院內(nèi)真菌感染的治療

院內(nèi)真菌感染的治療第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌分類真菌：淺表真菌、深部真菌深部真菌就致病情況而言，可分為：條件致病性真菌：念珠菌、隱球菌、曲霉、毛霉菌、青霉菌等，這些真菌所致感染呈世界性分布。致病性真菌：有莢膜組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等，除孢子絲菌感染呈世界性分布，其余致病性真菌感染均呈地區(qū)性分布。第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日深部真菌分類根據(jù)其在組織及培養(yǎng)基中的繁殖方式和菌落形態(tài)，深部真菌可分為：酵母菌、類酵母菌、雙相真菌及霉菌。(1)

酵母菌（yeasts）：在組織和培養(yǎng)基中由母細胞以出芽方式繁殖，不產(chǎn)生菌絲，菌落形態(tài)與細菌菌落相似的一類真菌，如隱球菌屬；(2)

類酵母菌：在組織和培養(yǎng)基中也是母細胞以出芽方式繁殖，但有由不脫離母細胞的延長芽體組成的假菌絲(pseudohypha)，它們的菌落形態(tài)與酵母菌的菌落相似，但在菌落表面除有生芽細胞外，還有伸長的生芽細胞所組成的假菌絲伸入培養(yǎng)基中，如假絲酵母屬（念珠菌屬）；(3)

雙相型真菌（dimorphicfungus）：指在不同環(huán)境條件下可生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨生長條件改變而相互變更的一類真菌。大多數(shù)致病性真菌均屬雙相型真菌，如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌；霉菌(mold)：指在組織和培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長的一類真菌，如曲霉、毛霉菌等。

第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日肺深部真菌感染疾病主要菌種致病性念珠菌病白色念珠菌candidaalbicans條件致病菌隱球菌病新型隱球菌cryptococcusneoformans條件致病菌組織胞漿菌病莢膜組織胞漿菌hisptoplasmacapsulatum致病菌球孢子菌病粗球孢子菌coccidioidesimmitis致病菌副球孢子菌病副球孢子菌屬paracoccidioidesbrasiliensis致病菌芽生菌病皮炎芽生菌blastomycesdermatitidis致病菌孢子絲菌病菌申克氏孢子絲菌sporothrixschenckii致病菌曲霉病煙曲霉aspergillusfumigatus條件致病菌毛霉菌病根霉菌屬毛霉菌屬rhizopusmucor條件致病菌青霉菌病馬尼菲青霉菌penicilliummarneffei條件致病菌第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日院內(nèi)深部真菌感染的好發(fā)人群4.7%第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日表11986年中國居前10位真菌

分布狀況第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日表1（續(xù)）1996年中國居前10位真菌

分布狀況第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日表21997.6－1999.12各類

假絲酵母菌的狀況第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日表3占前5位假絲酵母菌在各病區(qū)分布％真菌名稱

株數(shù)

ICU

老年

呼吸

血液

腫瘤

其他白色假絲酵母菌 14413525.219.396.74.7熱帶假絲酵母菌 332402119.2117.11.7光滑假絲酵母菌 2903133111582近平滑假絲酵母菌20727282111103克柔假絲酵母菌104332418.69816.7第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的危險人群低危:PBSC自身骨髓移植兒童急性淋巴細胞白血病中危：輕度粒缺0.1~0.5109/L<3周(低)淋巴細胞<0.5109/L+抗生素老年／中央靜脈插管中危：菌落數(shù)1處或在1處密集(高)淋巴細胞0.1~0.5109/L，3~5周急性髓細胞性白血病/全身照射相配的同胞異基因BMT第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的危險人群高危:粒缺<0.1109/L>5周菌落為熱帶念珠菌無關(guān)或不相配的異基因BMTGVHD粒缺<0.5109/L>5周可的松>1mg/kg及粒缺<1109/L>1周可的松>2mg/kg>2周大劑量阿糖胞苷氟達拉賓？第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日三、長期使用廣譜抗生素：導致胃腸道菌群失調(diào)，念珠菌大量繁殖。導致宿主粒細胞吞噬功能下降已證實98-100%的真菌血癥患者主要致病因素是大量使用廣譜抗生素。HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.

