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文檔簡(jiǎn)介

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第1頁(yè)

1919年美國(guó)病理學(xué)家ErnestGoodpasture報(bào)道1例流感后死于彌漫性肺出血和重癥腎炎病例,1958年,Stanton將其稱為Goodpasture綜合癥1942年英國(guó)教授ArthurEllis提出快速進(jìn)行性腎炎概念1964年Harrison將其命名為急性少尿性腎炎1966年腎臟病理學(xué)家Heptinstall提出急進(jìn)性腎炎概念

急進(jìn)性腎炎演變

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第2頁(yè)1967年Lerner和Glassock明確Goodpasture綜合癥為抗GBM抗體介導(dǎo)繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎1968年Bacani提出非感染性急進(jìn)性腎炎1982年Davies在血管炎和壞死性腎炎患者血清中發(fā)覺(jué)了ANCA,揭示血管炎與急進(jìn)性腎炎關(guān)系1988年Courser對(duì)本病作了總結(jié)性說(shuō)明,按免疫病理學(xué)對(duì)急進(jìn)性腎炎進(jìn)行分類(lèi)

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第3頁(yè)

國(guó)內(nèi)對(duì)急進(jìn)性腎炎認(rèn)識(shí)1964年中華內(nèi)科雜志“關(guān)于腎小球腎炎和腎盂腎炎診療、治療和治愈標(biāo)準(zhǔn)和參考意見(jiàn)”中提出“亞急性腎炎”1977年北戴河全國(guó)腎炎座談會(huì)上首次明確原發(fā)急進(jìn)性腎炎概念和臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1982年腎小球疾病病理分類(lèi),明確了新月體性腎炎病理診療標(biāo)準(zhǔn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第4頁(yè)急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第5頁(yè)流行病學(xué)抗GBM抗體型抗GBM抗體介導(dǎo)新月體腎炎約占10%-20%,兩個(gè)發(fā)病高峰,分別為20歲-40歲和60歲-80歲,年輕以男性為主,老年女性略高。免疫復(fù)合物型發(fā)達(dá)國(guó)家約占新月體腎炎30%,以青少年為主;我國(guó)約占近50%。寡免疫沉積型多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限小血管炎所致,美國(guó)ANCA相關(guān)性小血管炎成人多見(jiàn),白人多于黑人;在我國(guó)是成人腎小球腎炎原因之一,男性多于女性

王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社..979-988

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第6頁(yè)

國(guó)外報(bào)道急進(jìn)型腎炎發(fā)病率約為每年7人/每百萬(wàn)人口,占腎小球疾病活檢病理檢驗(yàn)2%-5%

國(guó)內(nèi)腎活檢病理資料顯示:本病所占百分比2%;在原發(fā)性腎小球病理類(lèi)型中占1%-1.6%;在兒童腎活檢資料中所占百分比<1%。

曾彩虹,陳惠萍等.22年腎活檢資料流行病學(xué)分析.腎臟病與透析腎移植雜志,,10(1):3-7急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第7頁(yè)FolkRJ等報(bào)道約10%-20%新月體腎炎為抗GBM抗體介導(dǎo)JennetteJC等報(bào)道免疫復(fù)合物型新月體腎炎在發(fā)達(dá)國(guó)家占30%;我國(guó)約占50%我國(guó)少免疫沉積型新月體腎炎較少,且男性較女性常見(jiàn)FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,:1293-1380JennetteJC.Theepitheliarantigenphenotypeofglomerularcrescentcells.AmJClinPathol,1986,86:274-280.趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,,409:739-748.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第8頁(yè)免疫復(fù)合物型新月體腎炎腎小球疾病北醫(yī)一院(n=47)美國(guó)(n=36)IgA腎病17(36%)5(14%)狼瘡性腎炎9(19%)12(33%)過(guò)敏性紫癜3(6%)5(14%)膜增生性腎炎1(2%)3(8%)鏈球菌感染后腎炎1(2%)4(11%)纖維性腎小球病07(19%)特發(fā)性16(35%)?趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,,409:739-748.FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,,1314.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第9頁(yè)免疫攻擊(多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、C5b-9)GBM破裂纖維素吸引單核細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成包曼氏囊破裂包曼氏囊完整新月體中膠原合成,GBM增厚新月體消失纖維化及腎小球消失急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第10頁(yè)急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第11頁(yè)

