌，相當于第六頸椎水平。直徑：1.7×2.3cm。支氣管主動脈狹窄：因主動脈弓和左主支氣管造成，位于主動脈弓及氣管分叉后方，第四胸椎下緣水平。在解剖上，存在兩個獨立的狹窄：①T4的主動脈弓水平，直徑：1.9×2.3cm；②T5的支氣管水平，直徑：1.7×2.3cm。膈狹窄：因膈腳形成裂孔所致；位于膈食管裂孔處，即食管下括約肌，相當于10～11（或T9～T10）胸椎水平。直徑：2.3cm。以上狹窄部位，是多種食管疾病的好發(fā)部位，如腫瘤、食管炎、異物、憩室及失弛癥等

食管的解剖學－胸外科分段頸段食管從食管入口（環(huán)狀軟骨下緣）到胸廓入口（胸骨切跡、第二胸椎下緣水平）；距門齒15～18cm。長約3cm。胸內食管（包括腹段食管）

胸上段：胸入口（胸骨切跡）到氣管隆突下緣（第四胸椎下緣水平）；距門齒18～24cm，長約6cm。胸中段：氣管隆突到食管胃連接部中點（第八胸椎水平）的口側段；距門齒24～32cm，長約8cm。胸下段（包括腹段）：隆突下緣至食管胃連接部（約第十一胸椎水平）中點的肛側段；距門齒32～40cm，長約8cm，其中包括了腹段食管，其長度約3cm。

食管的動脈由于食管幾乎沒有吸收和分泌功能，其動脈血供不像消化道的其他部分那樣豐富，特點是：節(jié)段性、多源性。食管有4條最主要的動脈：①甲狀腺下動脈；②胸主動脈的食管支；③胃左動脈；④脾動脈。食管動脈也可起源于支氣管動脈、右肋間動脈或左膈下動脈。食管解剖臨床特點獨特的食管解剖使術后易發(fā)生并發(fā)癥：食管粘膜下層有較豐富的脂肪，使其上面的鱗狀上皮粘膜容易移動，切斷后易回縮。因此，作食管吻合時，要注意每一針縫線都要縫住粘膜的切緣，否則易并發(fā)吻合口瘺。食管外層缺乏漿膜層，只有一層薄的纖維膜，是易造成術后吻合口瘺的原因之一。食管肌層比較脆弱，作吻合時如縫線太淺，會撕破肌層。食管粘膜下層有豐富的淋巴管，它與氣管旁、后縱隔、頸部、主動脈旁和胃周淋巴結有密集的交通，使“根治性切除”難以奏效。由于食管癌的腫瘤細胞常沿粘膜下向上轉移到距腫瘤塊4～6cm處，因此，上段食管切緣應距腫瘤塊6～10cm，以免腫瘤復發(fā)。3胸段食管的血供由4～6根主動脈的食管分支提供，它們與甲狀腺下、肋間、支氣管、膈下和胃左動脈有側支循環(huán)。但吻合支行走距離短，且細小，不能遠距離供血。節(jié)段性貧乏的血供是吻合口易裂的原因之一?，F(xiàn)代對食管血供的研究，進一步發(fā)現(xiàn)主動脈食管分支在進入食管壁前已變?yōu)榫W(wǎng)狀。因此，如經(jīng)裂孔鈍性游離食管時，應盡可能靠近食管壁，就可減少出血。4與食管手術后并發(fā)癥有關的解剖特點是神經(jīng)支配。食管由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。胸交感干的縱隔分支和腹腔叢的回歸分支支配食管，但對其功能的作用知之尚少；食管頸段，胸上段由迷走神經(jīng)干的喉返神經(jīng)支配，胸下段由其他迷走神經(jīng)分支提供。食管切除術中損傷喉返神經(jīng)后，除聲帶麻痹造成聲音嘶啞外，可能造成更大的影響：損害食管收縮功能，食管上（環(huán)咽?。├s肌功能受損，可引起頸段食管下咽困難和嚴重誤吸。5腹段食管不僅可發(fā)生多種疾病，病因也很復雜，這些疾病包括：胃食管反流、運動異常、食管裂孔疝、食管穿孔、良、惡性腫瘤。

