乙肝肝硬化診療

乙肝肝硬化診療當(dāng)前1頁(yè)，總共42頁(yè)。肝當(dāng)前2頁(yè)，總共42頁(yè)。膽管門靜脈肝血竇毛細(xì)膽管肝板中央靜脈肝動(dòng)脈當(dāng)前3頁(yè)，總共42頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共42頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共42頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共42頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共42頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共42頁(yè)。圖肝移植術(shù)所摘除的病肝當(dāng)前9頁(yè)，總共42頁(yè)。慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈30–50年慢性肝炎非活動(dòng)性活動(dòng)性進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償性肝硬化當(dāng)前10頁(yè)，總共42頁(yè)。

中國(guó)人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復(fù)清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)當(dāng)前11頁(yè)，總共42頁(yè)。HBV結(jié)構(gòu)外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原當(dāng)前12頁(yè)，總共42頁(yè)。HBV生活史當(dāng)前13頁(yè)，總共42頁(yè)。乙肝新三步曲轉(zhuǎn)氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“兩對(duì)半”病毒變異B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝臟炎癥肝硬化肝衰竭肝癌當(dāng)前14頁(yè)，總共42頁(yè)。乙型肝炎發(fā)病機(jī)理非病毒直接細(xì)胞病變致病免疫介導(dǎo)致病（肝細(xì)胞損傷）

肝炎反復(fù)活動(dòng)病毒抗病毒復(fù)制免疫當(dāng)前15頁(yè)，總共42頁(yè)。乙型肝炎發(fā)病機(jī)理肝炎靜止期（小三陽(yáng)）病毒攜帶（大三陽(yáng)）

病毒免疫復(fù)制病毒復(fù)制免疫當(dāng)前16頁(yè)，總共42頁(yè)。乙肝病毒復(fù)制是肝炎活動(dòng)的啟動(dòng)因素乙肝病毒復(fù)制是肝纖維化的啟動(dòng)因素乙肝病毒復(fù)制是肝癌超高危因素

相對(duì)危險(xiǎn)度HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2常規(guī)護(hù)肝、抗纖維化治療效果有限抗乙肝病毒治療是關(guān)鍵當(dāng)前17頁(yè)，總共42頁(yè)。

對(duì)肝纖維化的可能干預(yù)途徑？清除引起肝損的病原阻止纖維化的病理生理過(guò)程降解富含膠原的基質(zhì)當(dāng)前18頁(yè)，總共42頁(yè)。阻止肝纖維化的有效治療主要治療手段--針對(duì)原發(fā)病的病因治療抗炎癥治療及抑制肝內(nèi)ECM生成促進(jìn)ECM的降解等當(dāng)前19頁(yè)，總共42頁(yè)?？共《局委熞饬x乙肝抗病毒治療是阻止疾病進(jìn)程的第一環(huán)節(jié)抗肝纖維化的基礎(chǔ)阻止病程進(jìn)展與防止HCC的發(fā)生當(dāng)前20頁(yè)，總共42頁(yè)。84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率無(wú)并發(fā)癥患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治療獲得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN治療后取得HBeAg血清轉(zhuǎn)換

臨床結(jié)局的影響當(dāng)前21頁(yè)，總共42頁(yè)。AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治療，持續(xù)應(yīng)答(SR)

未治療IFN治療，非持續(xù)應(yīng)答

SR與未SR相比，P=0.027 SR者與未SR者相比，P=0.019

SR與未SR相比，P=0.048 SR者比未治療者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例無(wú)并發(fā)癥患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN對(duì)HBeAg陰性慢性乙肝患者

獲得持續(xù)應(yīng)答后的遠(yuǎn)期益處當(dāng)前22頁(yè)，總共42頁(yè)。干擾素具有長(zhǎng)期的療效

IFN治療后HBeAg清除者隨訪4~8年80%~90%維持應(yīng)答繼HBeAg消失后，可出現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換肝臟失代償者顯著減少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971當(dāng)前23頁(yè)，總共42頁(yè)。出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時(shí)間

(月)安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00118%8%NA抗病毒治療能有效延緩肝病進(jìn)展

當(dāng)前24頁(yè)，總共42頁(yè)。拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時(shí)間

(月)安慰劑安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評(píng)分當(dāng)前25頁(yè)，總共42頁(yè)。安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436)

診斷HCC的比例診斷時(shí)間（月）拉米夫定安慰劑P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治療能降低HCC發(fā)生率當(dāng)前26頁(yè)，總共42頁(yè)。拉米夫定治療時(shí)橋樣纖維化改善

