休克 低血容量性休克急救

一、病因大量出血：肝脾破裂、消化道大出血、異位妊娠破裂出血、動(dòng)脈瘤破裂大量丟失體液：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉；大面積燒傷；尿崩癥如果15min內(nèi)，失血量少于全血量的10%，機(jī)體可代償，不會(huì)發(fā)生休克?？焖偈а砍^全血量20%時(shí)，可引起休克。二、病理生理休克的病理生理改變重要臟器繼發(fā)性損害細(xì)胞缺氧、代謝紊亂組織灌注不足有效循環(huán)血容量減少微循環(huán)收縮期微循環(huán)淤血期微循環(huán)衰竭期休克的病理生理分期（一）休克早期（代償期/輕度休克）休克早期為微循環(huán)收縮期。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮——全身小血管痙攣收縮——微循環(huán)缺血缺氧。癥狀體征：面色蒼白、四肢冰冷、脈細(xì)速、煩躁不安，血壓正常，脈壓<30mmHg（正常脈壓30-40mmHg），尿量正?；驕p少。少進(jìn)多出，缺血缺氧AV（二）休克期（抑制期/中度休克）休克期為微循環(huán)擴(kuò)張期。血管反應(yīng)性降低——全身微血管擴(kuò)張、血管通透性增加——血漿外滲，血粘度增加——微循環(huán)淤滯。癥狀體征：血壓進(jìn)行性下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，脈搏快弱，呼吸急促，少尿。多進(jìn)少出，瘀血缺氧AV（三）休克晚期（抑制期/重度休克）休克期為微循環(huán)衰竭期。血管無反應(yīng)性——微循環(huán)血流停止——大量微血栓形成——微循環(huán)淤滯——彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）癥狀體征：皮膚粘膜有瘀斑或消化道出血；心、肝、腦、肺、腎多器官功能障礙；不進(jìn)不出，DICAV什么是微循環(huán)？微循環(huán)——微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。AV三、臨床表現(xiàn)（一）休克早期1.原發(fā)疾病的癥狀體征2.意識(shí)：尚清，煩躁焦慮，精神緊張。3.末梢循環(huán)：面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺。4.生命征：心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可正常甚至稍高，脈壓縮小，脈壓<30mmHg（正常脈壓30-40mmHg），尿量減少。（二）休克期1.意識(shí)：不清，煩躁，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。2.末梢循環(huán)：皮膚濕冷。3.生命征：血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)數(shù)而弱，呼吸急促，少尿。（三）休克晚期1.DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）2.多臟器功能衰竭（1）急性呼衰：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。（2）急性心衰：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。（三）休克晚期（3）急性腎衰：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（4）其他表現(xiàn)：肝衰竭可出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。重要臟器的繼發(fā)性損害臟器損害腦：腦水腫；顱內(nèi)壓高；肝：黃疸；轉(zhuǎn)氨酶升高；胃腸道：潰瘍；出血；感染肺：肺水腫；肺不張腎：尿量減少；腎衰；心：心肌缺血；三、監(jiān)測指標(biāo)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)RBC、Hb降低——失血；血細(xì)胞比容增高——血漿丟失；WBC、中性粒細(xì)胞升高——感染；（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）尿常規(guī)尿比重增高——血液濃縮；（3）大便常規(guī)潛血試驗(yàn)陽性——消化道出血（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）血?dú)夥治觯?）出凝血功能（6）動(dòng)脈血乳酸測定（7）血生化檢查（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）<5cmH2O——血容量不足；>15cmH2O——心功能不全；補(bǔ)液過量；>20cmH2O——充血性心衰；心臟血流示意圖上腔靜脈下腔靜脈右心房（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測經(jīng)右頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈穿刺至上腔靜脈。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測亦可經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈。一般認(rèn)為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓更能準(zhǔn)確反映右心房壓力，尤其在腹內(nèi)壓增高等情況下。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）下降——血容量不足；升高——肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫、心衰。