食管的功能靜息食管

在靜息狀態(tài)下，食管在上下端是緊閉的，在靜息狀態(tài)下，UES（食管上擴約?。┖蚅ES9(食管下擴約?。┦鞘湛s的，以使胃液不能進入食管、氣管和肺。。吞咽

食物進入下咽部誘發(fā)吞咽反射，吞咽是下咽、UES、食管、LES松弛和收縮的協(xié)同動作。在正常吞咽運動時，下咽部收縮，同時UES松弛，UES松弛1～1.5秒，食管體部在吞咽運動后，產(chǎn)生一個蠕動收縮，并傳達到胃。在蠕動收縮到達食管遠端前，LES開放幾秒鐘。隨正常吞咽而看到的蠕動稱為原發(fā)性蠕動。如果胃內容物流回到食管（反流），食管壁緊張，也引起蠕動運動——所謂的繼發(fā)性蠕動。此類蠕動也伴有LES松弛。繼發(fā)性蠕動可用食管內充氣的氣球來實驗性誘發(fā)。流行病學全世界幾乎所有國家及民族均有發(fā)病，不同地區(qū)，發(fā)病率極不相同。歐美發(fā)病率很低，2~5/10萬，亞洲國家發(fā)病率1.2~32/10萬。我國食管癌發(fā)病有獨特的地理分布特點，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高，可達32/10萬。此外，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西、新疆等地區(qū)尚有相對集中的高發(fā)區(qū)。

發(fā)病率男性>女性，比例1.3~2.7:1，發(fā)病年齡多在40歲以上，以60~64歲年齡組發(fā)病率最高。

病因病因尚不完全清楚，吸煙和重度飲酒已證明是其重要原因。吸煙者食管癌發(fā)生率增加3~8倍，飲酒者增加7~50倍。亞硝胺類化合物具有較高的致癌性，主要存在于水、某些食物或蔬菜（酸菜）中，可使食管上皮發(fā)生增生性改變，并逐漸加重，最后發(fā)展成癌真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸，有些細菌還能合成亞硝胺

微量元素缺乏食管癌高發(fā)區(qū)調查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)居民缺乏維生素ACB1B2，及銅、錳、鐵等飲食習慣長期飲酒及吸煙，進食過熱、過快，進食粗糙食物，致使食管上皮損傷，增加對致癌物易感性，長期飲酒及吸煙

病因其他因素食管慢性炎癥、粘膜損傷及慢性刺激與食管癌發(fā)病有關，如食管腐蝕性損傷、賁門失馳及Barrett食管（食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋，因為英國人Barrett首先報道，因此稱Barrett食管，中文翻譯為巴雷特食管。目前認為是獲得性，可能與反流性食管炎相關，并有發(fā)生腺癌的可能。其癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃）等均有癌變的危險。遺傳易感性等。病理大體分型－早期

我國定義的早期食管癌指原位癌及無淋巴結轉移的早期浸潤癌（T1），世界上以我國報告的早期癌例數(shù)最多，裘宗良等將早期食管癌分為4型：隱伏型、糜爛型、斑塊型以及乳頭型。隱伏型