（HBVYMDD變異株感染者）治療前治療24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105-17當(dāng)前27頁(yè)，總共42頁(yè)。肝纖維化診斷方法回顧

肝組織活檢

診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”肝組織病理分級(jí)（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４）肝活檢誤診率達(dá)20％，嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)死亡率為0.01%血清學(xué)

無(wú)創(chuàng)性肝纖維化診斷方法影像學(xué)非肝臟特異性，對(duì)排除肝硬化診斷有一定意義，不能對(duì)肝纖維化分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)。

對(duì)診斷中晚期肝硬化有一定意義。當(dāng)前28頁(yè)，總共42頁(yè)。直接血清指標(biāo)：細(xì)胞外基質(zhì)

PICPPIIINPIV

膠原層粘連蛋白

HAYKL-40膠原酶膠原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等間接血清指標(biāo)：肝臟功能相關(guān)指標(biāo)綜合分析

ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝纖維化血清指標(biāo)

—評(píng)估治療的療效和預(yù)示疾病的進(jìn)展

PIIINPYKL-60：預(yù)示生存率降低

HAPIIINP

：預(yù)示原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展

HA:丙肝患者預(yù)后的評(píng)估，與CTP評(píng)分相關(guān)直接血清纖維化指標(biāo)的局限性非肝臟特異性受排泄、炎癥因素的影響反應(yīng)基質(zhì)的代謝，而不僅僅反應(yīng)基質(zhì)的沉積

—與嚴(yán)重肝纖維化有明顯相關(guān)性，不能對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)當(dāng)前29頁(yè)，總共42頁(yè)。肝纖維化影像學(xué)指標(biāo)B超回聲分布血管走行膽囊脾臟大小脾靜脈門靜脈CT

肝臟各葉大小門靜脈的寬度包膜回聲分布血管走行脾臟大小脾靜脈門靜脈

對(duì)診斷中晚期肝硬化有一定意義；對(duì)診斷早期肝硬化及輕度肝纖維化無(wú)意義受影像醫(yī)師的主觀判斷的影響當(dāng)前30頁(yè)，總共42頁(yè)。

FibroScan----瞬時(shí)彈性記錄儀利用肝臟硬度來(lái)判斷肝臟纖維化程度通過(guò)用50

mHZ波的剪切流速,分析多個(gè)部位2~5cm范圍的肝臟組織結(jié)果轉(zhuǎn)換成彈性值

(千帕kPa)要求:成功率60%以上,偏差值低于測(cè)量值中位數(shù)1/3當(dāng)前31頁(yè)，總共42頁(yè)。FibroScan肝纖維掃描儀肝活檢1/50000肝臟FibroScan1/500肝臟無(wú)禁忌證；5分鐘內(nèi)完成;結(jié)果以kPa表示.4cm1cm探頭當(dāng)前32頁(yè)，總共42頁(yè)。視頻圖象當(dāng)前33頁(yè)，總共42頁(yè)。合格圖像當(dāng)前34頁(yè)，總共42頁(yè)。不同疾病狀態(tài)的FibroScan彈性值

肝功能Child-Pugh（CP）評(píng)分:CP6為A級(jí)，7－9分為B級(jí)，

10分為C級(jí)當(dāng)前35頁(yè)，總共42頁(yè)。FibroScan與肝組織病理對(duì)照

肝組織活檢１０２例活檢后３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行Fibroscan檢測(cè)當(dāng)前36頁(yè)，總共42頁(yè)。

ROC曲線（ReceiverOperatingCharacteristic）

受試者工作特征

ROC曲線

肝組織纖維化與Fibroscan值關(guān)系橫軸：特異性縱軸：靈敏性連接各測(cè)定點(diǎn)繪制曲線，計(jì)算曲線下面積面積越大，診斷可信度（價(jià)值）越高。當(dāng)前37頁(yè)，總共42頁(yè)。F≥1

ROC曲線下面積=0.819,P=0.000

ROC曲線下面積=0.909,P=0.000F≥2

ROC曲線下面積=0.890,P=0.000F≥3ROC曲線下面積=0.910

P=0.000

F≥4當(dāng)前38頁(yè)，總共42頁(yè)。

彈性值與肝臟纖維化相關(guān)性高；嚴(yán)重肝臟炎癥相關(guān)；肝臟脂肪變性無(wú)關(guān)。當(dāng)前39頁(yè)，總共42頁(yè)。

Fibroscan臨床價(jià)值

小于7kPa排除肝硬化

大于17kPa肝硬化

7~17kPa