第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗生素使用≥7天聯(lián)合使用三種或三種以上抗生素。

InroadstoUnderstandingtheMechanismofCandidalInvasioninHigh-RiskPatients.ACMEMonograph.Cincinnati,OH:UniversityofCincinnatiCollegeofMedicine;1997.DeanD,BurchardKW.Fungalinfectioninsurgicalpatients.AmJSurg.1996;171:374-382第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天—泌尿系統(tǒng)發(fā)生光滑念珠菌感染。

T.C.Keeling.CandidaglabrataurinarytractinfectioninICUpatient.

presentedat39thICAAC.SanFrancisco,Californa,U.S.A.AbstractsJ964(1999.9.26-29)

第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日四、體內(nèi)留置導管：中心靜脈插管、TPN、氣管插管、放置尿管、機械通氣，氣管切開。第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日放置導管：破壞皮膚屏障的保護作用；損傷血管內(nèi)皮，增加念珠菌的附著機會。營養(yǎng)液輸入會促進念珠菌生長。幾乎所有與內(nèi)置管有關(guān)的真菌感染均由念珠菌引起。MurrayHW,Choosingeffectivetherapyforseverefungalinfection.JournalofcriticalUlness.1990.5:695-707BodeyGP.Fungalinfectionandfeverofunknoworigininneuturopenicpatients.AmJMed.1986.80(suool5c):112-119.第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日深部真菌感染的危險因素分類及評估臨床危險因素計分使用廣譜抗生素≥4天5胃腸道手術(shù)5中央導管5入住ICU≥4天5抗生素治療4天后,體溫仍＞38‘C5血液系統(tǒng)惡性腫瘤5高血壓3糖尿病3留置導尿管3應用人工呼吸機（＞2天）3全胃腸外營養(yǎng)（TPN）3粒細胞減少癥（＜1000WBC／MM3）3多次入住ICU3實體腫瘤3創(chuàng)傷3第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日深部真菌感染的危險因素分類及評估實驗室危險因素計分血培養(yǎng)陽性（＜48小時）5血中發(fā)現(xiàn)病原菌5血培養(yǎng)：2次以上陽性／4次培養(yǎng)5血培養(yǎng)：1-2次陽性／4次培養(yǎng)3WBC＞10，000/MM33血培養(yǎng)多次陽性（≥2天）3尿培養(yǎng)陽性1被污染的血培養(yǎng)陽性1痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄植1第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日宿主因素

中性粒細胞<500/mm3超過10天持續(xù)發(fā)熱>96小時，廣譜抗菌素治療無效體溫>38℃或<36℃以及：過去60天內(nèi)存在粒缺的時間>10天過去30天內(nèi)使用過免疫抑制劑上次有過侵襲性真菌感染史合并AIDS存在GVHD的癥狀和體征皮質(zhì)激素使用時間延長>3周第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日微生物學標準霉菌培養(yǎng)陽性（包括曲菌屬，梭菌屬，接合菌屬，足分枝菌屬）或痰，BAL中新型隱球菌竇道穿刺培養(yǎng)陽性或細胞學直接鏡檢陽性痰，BAL霉菌或隱球菌細胞學/直接鏡檢陽性BAL，腦脊液或≥2份血標本中曲菌抗原陽性血中隱球菌抗原陽性第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日微生物學標準

無菌體液中除隱球菌外真菌細胞學/直接鏡檢陽性非導尿管中的尿培養(yǎng)酵母菌2次陽性非導尿管中的尿液存在念珠菌集落念珠菌屬血培養(yǎng)陽性下呼吸道感染的任何標本的任何細菌學檢查均陰性，包括血液，痰，BAL等第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床標準

