股骨頸骨折（日間）臨床路徑及表單

股骨頸骨折（日間）一、內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷股骨頸骨折（ICD10-S72.000）行股骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)(ICD10-CM-79.1500x008)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷致髖關(guān)節(jié)疼痛、不能站立、活動受限至我院骨科就診住院手術(shù)治療。2.體格檢查：患側(cè)下肢短縮外旋畸形，腹股溝中點(diǎn)壓痛，患肢縱向叩擊痛陽性，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，患肢末梢血循、感覺、活動可。3.輔助檢查：X線/CT檢查提示股骨頸骨折，骨折移位明顯。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國主編，人民衛(wèi)生出版社）非手術(shù)治療：對于年齡極大、身體狀況極差的患者，骨折無移位，予以保守治療，臥床、皮牽引或防旋鞋固定。內(nèi)固定手術(shù)治療：年齡不超過65周歲的新鮮骨折，首先予以閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，若閉合復(fù)位無法獲得滿意復(fù)位，予以切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)：用于年齡超過65周歲、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、全身情況差、局部并存其他疾病、骨折不愈合或陳舊性骨折、內(nèi)固定失敗等情況的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合股骨頸骨折（ICD10-S72.000）手術(shù)編碼。2.根據(jù)骨折特點(diǎn)可行股骨頸骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定。3.年齡在18周歲以上，65周歲以下患者。4.除外病理性骨折、開放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和損傷。5.除外合并下肢深靜脈血栓、非栓塞等骨折相關(guān)并發(fā)癥的患者。6.全身狀況允許手術(shù),當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。7.經(jīng)濟(jì)水平可耐受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；CRP、電解質(zhì)檢查、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)七項(xiàng)、凝血象、輸血系列、血型；（3）心電圖、胸部CT、新型冠狀病毒核酸檢測；（4）患肢髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、骨盆正位X片。（5）彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：BNP、心肌標(biāo)志物、心臟彩超、髖關(guān)節(jié)CT檢查。（七）手術(shù)日為入院第1天。1.麻醉方式：全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯。2.手術(shù)方式：股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。3.手術(shù)植入的內(nèi)固定物：空心釘，必要時(shí)加用螺釘墊片。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗生素。5.抗生素預(yù)防使用：此手術(shù)為1類切口手術(shù)，術(shù)中需植入金屬內(nèi)植物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，成人推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉1g+100ml0.9%氯化鈉，于術(shù)前2小時(shí)-0.5小時(shí)靜脈滴注用于預(yù)防感染。術(shù)前予以抗生素皮試，根據(jù)皮試結(jié)果予以調(diào)整。5.輸血：一般不需輸血。（八）術(shù)后第2天觀察患者病情平穩(wěn)后予出院。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：X光檢查包括：骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，檢驗(yàn)包括：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：BNP、心肌標(biāo)志物、髖關(guān)節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉1g+100ml0.9%氯化鈉，術(shù)后予以臨時(shí)一次靜脈滴注預(yù)防感染，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)。（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：術(shù)后12小時(shí)開始使用抗凝藥物包括低分子肝素、利伐沙班等，或予以下肢抗血栓彈力襪物理預(yù)防，術(shù)后宣教囑患者行踝泵運(yùn)動。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2.術(shù)后復(fù)查X線片證實(shí)骨折復(fù)位后對位對線良好，鋼針內(nèi)固定位置良好。3.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：患者在圍手術(shù)期間發(fā)生下肢深靜脈血栓或非栓塞、手術(shù)切口愈合不良等骨折或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，需要延長住院時(shí)間或改變治療方案。2.部分股骨頸骨折，術(shù)中閉合復(fù)位無法獲得滿意復(fù)位，需改為股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，需要延長住院治療時(shí)間。二、內(nèi)固定取出術(shù)（日間）表單適用對象：第一診斷股骨頸骨折（ICD10-S72.000）行股骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)(ICD10-CM-79.1500x008)患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日2天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成入院錄、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會診手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院小結(jié)、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)（骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)）二級護(hù)理（術(shù)前）一級護(hù)理（術(shù)后）飲食（6小時(shí)后起）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖輸血系列心電圖胸部CT新型冠狀病毒核酸檢測彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）根據(jù)病情：bnp、心肌標(biāo)志物、心臟彩超、髖關(guān)節(jié)CT今日在全麻下行股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)前禁食水心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理抗凝藥物抗菌藥物長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理（術(shù)后）飲食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，必要時(shí)行bnp、心肌標(biāo)志物檢驗(yàn)。復(fù)查骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，必要行髖關(guān)節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間