下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防

定義

是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，特點是以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布。本病多見于中老年男性下肢動脈3個易發(fā)病部位是：小腿脛腓動脈、股腘動脈及主髂動脈，股腘動脈發(fā)生率最高，這與大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮機械性損傷有很大關(guān)系當前1頁，總共60頁。流行病學(xué)發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。男女比例8:1.2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂，高血壓，糖尿病和吸煙等。當前2頁，總共60頁。動脈當前3頁，總共60頁。

動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作TIA當前4頁，總共60頁。危險因素吸煙年齡（男性>45歲，女性>55歲）家族史肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康當前5頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)

癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。當前6頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)體征缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。當前7頁，總共60頁。臨床表現(xiàn)及分期潰瘍和壞死期靜息痛間歇性跛行期輕微癥狀期

當前8頁，總共60頁。間歇性跛行特征性表現(xiàn)當前9頁，總共60頁。靜息痛當前10頁，總共60頁。潰瘍或壞疽當前11頁，總共60頁。不同分期的臨床表現(xiàn)Fontatine分期Rutherford分期Ⅰ無癥狀Ⅱa輕度間歇性跛行Ⅱb中度-重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅳ潰瘍和壞疽00無癥狀Ⅰ1輕度間歇性跛行Ⅰ2中度間歇性跛行Ⅰ3重度間歇性跛行Ⅱ4缺血性靜息痛Ⅲ5足趾壞死Ⅳ6肢體壞死當前12頁，總共60頁。

重癥下肢缺血

（criticallimbischemia,CLI）:

是下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴重階段，持續(xù)性發(fā)作的靜息痛至少兩周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動脈收縮壓＜50mmHg或者趾動脈收縮壓＜30mmHg，被定義為重癥下肢缺血。當前13頁，總共60頁。間歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

當前14頁，總共60頁。缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運動誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位當前15頁，總共60頁。物理檢查DSA

診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標準”，能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄／閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學(xué)的變化，但因其下肢動脈硬化閉塞癥有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易，起疼痛等，投照角度不同，病變部位可能被忽略，穿刺或造影劑可能加重肢體缺血，多用于外科或介入血管重建前

當前16頁，總共60頁。彩超

診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析.但是，彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動脈硬化閉塞癥，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響當前17頁，總共60頁。血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢

1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測量血流速度3、便捷且無損傷當前18頁，總共60頁。物理檢查CTA

CTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難

MRA

屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高易過高顯示狹窄程度當前19頁，總共60頁。動脈功能檢測方法1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

PWV增加與冠心病危險因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般<1400mm/s。2反射波增強指數(shù)（AI）能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射情況。當前20頁，總共60頁。動脈結(jié)構(gòu)檢測方法1動脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動脈鈣化積分

頸動脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測事件再發(fā)。頸總動脈IMT≥0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動脈IMT是預(yù)測心腦血管病事件的獨立預(yù)測因子。當前21頁，總共60頁。動脈結(jié)構(gòu)檢測方法踝肱指數(shù)（ABI）

是足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。最常用、最簡單的一種檢查方法

0.9＜ABI＜1.3為正常0.4＜ABI＜0.9時血流輕到中度減少

ABI＜0.4時表明血流嚴重減少ABI有助于預(yù)測肢體存活，傷口愈合和心血管事件。當前22頁，總共60頁。主髂動脈阻塞當前23頁，總共60頁。股淺動脈阻塞腘動脈狹窄或阻塞當前24頁，總共60頁。診斷標準臨床表現(xiàn)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9趾肱指數(shù)（TBI）＜0.7影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。當前25頁，總共60頁。鑒別診斷：

①血栓閉塞性脈管炎②多發(fā)性大動脈炎③糖尿病足當前26頁，總共60頁。血栓閉塞性脈管炎（TAO）定義：血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性疾病。主要累及四肢中小動靜脈，下肢多見，好發(fā)于男性青壯年。病因：吸煙、寒冷、免疫因素臨床表現(xiàn):①局部缺血期②間歇性跛行期③組織壞死期④游走性淺靜脈炎診斷：病史＋癥狀＋體征＋輔助檢查治療：與ASO相似當前27頁，總共60頁。ASO與TAO的鑒別動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其它部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近遠側(cè)血管壁光滑當前28頁，總共60頁。下肢動脈硬化閉塞癥的自然病程1/4可自發(fā)改善1/3～1/2保持不變1/4加重近40年的研究顯示間歇性跛行患者

StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290當前29頁，總共60頁。心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標志

1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生

率為8.7%

2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9%

3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%

當前30頁，總共60頁。

下肢缺血治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法注意：目前尚無任何一種藥物能治療ASO本身當前31頁，總共60頁。一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血壓病；降血脂治療；

嚴格控制血糖，有效的控制血糖是治療的關(guān)鍵；

注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；

患肢運動法和高壓氧治療；

當前32頁，總共60頁。藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%氯吡格雷（美國FDA推薦）西洛他唑（TASC推薦）。

當前33頁，總共60頁。藥物治療是治療下肢缺血的重要手段

非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。要重視血管疾病的藥物治療當前34頁，總共60頁。

特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。

當前35頁，總共60頁?？鼓委熌c溶阿斯匹林，50mg1次/日。低分子肝素

皮下注射1-2次/日。西洛他唑可抑制磷酸二脂酶而達到抑制血小板聚集作用和擴張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg×2片/次,2次/天,療程為6周。波立維手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天當前36頁，總共60頁。諾保思泰注射液

阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點結(jié)合，臨床試驗顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。在慢性動脈閉塞癥方面，該藥物能夠改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)?、間歇性跛行距離等客觀癥狀得到改善。每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋，1日2次，1次2-3次小時靜脈滴注，3周一療程。當前37頁，總共60頁。

西洛他唑

此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。當前38頁，總共60頁。血管擴張作用抗血小板作用內(nèi)皮機能改善作用動脈硬化進展血管內(nèi)皮異常糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙血流、代謝下降血栓準備狀態(tài)血管平滑肌細胞增殖抑制作用西洛他唑當前39頁，總共60頁。安步樂克

5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mgtid當前40頁，總共60頁?？速?

克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，是普通肝素的2-3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進行凝血指標的監(jiān)測，即可取得滿意而安全的療效。當前41頁，總共60頁。手術(shù)治療嚴重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽當前42頁，總共60頁。血管病變的腔內(nèi)治療當前43頁，總共60頁。

降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大，尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。當前44頁，總共60頁。包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)對于髂動脈局限性病變?yōu)槭走x的治療方法。血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥有逐漸擴大的趨勢，特別是對于不能耐受手術(shù)治療的高?；颊吒前蜒芮粌?nèi)治療作為第一選擇進行有益的嘗試。當前45頁，總共60頁。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（PTA）

PTA是血管疾病治療上的重大進展，球囊成形術(shù)是一項比較成熟的技術(shù)。PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術(shù)是一種機械擴張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。

PTA治療的下肢動脈硬化閉塞，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81%、61%和58%。當前46頁，總共60頁。血管內(nèi)支架(Stent)

于下肢動脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段，通暢率要高10%-15%。血管內(nèi)支架分為二大類：球囊擴張支架和自膨脹支架。球囊擴張支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變，自膨脹式支架柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點，易受壓、血管迂曲、長段病變合適。纏繞型自膨脹支架具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜在關(guān)節(jié)部位釋放。當前47頁，總共60頁。硬化斑塊旋切術(shù)

利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠端血管堵塞。其他:腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲消融術(shù)當前48頁，總共60頁。腔內(nèi)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty,PTA）當前49頁，總共60頁。腔內(nèi)球囊擴張、支架成形術(shù)當前50頁，總共60頁。外科手術(shù)治療動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈旁路術(shù)：對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。

禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。當前51頁，總共60頁。股腘動脈病變TASC分級原則A單一狹窄性病變≤10cm；單一閉塞性病變≤5cm。B復(fù)合病變，每處≤5cm,單一狹窄或閉塞病變≤15cm，未累及膝下腘動脈，單個或復(fù)合病變，沒有連續(xù)的脛動脈提供遠端灌注，嚴重的鈣化性閉塞病變≤5cm，單一的腘動脈狹窄。C多處狹窄或閉塞，無論有無嚴重鈣化，總長度＞15cm，兩次腔內(nèi)治療后，需進一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股總動脈或股淺動脈閉塞，包括腘動脈，病變＞20cm，慢性全程腘動脈和脛腓干三分叉近端。當前52頁，總共60頁。TASC分級與外科干預(yù)策略TASC股腘動脈病變分級干預(yù)治療A級病變B級病變首選血管腔內(nèi)治療優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)