下呼吸道感染主要：CT掃描中任何一項病損：暈輪征，新月征或?qū)嵸|(zhì)中的空洞次要：下呼吸道感染癥狀（咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困難）胸膜摩擦音除主要標準外的病損第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床標準

副鼻竇感染主要：侵襲性鼻竇感染的放射學依據(jù)（如竇壁的侵蝕或波及鄰近結(jié)構(gòu)，顱底破壞）次要：上呼吸道癥狀（鼻涕，鼻塞等）鼻潰瘍或鼻黏膜焦痂或鼻衄眶周腫脹上頜骨觸痛硬腭壞死或穿孔第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床標準中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要:CNS感染的放射學依據(jù)（如從副鼻竇，耳或脊椎蔓延來；顱內(nèi)膿腫或梗塞）次要:CNS其它病原體的培養(yǎng)，鏡檢或找腫瘤細胞陰性局灶神經(jīng)癥狀和體征（包括局灶性癲癇，偏癱和顱神經(jīng)癱瘓）神志改變腦膜刺激征CNS生化和細胞數(shù)異常第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日播散性真菌感染

無法解釋的丘疹或結(jié)節(jié)樣皮膚損害血源性真菌感染引起脈絡膜視網(wǎng)膜病或內(nèi)眼炎慢性播散性念珠菌病CT或MRI掃描示肝和/或脾內(nèi)小的邊緣的靶樣膿腫可疑的念珠菌血癥念珠菌血培養(yǎng)陽性不伴有明顯感染癥狀和體征第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準

食道炎內(nèi)窺鏡顯示食道上的斑塊提示真菌感染陽性的真菌培養(yǎng)Gram或其它相關(guān)染色顯示假菌絲，或活檢顯示侵襲性真菌感染第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準

肺炎念珠菌肺炎的證據(jù)要求：胸片中急性侵潤性病變與真菌性肺炎臨床表現(xiàn)相符下呼吸道培養(yǎng)顯示真菌生長陽性下呼吸道培養(yǎng)包括：經(jīng)胸細針穿刺，經(jīng)支氣管活檢，開胸活檢或胸腔鏡活檢相關(guān)活檢組織染色顯示假菌絲第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準

曲菌性假霉樣真菌和鐮刀菌素肺炎的證據(jù)要求：對抗生素治療耐藥的持續(xù)或進展的肺部侵潤吸痰或BAL灌洗液中發(fā)現(xiàn)上述某一種微生物臨床肺炎的證據(jù)（咳嗽，呼吸困難，胸痛，皮疹和支氣管或胸膜摩擦音）胸部X片的典型表現(xiàn)如：胸膜下陰影，結(jié)節(jié)和挈形或空洞病變CT掃描上“暈輪征”病變進展至空洞或新月形能導致肺部病變的其它病原菌在BAL中陰性血中持續(xù)的曲菌抗原血癥

第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準

鼻竇炎癥狀和影像學提示急性鼻竇炎鼻竇穿刺或活檢培養(yǎng)真菌陽性尿路感染清潔或?qū)蚬苣蛞撼恋怼?×103cfu/ml的真菌第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準

真菌血癥發(fā)熱期間至少1次真菌培養(yǎng)陽性持續(xù)念珠菌抗原血癥或高滴度的抗念珠菌抗體急性播散性念珠菌病真菌血癥加上深部組織感染的培養(yǎng)或組織學證據(jù)（包括皮下結(jié)節(jié)）持續(xù)念珠菌抗原血癥或高滴度的抗念珠菌抗體

