巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇

巧囊內(nèi)分泌治療及方案選擇巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第1頁(yè)概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、重復(fù)出血，或者引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但含有類似惡性腫瘤種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第2頁(yè)發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)淋巴及靜脈播撒學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)免疫調(diào)整學(xué)說(shuō)巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第3頁(yè)臨床表現(xiàn)盆腔疼痛不育40%-50%患者合并不育盆腔包塊17%-44%患者合并盆腔包塊盆腔檢驗(yàn)雙側(cè)宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)血CA125檢驗(yàn)升高見重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)影像學(xué)檢驗(yàn)特殊部位巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第4頁(yè)診療腹腔鏡是診療子宮內(nèi)膜異位癥“金標(biāo)準(zhǔn)”診療依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)非手術(shù)診療指標(biāo)包含疼痛、不育、盆腔檢驗(yàn)、超聲檢驗(yàn)以及血CA125檢測(cè)5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有很高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第5頁(yè)腹腔鏡診療是診療子宮內(nèi)膜異位癥“金標(biāo)準(zhǔn)”是不明原因不孕或腹痛者首選檢驗(yàn)鏡下看到經(jīng)典子宮內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)，即可確定診療。

只有腹腔鏡診療或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥R-AFS分期。

巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第6頁(yè)異位癥治療治療目標(biāo):減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改進(jìn)和促進(jìn)生育，降低和防止復(fù)發(fā)基本考慮：年紀(jì)、生育要求、癥狀嚴(yán)重性、既往治療史、病變范圍、病人意愿治療方法手術(shù)治療、藥品治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第7頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo)切除病灶；恢復(fù)解剖手術(shù)種類1.保守性手術(shù)：保留患者生育，切除肉眼可見病灶、剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫及分解粘連。適合年紀(jì)較輕、病情較輕或者需要保留生育功效患者。2.根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及全部肉眼可見病灶。適合年紀(jì)大、無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥品治療無(wú)效患者巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第8頁(yè)手術(shù)治療3.半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。主要適合無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥品治療無(wú)效，但年紀(jì)較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功效者4.輔助性手術(shù)：如宮骶神經(jīng)切除術(shù)（LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位疼痛巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第9頁(yè)腹腔鏡手術(shù)

1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)

2.巨大內(nèi)膜囊腫、預(yù)計(jì)有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜手術(shù)以開腹手術(shù)為宜

巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第10頁(yè)藥品治療

1.適合用于病情較輕、無(wú)明確子宮內(nèi)膜異位囊 腫者，療程普通6～9個(gè)月

2.若作為手術(shù)前后輔助治療，療程可縮短 為3～6個(gè)月

3.對(duì)有疼痛癥狀者,療程有延長(zhǎng)趨勢(shì)巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第11頁(yè)EBMdata腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)月療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥品治療仍有爭(zhēng)議，即使藥品治療推遲了患者妊娠時(shí)機(jī)，但也有報(bào)道認(rèn)為主動(dòng)助孕治療后妊娠機(jī)會(huì)還會(huì)增加巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第12頁(yè)Danazol國(guó)內(nèi)外已少用天天600mg-800mg,分次口服，共6個(gè)月副作用：主要男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。另外肝功效損害、體重增加國(guó)內(nèi)許多醫(yī)生更傾向于使用孕三烯酮或內(nèi)美通巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第13頁(yè)內(nèi)分泌改變①在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低二者基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中甾體水平，造成在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；②抗雌、抗孕和類雄激素作用，引發(fā)高雄激素血癥和低雌激素血癥；③抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，降低子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④降低肝臟性激素結(jié)合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤抑制巨噬細(xì)胞依賴性T淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制B淋巴細(xì)胞免疫抗體生成；⑥同化作用和代謝調(diào)整作用，長(zhǎng)久應(yīng)用可引發(fā)高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第14頁(yè)孕三烯酮使用方法：2.5mg，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月假絕經(jīng)療法治療后50%-100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率達(dá)95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第15頁(yè)內(nèi)分泌改變①經(jīng)過(guò)抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSH、LH釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環(huán)中甾體激素水平，使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮；②抗孕，抗雌和類雄激素作用；③降低性激素結(jié)合球蛋白合成并與之結(jié)合，降低其血內(nèi)濃度，使游離睪酮水平升高，后者對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用；④免疫調(diào)整作用，可抑制巨噬細(xì)胞增殖和生物活性作用，從而經(jīng)過(guò)調(diào)整機(jī)體免疫功效，抑制異位內(nèi)膜增生；⑤不影響卵巢和腎上腺甾體激素酶系統(tǒng)和代謝巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第16頁(yè)GnRH-a治療是發(fā)達(dá)國(guó)家最常使用藥品，緩解疼痛效果顯著（90%以上）保守性手術(shù)后使用，能夠推遲疼痛復(fù)發(fā)（BrJObstetGynaecol1999）價(jià)格昂貴低雌激素效應(yīng)對(duì)不孕患者能提升受孕力?（CurrOpinObstetGynecol

）巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第17頁(yè)GnRH-a治療不一樣制劑有皮下注射或肌肉注射，每個(gè)月1次，共3-6個(gè)月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg皮下注射，月經(jīng)第一日，28天1次戈舍瑞林(諾雷德）3.6mg，使用方法同前達(dá)菲林3.75mg，肌肉注射，使用方法同前副作用：主要是低雌激素血癥引發(fā)更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)久應(yīng)用(如超出6個(gè)月）有增加骨質(zhì)丟失可能巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第18頁(yè)內(nèi)分泌改變GnRH-a經(jīng)過(guò)門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大劑量時(shí)產(chǎn)生降調(diào)整和脫敏作用，造成FSH與LH分泌快速下降類似藥品性卵巢切除，引發(fā)短暫閉經(jīng)FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎(chǔ)值（＜5m1U／ml）以下并連續(xù)被抑制達(dá)5周以上在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢(shì)后水平血清E2濃度是監(jiān)測(cè)GnRH-a治療良好指標(biāo)巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第19頁(yè)抑那通對(duì)LH及FSH影響

每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第20頁(yè)抑那通對(duì)血清雌二醇影響

每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇濃度改變巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第21頁(yè)反向添加療法

(add-backtherapy)定義：使用GnRH-a類同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可預(yù)防骨質(zhì)丟失，又降低了低雌激素 副反應(yīng)，同時(shí)并不降低對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥 治療效果 添加方案：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體 酮2mg～5mg/天

2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第22頁(yè)避孕藥假孕療法(pseudopregnancytherapy)已少用短效避孕藥1～2片/d，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，連服6～9個(gè)月療效和假孕療法相同副作用較多

巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第23頁(yè)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

曼月樂-LNG-IUS是一個(gè)新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，連續(xù)時(shí)間達(dá)5年LNG在宮內(nèi)釋放抑制了子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng)，月經(jīng)量降低，經(jīng)血反流后種植及生長(zhǎng)可能性降低子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A產(chǎn)生也對(duì)應(yīng)降低加上異位內(nèi)膜萎縮，防止了出血刺激，從而有效控制EMs患者癥狀巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第24頁(yè)LNG-IUSVercellini等（FertilSteril1999

）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個(gè)月后隨訪效果：很滿意 4例滿意 11例普通 2例不滿意 3例

Fedele等（FertilSteril

）治療11例直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀顯著改進(jìn)，異位結(jié)節(jié)縮小新近報(bào)道：對(duì)中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可顯著降低疼痛復(fù)發(fā)率巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第25頁(yè)Mifepristone25-100mg/日口服國(guó)外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道顯著增多結(jié)果認(rèn)為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，控制疼痛效果滿意米非司酮價(jià)格廉價(jià)，使用前景好國(guó)內(nèi)正在做臨床驗(yàn)證巧囊的內(nèi)分泌治療和方案選擇第26頁(yè)Others芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor)瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）環(huán)氧