上消化道出血的護(hù)理詳解演示文稿

上消化道出血的護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共56頁。（優(yōu)選）上消化道出血的護(hù)理當(dāng)前2頁，總共56頁。

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴(yán)重者成休克狀態(tài)當(dāng)前3頁，總共56頁。部位與范圍當(dāng)前4頁，總共56頁。病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病當(dāng)前5頁，總共56頁。食管靜脈曲張破裂出血當(dāng)前6頁，總共56頁。食管潰瘍當(dāng)前7頁，總共56頁。食管癌當(dāng)前8頁，總共56頁。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）當(dāng)前9頁，總共56頁。胃潰瘍并出血當(dāng)前10頁，總共56頁。急性糜爛性胃炎當(dāng)前11頁，總共56頁。胃癌當(dāng)前12頁，總共56頁。胃動脈出血當(dāng)前13頁，總共56頁。胃間質(zhì)瘤出血當(dāng)前14頁，總共56頁。十二指腸潰瘍并出血當(dāng)前15頁，總共56頁。全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎當(dāng)前16頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象當(dāng)前17頁，總共56頁。嘔血咖啡渣樣-----血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。黑糞柏油樣-----血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色----出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快臨床表現(xiàn)當(dāng)前18頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高當(dāng)前19頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。當(dāng)前20頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當(dāng)前21頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：當(dāng)前22頁，總共56頁。失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml當(dāng)前23頁，總共56頁。失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l當(dāng)前24頁，總共56頁。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高

提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止當(dāng)前25頁，總共56頁。臨床檢查：化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.

做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。當(dāng)前26頁，總共56頁。(1)胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時可對出血部位進(jìn)行止血。(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

(3)事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。當(dāng)前27頁，總共56頁。治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血1、藥物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

、內(nèi)鏡下止血當(dāng)前28頁，總共56頁。一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能當(dāng)前29頁，總共56頁。病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)當(dāng)前30頁，總共56頁。補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l當(dāng)前31頁，總共56頁。補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量當(dāng)前32頁，總共56頁。止血藥物一、常規(guī)止血藥物1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物當(dāng)前33頁，總共56頁。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑當(dāng)前34頁，總共56頁。止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素---善寧、施它寧4、心得安當(dāng)前35頁，總共56頁。器械治療三腔二囊管TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入當(dāng)前36頁，總共56頁。氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)————————當(dāng)前37頁，總共56頁。通胃氣囊胃管通食道氣囊食道氣囊（注氣100～150ml）胃氣囊（注氣150～200ml）當(dāng)前38頁，總共56頁。當(dāng)前39頁，總共56頁。0.5kg40o左右30cm當(dāng)前40頁，總共56頁。內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定當(dāng)前41頁，總共56頁。指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血當(dāng)前42頁，總共56頁。注射止血治療當(dāng)前43頁，總共56頁。彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血當(dāng)前44頁，總共56頁。止血夾止血當(dāng)前45頁，總共56頁。組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。當(dāng)前46頁，總共56頁。手術(shù)治療

經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：

①上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。

②反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。

③年齡超過４５歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)２４小時治療仍出血不止者。

④消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。

⑥食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。當(dāng)前47頁，總共56頁。上消化道出血的護(hù)理問題消化道出血與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)肝性腦病與消化道出血后氨中毒有關(guān)有感染的危險與腸道內(nèi)積血有關(guān)生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)恐懼與出血有關(guān)當(dāng)前48頁，總共56頁。護(hù)理措施

1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧當(dāng)前49頁，總共56頁。護(hù)理措施

2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配當(dāng)前50頁，總共56頁。護(hù)理措施

3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食當(dāng)前51頁，總共56頁。護(hù)理措施

4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮當(dāng)前52頁，總共56頁。護(hù)理措施5.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡當(dāng)前53頁，總共56頁。護(hù)理措施6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在50毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血當(dāng)前54頁，總共56頁。護(hù)理措施7.休息與活