第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準眼內(nèi)炎眼底鏡檢提示眼內(nèi)炎眼、血或其它播散病灶中真菌培養(yǎng)陽性膿腫或骨髓炎影像學、核素掃描或核磁共振感染病灶活檢或穿刺真菌培養(yǎng)陽性第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準腦膜炎CSF檢查提示感染、真菌直接鏡檢（如：印度墨水染色或隱球菌抗體試驗陽性）CSF中隱球菌，念珠菌或曲菌培養(yǎng)或抗原陽性第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性真菌感染的診斷標準慢性播散性念珠菌?。ǜ纹⑿湍钪榫。┐_診：粒缺恢復后持續(xù)的發(fā)熱伴有肝，脾或腎臟損傷的影像學表現(xiàn)。診斷要求血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌屬或受累器官活檢的培養(yǎng)或組織學證據(jù)可疑：粒缺恢復后持續(xù)或間歇的發(fā)熱伴有肝，脾或腎臟損傷的典型表現(xiàn)第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日曲菌病的治療

過敏性：強的松1.0mg/kg/天直到胸片正常，然后0.5mg/kg/天共2周，后隔天1次共3-6月曲菌球手術(shù)切除手術(shù)前后用二性霉素B腔內(nèi)注射二性霉素B10-20mg（用10-20ml蒸餾水稀釋）

第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日曲菌病的治療慢性壞死性：手術(shù)切除、伊曲康唑200-400mg/天急性侵襲性：二性霉素B1.0~1.5mg/kg/天、AmBisome3~5mg/kg/天或更大劑量Amphocil（Amphotec）3~4mg/kg/天，直到6mg/kg/天Abelcet5mg/kg/天或伊曲康唑口服400-600mg/天共4天，然后200mgbid

第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日曲菌病的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)：預后差、AmBisome3~5mg/kg/天或更大劑量伊曲康唑600mg/天或更大劑量骨髓感染：外科手術(shù)、伊曲康唑預防：伊曲康唑400mg/天或二性霉素B0.5mg/kg/天經(jīng)驗治療：二性霉素B1mg/kg/天AmBisome3mg/kg/天

第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日曲菌病的治療副鼻竇過敏性真菌性副鼻竇：外科引流加抗菌素、二性霉素B、伊曲康唑免疫缺陷宿主的慢性侵襲性感染：外科切除和引流、抗真菌治療為第二位第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日曲菌病的治療免疫缺陷宿主的急性侵襲性感染：外科切除但死亡率隨粒缺增高、切除后二性霉素B灌注或AmBisome3~5mg/kg/天或Abelcet3mg/kg/天或伊曲康唑400-600mg/天副鼻竇肉芽腫:外科切除，伊曲康唑200-400mg/天第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌病的治療

黏膜避免已知的危險因子局部抗真菌:制霉菌素懸液，4~6mlqid，7-14天克霉唑錠劑，1次10mg，1天5次伊曲康唑，200mg/天，7-14天二性霉素B口服，1mlqid，對三唑類耐藥者100mg/ml懸液系統(tǒng)性：氟康唑，伊曲康唑

第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌病的治療

口咽部改善機體免疫功能局部抗真菌:制霉菌素克霉唑錠劑氟康唑100-200mgbid或3mg/kg，兒童中分2次伊曲康唑口服200mg/天biw,如無效，延長周數(shù)二性霉素B0.5mg/kg，3-7天第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌病的治療食道氟康唑100mg/天口服，14-21天伊曲康唑口服，200mg/天對氟康唑耐藥，伊曲康唑口服≥200mg/天，或二性霉素B0.3~0.7mg/kg/天靜滴第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌病的治療泌尿道感染無癥狀的念珠菌尿不推薦治療拔除導尿管氟康唑200mg/天，7-14天，如持續(xù)不愈靜滴二性霉素B第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌血癥的治療無中性粒細胞減少拔除所有的中心靜脈導管氟康唑負荷劑量800mg，隨后400mg/天共2周二性霉素B0.5mg/kg/天，2周二性霉素B0.75~1mg/kg/天―不敏感菌Abelcet5mg/kg天AmBisome1~3mg/kg/天或更大劑量Amphotec2~6mg/kg/天第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌血癥的治療