急進(jìn)性腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)指在腎炎綜合癥(血尿,蛋白尿,水腫,高血壓)基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿,無(wú)尿,腎功效急驟進(jìn)展一組臨床綜合癥,病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積,又名新月體性腎炎定義急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第12頁(yè)三型分類(lèi)法免疫病理特點(diǎn)血清本身抗體檢測(cè)五型分類(lèi)法Ⅰ抗GBM抗體型IgG、C3沿腎小球抗GBM抗體陽(yáng)性Ⅰ毛細(xì)血管襻呈ANCA陰性線條樣沉積抗GBM抗體陽(yáng)性ⅣANCA陽(yáng)性Ⅱ免疫復(fù)合物型Ig和補(bǔ)體顆粒樣或Ⅱ團(tuán)塊樣沉積于腎小球毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)Ⅲ寡免疫沉積型無(wú)顯著Ig成份沉積ANCA陽(yáng)性ⅢANCA陰性Ⅴ分型和免疫病理特點(diǎn)CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第13頁(yè)Courser分類(lèi)Ⅰ型抗GBM抗體型合并肺出血無(wú)肺出血并發(fā)于膜性腎?、蛐兔庖邚?fù)合物型感染性疾病相關(guān)鏈球菌感染后內(nèi)臟膿腫其它膠原—血管疾病狼瘡性腎炎

過(guò)敏性紫癜混合性冷球蛋白血癥原發(fā)性腎臟疾病

IgA腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎特發(fā)性Ⅲ型寡免疫沉積物型

血管炎顯微鏡下多血管炎Wegener肉芽腫特發(fā)性CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第14頁(yè)

類(lèi)型臨床表現(xiàn)病理表現(xiàn)預(yù)后Ⅰ型急進(jìn)性腎炎綜合癥,IgG/C3沿GBM呈線條樣差,多依賴部分患者有肺出血沉積。多數(shù)腎小球新月腎臟替換治體形成且新月體類(lèi)型較療為一致,常伴GBM及包曼囊斷裂Ⅱ型急進(jìn)性腎炎綜合癥,Ig和補(bǔ)體呈顆粒樣和團(tuán)療效尚可,可有腎臟基礎(chǔ)病表現(xiàn)塊樣沿腎小球毛細(xì)血管及時(shí)治療可襻和系膜區(qū)沉積,腎小脫離透析球細(xì)胞沉積顯著Ⅲ型急進(jìn)性腎炎綜合癥,無(wú)明Ig沉積,可有腎小療效很好,多有全身多臟器受球襻壞死,新月體多新及時(shí)治療可累表現(xiàn)舊不一脫離透析王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社..988-989。

不一樣免疫病理類(lèi)型新月體腎炎特點(diǎn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第15頁(yè)腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測(cè)—光鏡:大量新月體形成—免疫熒光:免疫復(fù)合物型、抗GBM抗體型、

ANCA相關(guān)性

試驗(yàn)室檢驗(yàn)肉眼:急性期見(jiàn)腎臟腫大,色暗或蒼白,表面有點(diǎn)片狀出血故稱蚤咬腎或大彩腎急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第16頁(yè)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第17頁(yè)++

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第18頁(yè)血清GBM測(cè)定—間接免疫熒光法(正常腎組織+患者血清+抗人IgG熒光抗體)—放射免疫分析法—酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第19頁(yè)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第20頁(yè)血清抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)測(cè)定診療Wegener’s肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法胞漿型(c-ANCA)、核周型(p-ANCA)ELISA和放射免疫分析

蛋白酶-3(PR3)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第21頁(yè)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第22頁(yè)急進(jìn)性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)伴進(jìn)行性腎功效下降腎臟病理