約占7.3%。食管粘膜輕度充血、粗糙，多僅能依靠細胞學檢查確診，肉眼不易發(fā)現(xiàn)，此型均為原位癌，是食管癌的最早期的大體表現(xiàn)。糜爛型

約占33.3%。食管粘膜表面淺表糜爛，邊界清晰，大小、形態(tài)不等，呈地圖狀；僅約1/2為原位癌，較隱伏型發(fā)展晚。斑塊型

約占51.3%。表面粘膜輕度隆起，高低不平，粘膜皺襞消失，呈牛皮癬樣改變，邊界清。原位癌僅占1/3，腫瘤發(fā)展較前兩型晚。乳頭型

約占8.0%。如乳頭狀向腔內突起表現(xiàn)，癌細胞分化較好，此型極少是原位癌，是早期食管癌的最晚期類型。病理大體分型－中晚期

我國對中、晚期食管癌大體分為5型，其源于1958年吳英愷等將食管癌大體分為：髓質型、潰瘍型、蕈傘型及縮窄型4型及1973年黃國俊等增補的腔內型。髓質型

為最常見類型，約占60%。同時向食管腔內、外生長，常累及食管全周，形成管腔內不規(guī)則縮窄、梗阻。鋇餐造影顯示：狹窄的食管腔呈不規(guī)則充盈缺損及龕影，腫物上界呈坡形不規(guī)則隆起，口側食管可因梗阻而增粗，晚期可見腫瘤軟組織影。

蕈傘型

約占20%。瘤體多累及食管壁的一部分，呈橢圓形，向腔內凸出，扁平狀生長，邊緣突起外翻，表面有潰瘍，外侵及梗阻表現(xiàn)常不明顯。鋇餐見食管上下緣形成圓形隆起的充盈缺損潰瘍型約占10%。表現(xiàn)為食管壁上的深、大潰瘍，以外侵為主，管腔阻塞不明顯。造影顯示食管壁較大的潰瘍龕影。

縮窄型約占8%。因明顯的纖維組織增生，引起食管環(huán)形或短管形狹窄，造影顯示對稱性食管梗阻，口側食管明顯擴張。腔內型

約占2%。瘤體呈管腔內巨大包塊，可有蒂，息肉狀，表面可有潰瘍，食管壁浸潤不明顯。梗阻癥狀輕，切除率高。鋇餐示：瘤體所在部位管腔明顯擴張，腔內可見橢圓形或臘腸狀軟組織影，上、下緣邊緣銳利，鋇劑可通過。

擴散與轉移食管壁內擴散:食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細胞可沿淋巴管上下擴散。腫瘤的顯微擴散范圍大于肉眼所見，因此手術應切除走過長度，以免殘留癌組織。直接擴散：腫瘤直接向四周擴散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織和器官。淋巴轉移：是最主要的轉移途徑。上段食管癌常轉移至鎖骨上及頸淋巴結，中下段多轉移至氣管旁、賁門及胃左動脈旁淋巴結。血行轉移：較少見，主要向肺、肝、肋骨、脊柱等轉移

臨床病理分期UICC（國際抗癌聯(lián)盟）食管癌TNM分期與我國標準對照

附頁

臨床表現(xiàn)－－早期癥狀常不明顯，最常見以下4組癥狀：梗噎感：進食時有輕微的梗噎感。胸骨后疼痛：吞咽時食管內刺痛或隱痛感。異物感：進食時食管內異物感。胸骨后不適：胸骨后悶脹、隱痛、燒灼感或不能祥述的不適。以上癥狀常間斷出現(xiàn)，可呈緩慢地、進行性加重，有些可持續(xù)數(shù)年。這些癥狀并非特異性的，食管慢性炎癥及損傷也可有相同表現(xiàn)，應注意兩者的鑒別，在不能確診時，應密切隨診。進展期癥狀*進行性吞咽困難食管癌最常見、也是最典型的臨床表現(xiàn)，占95%。從進普食有梗噎感到只能進半流食，最后進流食困難，甚至不能飲水。一般認為縮窄型、髓質型出現(xiàn)此癥狀較早，蕈傘型、腔內型及潰瘍型較晚。值得注意的是，吞咽困難可能因腫瘤壞死脫落而短期內緩解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表現(xiàn)出“間斷梗噎”的假象。進展期癥狀*嘔吐、反酸因食管梗阻，患者在進食后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為剛進的食物，無酸味。由于食管內潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量粘液樣痰。另有約40%的食管腺癌有反酸、胃灼熱等癥狀。*減重食管癌患者常因進食困難、精神因素、營養(yǎng)障礙等原因而減重，大于70%者有減重。

