呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理講稿

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理講稿第1頁(yè)/共29頁(yè)

機(jī)械通氣在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴(yán)重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見(jiàn)。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率為9%~70%,病死率為50%~69%且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d,肺炎的發(fā)病率增加1%~3%。

國(guó)內(nèi)：VAP的發(fā)病率為18%~60%,病死率為30%~60%第2頁(yè)/共29頁(yè)

一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素五、護(hù)理措施第3頁(yè)/共29頁(yè)一、概念

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)

指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至撤機(jī)拔管48h內(nèi)而發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)感染第4頁(yè)/共29頁(yè)二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病

2.與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征

3.和(或)條件之一者:

血白細(xì)胞>10*109/L或<4*109/L;

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;

發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體.第5頁(yè)/共29頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制

部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入1.基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低。2.建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道。3.各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植。第6頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素1.呼吸道防御機(jī)制受損及口咽部寄植菌的吸入（1）機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立跨越了咽喉部這一重要的屏障,破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其導(dǎo)管本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）氣管插管阻礙了會(huì)厭和聲門的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門之下,在氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積!下漏,引起隱匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。

研究表明,在氣管導(dǎo)管充氣套囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來(lái)源并可引起VAP。第7頁(yè)/共29頁(yè)

氣管插管后所造成的VAP,其病原菌多數(shù)來(lái)源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的誤吸,即使是帶有套囊的氣管切開導(dǎo)管也不能防止誤吸,低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

2.誤吸第8頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

2.誤吸

胃管的插入,使賁門防止胃液反流的功能大大減弱,從而增加了胃腸定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)。胃液pH值是影響胃腔定植菌,特別是胃腔革蘭陰性桿菌定植的主要因素。健康人胃內(nèi)pH<2,基本處于無(wú)菌狀態(tài),當(dāng)胃內(nèi)pH>4時(shí),微生物即在胃內(nèi)大量繁殖。第9頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

3.體位的影響

機(jī)械通氣病人盡管保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓,同樣有發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)Drakulovic認(rèn)為平臥位及保持長(zhǎng)時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素,發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥的病人.第10頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

4.呼吸機(jī)管路的污染

呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所冷凝液易受到細(xì)菌的污染呼吸機(jī)管路與病人的呼吸道形成了封閉式環(huán)路，機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2*105cfu/mL;

下呼吸道的細(xì)菌隨著嗆咳或呼出氣流容易種植于呼吸機(jī)管道內(nèi)。第11頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

5.呼吸機(jī)管道更換周期的影響

在無(wú)菌操作下插入氣管插管形成一個(gè)密閉的呼吸回路,更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統(tǒng)的密閉性,就可能造成污染,Craven等對(duì)此進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)24h更換管道發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性比48h更換高出了2.3倍。最近研究：7日更換一次呼吸機(jī)管道。第12頁(yè)/共29頁(yè)四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素

6.ICU環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手交叉感染

ICU內(nèi)呼吸治療器械產(chǎn)生大量帶菌氣溶膠顆粒進(jìn)入下呼吸道和肺泡。應(yīng)用機(jī)械通氣的病人免疫功能多較低下,則易發(fā)生VAP。手：醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%;特別是機(jī)械通氣病人需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過(guò)吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP。多個(gè)病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。第13頁(yè)/共29頁(yè)7.其他

（1）吸痰方式：開放式吸痰管和密閉式吸痰管（2）呼吸機(jī)附加設(shè)備：濕化器（3）轉(zhuǎn)動(dòng)治療：翻身床等（4）大量的廣譜高效抗生素的不合理使用：尤其是第3代頭孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被殺滅，導(dǎo)致致病菌大量繁殖，耐藥菌株增加，致抗生素治療效果不佳為VAP發(fā)生和又一原因。第14頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施（一）加強(qiáng)ICU環(huán)境管理：嚴(yán)格管理制度,限制探視;進(jìn)入室內(nèi)要換鞋!戴帽子和口罩。病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn),室溫24°~26°，濕度50%~60%，紫外線照射每天2次。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3,每月檢測(cè)2次;用含氯消毒液擦拭地面!墻壁!床欄等。第15頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施（二）防止交叉感染：接觸患者時(shí)應(yīng)戴一次性檢查手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手部。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,為病人操作前后均應(yīng)洗手?！扒谙词质穷A(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。第16頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30~45度,

有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。

第17頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理

1：氣囊的管理

氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。過(guò)高有導(dǎo)致黏膜缺血的危險(xiǎn)，過(guò)低氣體從氣囊周圍溢出。

一般氣囊的壓力應(yīng)維持在25~30cmH2O.的水平。第18頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理2.充分濕化氣道根據(jù)痰液黏稠度來(lái)調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應(yīng)少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)”痰液的黏稠度分為3度：？第19頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理I度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留,如量過(guò)多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。II度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。III度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重。第20頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性痰液變濃，容易形成痰痂，造成堵管第21頁(yè)/共29頁(yè)濕化過(guò)度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)為32~36度,氣體濕度達(dá)60%~70%,以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出。第22頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理

由于呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位,有專家報(bào)道呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率?！岸〞r(shí)對(duì)氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時(shí)倒掉,冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,防止倒流誤吸。”“定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾器!傳感器和氣體濾過(guò)管道!復(fù)蘇囊等切斷寄植感染環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)呼吸管路消毒,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)格消毒器械是預(yù)防不動(dòng)桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵3.呼吸機(jī)管路的管理：第23頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理4.適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢,確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵,國(guó)外總結(jié)了一套正確的排痰程序即霧化吸入藥物!變換體位!叩打!使用振動(dòng)器。國(guó)內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過(guò)霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周圍!支氣管壁的痰液松動(dòng)!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧"進(jìn)食30min內(nèi)盡量不要吸痰“根據(jù)病人需要進(jìn)行適時(shí)吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少了對(duì)病人的機(jī)械性刺激,使機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)降低“

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報(bào)道,采取氣管內(nèi)吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作,能使氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率由100.0%降至47.2%,胸部X線片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。

密閉式吸痰管比開放式吸痰管有更多的優(yōu)勢(shì)：在吸痰操作時(shí)可以保持通氣、給氧和呼氣末正壓；減少下呼吸道與外界的接觸，從而降低病原菌進(jìn)入呼吸道的機(jī)會(huì)；避免呼吸道開放，降低環(huán)境和操作這被污染的機(jī)會(huì)。第25頁(yè)/共29頁(yè)五、護(hù)理措施：呼吸道管理

5.口腔護(hù)理：口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%~3%硼酸擦拭,pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭,pH值中性時(shí)用1%~3%過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染"第26頁(yè)/共29頁(yè)

小結(jié)

降低機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)以預(yù)防為主：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制