50%以上腎小球有新月體形成新月體體積大于小球體積50%血清學(xué)檢驗(yàn)抗GBM抗體、ANCA等診斷急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第23頁(yè)急性腎衰竭急性腎小管壞死過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病慢性腎臟疾病急驟進(jìn)展繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎Goodpasture綜合征、SLE、過(guò)敏性紫癜腎炎所致新月體腎炎原發(fā)性腎小球?。褐匕YMPGN等判別診療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第24頁(yè)急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第25頁(yè)急進(jìn)型腎炎治療強(qiáng)化治療基礎(chǔ)治療替換治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第26頁(yè)強(qiáng)化治療AAAAABAACEAAD強(qiáng)化血漿置換治療免疫吸附治療細(xì)胞置換治療甲潑尼龍沖擊治療磷酰胺沖擊治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第27頁(yè)將患者血漿和血細(xì)胞分離后,棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或血漿白蛋白)置換患者血漿,每次置換2L-4L,

qdorqod普通需置換6-10次主要適合用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型。作用必定,快速需配合應(yīng)用波尼松1mg/kg/d,2-3月后減量及CTX2-3mg/kg/d,總量<8g強(qiáng)化血漿置換急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第28頁(yè)雙重濾過(guò)血漿置換(新方法)由第一個(gè)膜血漿濾器分離患者血細(xì)胞和血漿,分離出血漿再經(jīng)過(guò)第二個(gè)膜血漿濾器,后者膜孔小,能阻擋球蛋白經(jīng)過(guò),最終將過(guò)濾后血漿輸回體內(nèi)。

既可去除致病抗體及免疫復(fù)合物,又可防止大量輸注他人血漿急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第29頁(yè)分離血漿后,血漿經(jīng)過(guò)免疫吸附柱去除致病抗體或免疫復(fù)合物慣用GBM吸附柱去除抗GBM抗體,或蛋白A吸附柱去除抗體及免疫復(fù)合物主要適合用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型,作用必定,快速

免疫吸附急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第30頁(yè)分級(jí)純化廢物枸緣酸鹽緩沖液pH7.0洗脫液pH2.2血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附治療示意圖急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第31頁(yè)本身血漿被回輸,無(wú)需替換液預(yù)防傳染性疾?。ú《拘愿窝?,AIDS等)吸附含有選擇性或特異性,血漿成份、包含凝血因子等僅輕微下降不影響藥品治療

優(yōu)點(diǎn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第32頁(yè)白細(xì)胞置換粒細(xì)胞置換近年已經(jīng)有個(gè)案報(bào)道治療ANCA陽(yáng)性急進(jìn)性腎炎取得很好療效,但尚需積累經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞置換急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第33頁(yè)甲潑尼龍每次0.5-1.0g或7-15mg/kg靜脈注射qd或qod,3次一療程;可用1-3療程,療程間隔3-7天間歇期可用強(qiáng)松60mg/d口服,2-3月漸減量至10mg/d維持常見(jiàn)副作用:水鈉潴留、高血壓、高血糖、消化道出血及感染等甲潑尼龍沖擊急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第34頁(yè)每次1g或0.5–1.0g/m2靜脈注射,每個(gè)月1次,共應(yīng)用6次,后改為每3個(gè)月1次,再應(yīng)用6次注意:不要片面強(qiáng)調(diào)環(huán)磷酰胺總量而過(guò)早停用,從而不能有效到達(dá)病情完全緩解;監(jiān)測(cè)WBC計(jì)數(shù)和肝功效環(huán)磷酰胺沖擊急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第35頁(yè)國(guó)內(nèi)

潑尼松+環(huán)磷酰胺國(guó)外潑尼松+硫唑嘌呤新免疫來(lái)氟米特抑制劑嗎替麥考酚酯

基礎(chǔ)治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第36頁(yè)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院對(duì)14名經(jīng)環(huán)磷酰胺和激素誘導(dǎo)緩解WG患者給予MMF維持治療,平均隨訪10個(gè)月,結(jié)果提醒53.1%患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā),且無(wú)顯著副反應(yīng)出現(xiàn)。