晚期癥狀*壓迫或侵破氣管，造成咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、咯血及肺部感染等呼吸系統(tǒng)癥狀，可發(fā)展成肺炎或膿腫*侵犯或壓迫胸壁的肋間神經(jīng)，引起持續(xù)性胸背部疼痛*壓迫、侵犯喉返神經(jīng)造成聲嘶*膈神經(jīng)受侵可有嗝逆及膈麻痹表現(xiàn)*腫瘤壞死、穿孔，形成食管到縱隔的竇道，可致縱隔膿腫*肝、腹腔轉移，可致肝大、肝區(qū)不適、納差、腹水等，后期可有黃疸。腦及骨轉移可分別引起頭痛及病理性骨折等臨床表現(xiàn)。早期診斷對出現(xiàn)以上癥狀的患者，均勻作食管鋇餐造影。早期可見食管粘膜紊亂、中斷，小的充盈缺損，龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄中晚期細胞學檢查我國創(chuàng)用拉網(wǎng)采集細胞檢查，對早期診斷有意義，陽性率可達90％，分段拉網(wǎng)檢查尚可用于定位。診斷CT

能顯示食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結轉移情況，對判斷手術提供幫助。內鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位，采取組織行病理檢查。Lugol碘染色腫瘤在新鮮標本中不明顯，經(jīng)染色后因缺乏碘染色腫瘤突現(xiàn)出來。超聲內鏡可判斷腫瘤侵犯深度，食管周圍組織及結構有無受累以及淋巴結轉移情況

鑒別診斷食管癌應與下列疾病鑒別反流性食管炎：有早期食管癌的癥狀，如刺痛。賁門失馳：多見于年輕人，病程較長，癥狀時輕時重，鋇餐見食管末端狹窄呈鳥嘴狀，粘膜光滑。食管動力學測定見食管蠕動波振幅低食管良性腫瘤：常見的為食管平滑肌瘤，食管囊腫，病史較長，鋇餐見食管受壓但粘膜光滑平滑肌瘤良性良性狹窄

食管憩室預防我國50年代開始防治研究，建立防治研究點、宣教、普查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學治療預防和人群干預試驗。預防措施病因學預防：改良用水、防霉去毒、改變不良生活習慣、應用化學阻斷劑發(fā)病學預防：應用預防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2B6CEK等），積極治療上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)人群中作普查、篩檢。治療食管應強調早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其治療原則是以以手術為主的綜合治療。主要治療方法有手術、放療、化療及中醫(yī)中藥治療。

早期食管癌及癌前病變可以采用氬離子束凝固術（APC）或內鏡下黏膜切除術（EMR）治療。治療手術適應證：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）（2）放療后復發(fā)，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者（3）全身情況良好，有較好的心肺儲備功能（4）對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術前放化療，待瘤體縮小后再做手術。手術禁忌證：（1）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主動脈及氣管的T4病變）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。治療

手術治療

多數(shù)病人診斷時已屬中晚期，手術的目的不僅是為了治療，也是為緩解進食梗噎，選擇手術病人的原則是：最小的手術危險性及最大的腫瘤切除效果，保證術后患者的生活質量優(yōu)于術前。主要考慮以下三個因素：腫瘤的部位、臨床分期及全身因素手術治療常用的手術有開胸和非開胸兩大類。非開胸包括食管拔脫術、食管鈍性分離切除術、頸胸骨部分劈開切口。非開胸手術創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小，但不能行縱隔淋巴結清掃。開胸手術主要采用左側后外側切口，食管切除長度應距腫瘤上、下緣5cm。若病變部分偏高，可采用右胸、上腹及頸三切口。胃代食管手術治療

食管癌切除后需重建食管，以胃最常用，可用器械或手工吻合。胃代食管可用于各段食管癌切除重建。結腸代食管

代食管可用于腫瘤不能切除病人的旁路手術或已行胃大部切除的食管癌病人的重建術。