持續(xù)中性粒細胞減少拔除插管二性霉素B1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶AmBisome1~3mg/kg/天或更大劑量新生兒二性霉素B

第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌血癥的治療Glabrata念珠菌感染二性霉素B≥0.7mg/kg/天Krusei念珠菌感染二性霉素B1.0mg/kg/天Lusitaniae念珠菌感染氟康唑400mg/天第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日播散性念珠菌血癥的治療急性二性霉素B1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶氟康唑800mg/天或更大劑量，取決于菌種AmBisome1~3mg/kg/天慢性對穩(wěn)定的病人，氟康唑400mg/天二性霉素B1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶AmBisome3-5mg/kg/天二性霉素B0.6~0.7mg/kg/天，繼以氟康唑

第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日播散性念珠菌血癥的治療念珠菌腹膜炎腹腔引流二性霉素B持續(xù)腹透或?qū)Ч芟嚓P(guān)腹膜炎拔除導管二性霉素B或氟康唑第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日播散性念珠菌血癥的治療念珠菌腦膜炎二性霉素B0.7~1.0mg/kg/天合用氟胞嘧啶拔除腦室引流管念珠菌心內(nèi)膜炎瓣膜切除術(shù)二性霉素B0.7mg/kg/天合用氟胞嘧啶念珠菌眼內(nèi)炎二性霉素B合用氟胞嘧啶，繼以氟康唑400-800mg，6~12周第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日隱球菌病的治療正常宿主中腦膜炎二性霉素B0.7~1.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶37.5mg/kg每6h一次共4周或在高復發(fā)危險組中6-10周二性霉素B0.7~1.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶100mg/kg/天共2周，繼以氟康唑400mg/天，至少10周，后氟康唑維持6-12月第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日隱球菌病的治療肺臟-正常宿主

僅觀察、系統(tǒng)感染氟康唑200-400mg/天共3-6月肺臟―進展和/或免疫抑制宿主二性霉素B0.3~0.6mg/kg合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天肺外-非腦膜炎二性霉素B0.3~0.6mg/kg合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天氟康唑400mg/天共3-6月伊曲康唑200mgbid共6-12月第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日隱球菌病的治療AIDS中腦膜炎二性霉素B0.7~1.0mg/kg合用flucytosine100mg/kg/天共2-3周繼以氟康唑400mg/天至少10周，氟康唑200mg/天終生維持二性霉素脂質(zhì)體（AmBisome）4mg/kg/天或伊曲康唑200-400mg/天、氟康唑200mg/天終生維持治療第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日隱球菌病的治療顱內(nèi)壓增高的處理經(jīng)皮腰椎引流維持氟康唑200-400mgqid終生伊曲康唑200mgbid終生二性霉素B1mg/kg每周1-3次終生

第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日國內(nèi)部分醫(yī)院G+球菌耐藥現(xiàn)狀