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第37頁(yè)

近年來(lái)來(lái)氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果Metzler等選擇經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后處于完全或部分緩解20例韋格納肉芽腫患者,給予來(lái)氟米特20mg/d聯(lián)合小劑量激素(≤10mg/d)治療12周,隨以后氟米特劑量增加至30mg/d。觀察1~2.5年發(fā)覺(jué),20例患者中11例病情無(wú)活動(dòng)或復(fù)發(fā);8例出現(xiàn)一過(guò)性病情活動(dòng),但經(jīng)來(lái)氟米特增大劑量至40mg/d治療后病情均再次趨于穩(wěn)定;

只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究證實(shí)來(lái)氟米特能夠作為韋格納肉芽腫緩解期長(zhǎng)久維持用藥替換方案之一急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第38頁(yè)唐政等利用MMF治療19例小血管炎患者,其中12例為Ⅲ型新月體腎炎,平均治療10.5個(gè)月,血管炎活動(dòng)性均得到控制,8例完全緩解(42.1%),7例部分緩(36.8%),僅4例無(wú)效(21.2%)。解放軍腎臟病研究所報(bào)道19例大劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯治療寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎患者,該研究認(rèn)為MMF聯(lián)合激素治療能有效控制血管炎活動(dòng),并改進(jìn)腎功效。

胡偉新等.霉酚酸酯治療小血管炎腎損害臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志,,11(2):110-115急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第39頁(yè)

來(lái)氟米特和嗎替麥考酚酯有望成為治療急進(jìn)性腎炎有效藥品急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第40頁(yè)替換治療凡急性腎衰已達(dá)透析指征應(yīng)及時(shí)透析對(duì)于慢性腎功效不全、尿毒癥進(jìn)行血液靜化,病情穩(wěn)定后六個(gè)月可考慮腎移植Ⅰ型RPGN應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后六個(gè)月方可進(jìn)行腎移植NACA陽(yáng)性小血管炎患者只要病情控制就能夠進(jìn)行腎移植急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第41頁(yè)

類(lèi)型治療方案預(yù)后Ⅰ型抗GBM抗體型首選血漿置換;差,多依賴MP沖擊療法;腎臟替換治療糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥品Ⅱ型免疫復(fù)合物型MP沖擊療法;療效尚可,及時(shí)糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥品Ⅲ型寡免疫沉積物型MP沖擊療法;療效很好,及時(shí)糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥品不一樣免疫病理類(lèi)型新月體腎炎治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第42頁(yè)近年來(lái)已經(jīng)有用單克隆或多克隆抗體來(lái)抑制免疫反應(yīng)抗TNF-α抗體(infliximab)抗胸腺抗體球蛋白(ATG)抗CD52抗體細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞蛋白4免疫球蛋白(CTLA4-Ig)抗CD20抗體(rituximab)抗IL-4抗體抗IL-18抗體脫氧精胍菌素(DSG):新型免疫抑制劑治療進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第43頁(yè)抗TNF-α單克隆抗體infliximab,已被應(yīng)用于臨床研究,BoothA等研究對(duì)于16名急性期血管炎患者和16名非急性期患者分別給予infliximab,結(jié)果發(fā)覺(jué)緩解率達(dá)88%

BoothA,etal.ProspectivestudyofTNF-alphablockadewithinfliximabinanti-neutrophilcytoplasmicantibody-associatedsystemicvasculitis[J].JAmSocNephrol,,15:717-721急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第44頁(yè)

抗胸腺抗體球蛋白(ATG)或抗T細(xì)胞單抗(比如抗CD52抗體)可造成淋巴細(xì)胞耗竭,從而阻遏血管炎病情活動(dòng)。該療法正在進(jìn)行小樣本臨床試驗(yàn)。Hagen等匯報(bào)9/10例難治性患者經(jīng)過(guò)ATG治療后部分或完全緩解。有學(xué)者對(duì)16/17個(gè)難治性WG患者使用抗C

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