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.休克指數(shù)=脈率/收縮壓<1——無休克≥1——有休克>2——嚴(yán)重休克（三）一般監(jiān)測指標(biāo)1.意識(shí)：意識(shí)的變化反映腦部的供血、供氧及全身狀況。2.末梢循環(huán)：皮膚色澤、溫度和濕度反映體表灌注情況。（三）一般監(jiān)測指標(biāo)3.血壓：并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。代償期時(shí)血壓可接近正常。4.脈搏：變化早于血壓。（三）一般監(jiān)測指標(biāo)5.體溫正常情況下，中心溫度與外周溫度相差0.5~1℃。若相差大于2~3℃時(shí)，提示外周循環(huán)血流灌注不足。（三）一般監(jiān)測指標(biāo)6.尿量：反映腎血流灌注。尿量>30ml/h——休克已糾正。尿量<25ml/h——血容量不足。尿量<17ml/h——急性腎衰。血壓脈搏體溫尿量皮膚粘膜神志休克的主要觀察指標(biāo)呼吸四、診斷休克診斷依據(jù)（1）誘因（2）意識(shí)障礙；（3）脈搏>120次/分；（4）四肢濕冷，皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺、尿量減少或無尿、胸骨皮膚指壓試驗(yàn)陽性。（5）收縮壓（SP）<90mmHg，（6）脈壓差（SP-DP）<20mmHg。（7）高血壓患者收縮壓下降30%以上。（1）+（2-4）中的2項(xiàng)+（5-7）中的1項(xiàng)=休克例如：一位高血壓患者平時(shí)血壓為160/100mmHg，目前血壓為100/80mmHg，收縮壓下降了37%。盡管收縮壓不低于90mmHg，患者仍然可能出現(xiàn)休克癥狀。休克診斷依據(jù)休克的分期與分度休克代償期休克抑制期休克抑制期休克早期休克期休克晚期輕度休克中度休克重度休克微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期五、治療（一）急救措施1.處理危及生命的情況：心搏驟停，窒息，活動(dòng)性大出血，張力性氣胸等。2.保持氣道通暢3.建立靜脈通道：2條以上。4.抗休克體位（頭、軀干、下肢抬高）5.包扎、固定、鎮(zhèn)靜、止痛等。（二）一般護(hù)理1.保暖。2.減少探視，避免院內(nèi)感染。3.定時(shí)翻身拍背。4.防止墜床和管道脫落（三）病情觀察危重患者每15分鐘觀察記錄一次生命體征、意識(shí)、皮膚粘膜、尿量的變化。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄出入量。體溫正常情況下，中心溫度與外周溫度相差0.5~1℃。若相差大于2~3℃時(shí)，提示外周循環(huán)血流灌注不足。每小時(shí)尿量尿量>30ml/h——休克已糾正。尿量<25ml/h——血容量不足。尿量<17ml/h——急性腎衰。（四）液體復(fù)蘇失血量的估計(jì)1.休克指數(shù)=1，失血量約1000ml，=1.5，失血量約2000m，>2，失血量約3000ml。（四）液體復(fù)蘇失血量的估計(jì)2.收縮壓<80mmHg,失血量約1500mlc以上。3.以下任一種情況，失血量超過1500ml（1）蒼白、口渴；（2）頸外靜脈塌陷；（3）快速輸入平衡液1000m，血壓不回升；（4）一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。（四）液體復(fù)蘇擴(kuò)容補(bǔ)液原則先晶后膠；晶膠搭配（3：1）；先鹽后糖；先快后慢；見尿補(bǔ)鉀；（四）液體復(fù)蘇晶體液：乳酸鈉林格氏液；生理鹽水；平衡鹽液；5%葡萄糖溶液等（四）液體復(fù)蘇膠體液：706代血漿；右旋糖酐；血制品；（四）液體復(fù)蘇為什么要“先晶后膠”？晶體溶液（分子或離子<1nm）可快速擴(kuò)容，補(bǔ)充電解質(zhì)。膠體液分子量大（分子或離子為1-100nm），無法快速擴(kuò)容。（四）液體復(fù)蘇為什么要“晶膠搭配”？晶體液可快速擴(kuò)容，但很快會(huì)轉(zhuǎn)移到血管外，無法長期維持有效血容量。膠體液可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量。（四）液體復(fù)蘇如何“晶膠搭配”？晶體液：膠體液=3：1前8小時(shí)補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入生理鹽水或平衡液1500ml，右旋糖酐或羥乙基淀粉500ml。若血壓未回升，繼續(xù)輸入平衡鹽液——濃縮紅細(xì)胞——高滲鹽水。（四）治療配合為什么“先鹽后糖”？葡萄糖為等滲液，經(jīng)體內(nèi)代謝后成為低滲液，無擴(kuò)容作用，且快速靜滴會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖，因此輸液速度較鹽水慢。250ml的5%GS輸完要45-70分鐘。NS可以最快速度靜滴，利于擴(kuò)容。250ml鹽水不到30分鐘就可以輸完。（四）液體復(fù)蘇如何“先快后慢”？休克第一個(gè)24小時(shí)，50%的補(bǔ)液量要在8h內(nèi)輸入，另外的50%液體在16h內(nèi)勻速輸入。每分鐘滴數(shù)=每小時(shí)輸入量（ml）/4（四）液體復(fù)蘇如何“見尿補(bǔ)鉀”？尿量>30ml/h時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度不宜過快。1000ml液體中的鉀不超過3g。（四）液體復(fù)蘇輸血量=2/3~3/4失血量；輸血不能過快（易致肺水腫）；盡量輸新鮮血（防止高鉀血癥）；應(yīng)使Hb>70g/L。（四）液體復(fù)蘇2.血管活性藥物血管收縮劑血管擴(kuò)張劑血管活性藥物必須在充分?jǐn)U容的前提下使用。（四）液體復(fù)蘇（1）血管擴(kuò)張劑作用：擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。