(2000.4-2001.3)6297株革蘭陽性球菌62.7%76.9%MRSAMRCNS第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日概況 真菌是具有真核、能產(chǎn)生孢子、不含葉綠素、能進行有性或無性繁殖、具有細胞壁的一類生物，真菌的種類繁多，分布廣泛，從海洋到陸地、從地球兩極到赤道均可查到真菌的活動。據(jù)不完全統(tǒng)計，世界上有12萬種以上的真菌，在中國約有4萬種。據(jù)WHO統(tǒng)計，能引起人類疾病的真菌約有270余種，尤其是深部真菌，可侵襲心、肺、血液、胃腸等人體各個器官和系統(tǒng)。對長期應用激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑，燒傷、器官移植、艾滋病病人是真菌感染的高危因素念珠菌血癥的死亡率可達25－60％，真菌感染已成為臨床感染學中不可忽略的一部分。第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學 近20來真菌感染率不斷上升，菌群也發(fā)生了極明顯的變化，深部真菌感染上升了40倍。美國國立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）的統(tǒng)計資料表明：1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。由白色念珠菌所致的院內(nèi)感染由1980年的2％上升至5％。念珠菌屬成為重癥監(jiān)護病房（ICU）病人中最常見的致病菌中的第四位。1995年，歐洲重癥監(jiān)護感染流行學會（EPIC）調(diào)查報告分析了1992年在14個歐洲國家1417個ICU病房在一天之內(nèi)44.8％接受抗感染治療的病人中有17.1％的患者的感染是與真菌有關(guān)。第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學 中國：中國調(diào)查表明，白色念珠菌的感染由1986年的5％上升至25.1％。1986年與1996年，中國曾在全國25個省、市、自治區(qū)有代表性的41個醫(yī)療單位對臨床、門診和病房作大規(guī)模的致病真菌調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果表明：1986年與1996年所分離出的致病真菌菌種分布及比率發(fā)生明顯的變化。紅色毛癬菌由1986年的45.4％下降至34.5％；須癬毛癬菌由19.1％下降至10.6％，而白色假絲酵母菌由1986年的第5位升至1996年的第3位所占比率由5.0％上升至19.6％，結(jié)果見表1。第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學

1990年調(diào)查我國28個省59311成人結(jié)果表明，在醫(yī)院患者中念珠菌屬的帶菌率為23％。第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學

北京醫(yī)院：回顧性調(diào)查北京醫(yī)院各病區(qū)，自1997年6月－1999年12月各類假絲酵母菌的狀況，結(jié)果顯示：白色假絲酵母菌為1461株，占58.5％；熱帶念珠菌為332株，占13.3％；光滑念珠菌290株，占11.6％。結(jié)果見表2。第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日表21997.6－1999.12各類

假絲酵母菌的狀況第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學

分析占前5位假絲酵母菌在各病區(qū)分布結(jié)果表明：ICU老年病房、呼吸、血液和腫瘤病區(qū)是真菌分離率最高的病區(qū)。 見表3。第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日表3占前5位假絲酵母菌在各病區(qū)分布％真菌名稱

株數(shù)

ICU

老年

呼吸

血液

腫瘤

其他白色假絲酵母菌 14413525.219.39.06.74.7熱帶假絲酵母菌 332402119.2117.11.7光滑假絲酵母菌 2903133111582近平滑假絲酵母菌20727282111103克柔假絲酵母菌104332418.69816.7第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日流行病學

2000年臨床分離真菌菌群分布基本類同于1999年，白色假絲酵母菌的分離率稍有下降為51％，光滑假絲酵母菌由第3位上升至第2位占23％，熱帶假絲酵母菌由第2位下降至第3位占13％，占第4和第5位的仍為近平滑和克柔假絲酵母菌，分別占5％和2％，其他假絲酵母菌占6％。第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染率升高因素分析 為什么近年來真菌感染上升速度如此之快，主要原因可能有以下幾點：第一，廣譜及超廣譜抗生素不加控制的使用，破壞了人體正常微生態(tài)平衡而引起真菌感染。第二，免疫低下人群比例增加，如，ICU病房、腫瘤、血液病、艾滋病人及老年患者，均為高危病區(qū)、高危人群、高危病種。第三，介入性治療和外科手術(shù)的改進提高了病人的生存率，同時也為侵入性真菌感染創(chuàng)造了條件。第四，真菌檢測在各臨床細菌室的廣泛開展及方法學的改進使真菌的檢測率大大提高。第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染率升高因素分析 過度使用抗生素：廣譜及超廣譜抗生素的過度使用引起胃腸道正常菌的抑制也導致念珠菌的繁殖。對一個免疫功能健全的人來講不會導致侵入性真菌感染，但對于免疫低下患者可導致侵入性念珠菌感染。第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染率升高因素分析 免疫損傷：念珠菌屬（假絲酵母菌）是正常人體寄居真菌，通常分布于胃腸道和咽部。當人體防衛(wèi)系統(tǒng)能力下降時，特別是細胞免疫功能下降時，如艾滋病、糖尿病、燒傷和腫瘤等凡能導致免疫功能損傷的疾病均可引起侵襲性真菌感染。第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染率升高因素分析 各種帶損傷性治療：如營養(yǎng)不良、燒傷、低血壓、皮質(zhì)激素等抑制方法、插管等均可損傷胃腸粘膜的完整性，使念珠菌易于跨膜轉(zhuǎn)運，并以菌絲形式進行滲透，導致侵入性真菌感染。第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染率升高因素分析 檢測技術(shù)的發(fā)展：20年前，在我國臨床微生物室，主要檢測對象是細菌，真菌檢測很少有實驗室開展，更不會作為常規(guī)檢測。隨著實驗診斷學的發(fā)展，特別是真菌培養(yǎng)基的商品化，真菌鑒定試劑商品化及自動真菌鑒定系統(tǒng)的購置，使真菌檢測成為常規(guī)檢測項目，檢測報告可早至24小時報告，臨床醫(yī)生把真菌培養(yǎng)列入為診斷真菌感染的常規(guī)檢測手段，使真菌感染及時獲得病原確證。第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌感染臨床分析

（老年病區(qū)） 老年患者真菌感染臨床分析：老年患者長期臥床或伴多器官衰竭是并發(fā)真菌感染的危險因素。回顧分析28例真菌感染老年患者中，年齡在68－92歲，平均年齡80歲，男性25例、女性3例。28例患者中均患2－3種慢性基礎(chǔ)疾病。其中腫瘤3例、糖尿病12例、COPD8例、心血管疾患5例?；颊咧袣夤芮虚_共10例，上人工呼吸機4例。共作真菌培養(yǎng)44次，其中血液標本中培養(yǎng)陽性為11例次，痰培養(yǎng)查到真菌為24例次，尿培養(yǎng)陽性為9例次。培養(yǎng)出菌種分別為白色假絲酵母菌為23例次，光滑假絲酵母菌為11例次，熱帶假絲酵母菌為8例次，葡萄牙假絲酵母菌為1例次，白色毛孢子菌為1例次。第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌感染臨床分析

（老年病區(qū)） 上述病例提示，老年人深部真菌感染的多元危險因素，其中包括高齡和患多種慢性基礎(chǔ)疾病，導致免疫低下，應用氣管切開和人工呼吸機等損傷性治療，使粘膜受損導致念珠菌侵襲性感染。目前老年病區(qū)深部真菌感染問題日益突出，常成為重要的致命因素之一，因此，對老年病區(qū)，采取早期預防措施，合理使用藥物對預防真菌感染發(fā)生十分重要。第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌感染臨床分析

（老年病區(qū)） 老年人合并真菌感染不但迅速加重病情，而且死亡率高，因此對患有多種慢性基礎(chǔ)病并存在多種真菌感染危險因素的患者，應及時多次送檢痰、尿、便和血液的真菌涂片和培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)陽性報告即可確定診斷。在采用抗真菌藥物的同時，應及時消除真菌感染的危險因素，平衡真菌生存的內(nèi)環(huán)境，提高機體抵抗力，適當補充免疫增強劑，多種維生素及微生態(tài)制劑，盡快改善微生態(tài)平衡。對未發(fā)生感染的老年患者合理應用抗生素，減少預防性抗生素應用，是預防真菌感染的十分有效的方法。

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（ICU病區(qū)） ICU患者真菌感染臨床分析：回顧性調(diào)查1997年6月－1999年12月ICU中30例確診為深部真菌感染病例，男性19例、女性11例，平均年齡為66歲?？谇桓腥菊际孜唬浯螢榉尾?、尿路、腸道和血液。感染菌種分別為白色假絲酵母菌20例，占67％；熱帶假絲酵母菌5例，占17％；光滑假絲酵母菌4例，占13％；近平滑念珠菌1例，占3％。真菌和細菌同時感染占60％，血液感染共5例。所有病例使用抗生素治療5－30d不等，98％患者使用過第三代頭孢菌素或泰能，有6例病人以惡性腫瘤為原發(fā)病同時接受化療和放療。上述結(jié)果表明，ICU病區(qū)存在多元危險因素，其主要因素是ICU患者本身免疫低下，由于患惡性基礎(chǔ)疾病多，接受廣譜抗生素時間長，接受化療的腫瘤患者比例高。超廣譜抗生素的應用，化療、放療的應用使患者免疫功能更加低下，正常菌群被殺死或被抑制，真菌在體內(nèi)過度繁殖。第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌感染臨床分析

（ICU病區(qū)） 重癥監(jiān)護病房內(nèi)（ICU）病人接受的治療，使病人正常屏障受損，使免疫功能更加降低，難以防止真菌侵入或消除。文獻報道在一元或多元危險因素的研究結(jié)果表明，Hickman導管的使用、SwanGanz導管的使用、胃腸道外營養(yǎng)、多次輸血、人工呼吸機維持、中心靜脈導管、器官切開均為ICU患者繼發(fā)真菌的高危多元因素。因此臨床醫(yī)生應給予特別的關(guān)注。第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日真菌感染臨床分析

（ICU病區(qū)） 對深部真菌感染的診斷關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，主管醫(yī)生對ICU病區(qū)患者應保持高度警惕，要及時多次的作血、尿、便、痰的真菌涂片和培養(yǎng)，并結(jié)合臨床癥狀和胸片及時作出明確診斷并給予抗真菌治療。對尚未有跡象真菌感染，但存在長期反復應用抗生素、免疫抑制劑、免疫功能極度低下等多元性高危因素患者，應給予預防措施，如口腔清潔護理、調(diào)整抗生素的種類、增強患者本身免疫功能或給予適當抗真菌藥物。第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染診斷與治療的

實驗室支持 念珠菌感染診斷中實驗室支持：由于侵入性念珠菌感染的臨床表現(xiàn)變化多樣、沒有特異性、給診斷帶來了很大困難，因此臨床醫(yī)生可積極利用實驗室檢查。由于念珠菌是正常人體胃腸道和咽部的正常菌群，所以不能以這些部位涂片見到孢子或培養(yǎng)出念珠菌即作為真菌感染依據(jù)，必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合來確定診斷。第七十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染診斷與治療的

實驗室支持

念珠菌血癥是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培養(yǎng)真菌陰性時也能發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌感染。這一現(xiàn)象提示念珠菌血癥不僅應作為需開始抗真菌治療的指征，同時更重要的是其為胃腸道念珠菌擴散，發(fā)生系統(tǒng)性真菌感染的信號。第七十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染診斷與治療的

實驗室支持

其他無菌體液，如腹水、胸水、膽汁、腦脊液、尿液中檢出念珠菌，其臨床價值遠高于胃腸道和咽部標本，陽性結(jié)果也應視其為臨床開始抗真菌治療的充分根據(jù)。第七十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染診斷與治療的

實驗室支持 對血液培養(yǎng)真菌陰性，如何來判定其有否擴散性真菌感染？擴散性真菌感染中，內(nèi)眼炎是僅次于真菌培養(yǎng)陽性的指標，因此對高危病區(qū)和人群作眼科檢查并采集相應標本作念珠菌涂片和培養(yǎng)（采二根拭子）是有重要意義。對無插尿管患者出現(xiàn)尿培養(yǎng)念珠菌陽性，可強烈指示有擴散性真菌感染。第七十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日念珠菌感染診斷與治療的

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