高血壓藥物的合理應用xiacl課件

抗高血壓藥的合理應用高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓概念血壓水平的定義和分級收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13988-89高血壓≥140≥90I級高血壓（輕度）140–15990-99II級高血壓（中度）160–179100-109III級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90我國高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告》

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素(WHO) SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects歸因危險度中國35-64歲人群（1992-2002）基線血壓與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險RR

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423

全國2億高血壓患者全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位我國高血壓的負擔高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓防治的基本理念高血壓的治療血壓控制目標值：1.一般<140/90mmHg2.糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者<130/80mmHg收縮壓比舒張壓與心血管事件關系更密切歷史上曾認為高血壓患者心腦血管事件危險主要與舒張壓升高相關。SBP≥140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素，血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危險就增加一倍。目前認為：舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。高血壓治療的基本要點非藥物治療不僅能預防高血壓的發(fā)生，還能加強降壓藥的療效高血壓治療的基本要點1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡（一）高血壓非藥物治療何時開始治療？治療目標是什么？選擇什么治療藥物？（二）高血壓藥物治療中國高血壓防治指南建議以血壓水平結合評估危險因素、靶器官損害、伴隨疾病估計的總危險進行分層，決定是否治療。高血壓的治療指征降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低危，中危患者對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。〤+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥建議將收縮壓及舒張壓降至140/90mmHg以下老年患者的血壓降至150/90mmHg以下有糖尿病或腎病的患者，降壓目標是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注高血壓的治療目標在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標直接PTCA的優(yōu)點

利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）ACEIARB

α受體阻滯劑一線降壓藥物選擇降壓藥物時考慮的主要因素降壓療效與降壓外的心血管保護作用降壓藥物的耐受性和效價比或患者的經(jīng)濟承受能力降壓與降壓外的心血管保護作用是評價藥物療效的兩個主要方面。大量循證醫(yī)學證明降壓治療的收益主要來自降壓本身。

各類降壓藥之間療效上的差異是相對的。不同類別降壓藥除降壓外，具有不同的其他作用。

降壓與降壓外作用降壓與降壓外的血管保護作用的關系：降壓是前提、是根本，超越前提與根本就無從談心血管的保護作用。但在血壓控制的前提下，要選擇具有特定血管保護作用的降壓藥，以使患者能夠最大限度的獲益。

降壓與降壓外作用藥物耐受性與性價比患者對藥物的耐受性和藥物的性價比或患者的經(jīng)濟承受能力直接影響患者的依從性。耐受性主要反映藥物的安全性及對患者生活質量的影響。在選擇降壓藥時要兼顧血壓達標及價格兩個因素。

利尿劑利尿劑HCT最初的降壓作用是：排鈉利尿導致體內鈉、水負平衡，血容量減少，心排血量減少和血壓下降。長期用藥主要由于外周血管阻力降低所致。利尿劑致小動脈平滑肌細胞內低鈉，通過鈉－鈣交換使細胞內鈣含量減少，血管平滑肌細胞膜受體對去甲腎上腺素等收縮性物質的反應性降低。利尿劑作用機制討論利尿劑作用機制HCT早期外周血管阻力因交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性活動而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降。HCT可激活RAAS系統(tǒng)（可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降壓作用。因而與ACEI或ARB合用是合理的。

20世紀50年代開始使用，25mgbid，副作用較多。90年代使用減少，現(xiàn)在又增加。小劑量HCT（12.5-25mg/d）具有良好的抗高血壓作用，副作用少。大于50mg/d降壓作用不增加。以小劑量利尿劑為基礎的抗高血壓治療可降低老年高血壓患者心血管事件?？蓡斡没蚺c其它藥合用用于對各級高血壓的治療。利尿劑的應用適應證：合并充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓禁忌證強制性：痛風可能性：妊娠利尿劑的適應證和禁忌證電解質紊亂:Na+,K+,Ca++,Mg++

代謝性堿中毒代謝改變:高血糖,尿毒癥,痛風LDL-CandTG神經(jīng)內分泌激活低血壓和氮質血癥利尿劑的副作用吲達帕胺作用部位與HCT相似，利尿作用比HCT強。對血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血壓的同時，對心指數(shù)、腎血流量、腎小球濾過率等無明顯影響。對脂、糖代謝無明顯影響。逆轉左室肥厚。其它利尿劑袢利尿劑（速尿）對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。主要原因可能是作用時間短。主要應用于高血壓危象及有氮質血癥的高血壓患者。適應癥：腎功能不全充血性心力衰竭其它利尿劑螺內酯適應癥：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌癥強制性：腎功能衰竭、高鉀血癥其它利尿劑院前處理醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑心排出量持續(xù)減少（20％）和周圍血管阻力晚期下降(最初上升之后12－36小時)可能是重要的原因。拉貝洛爾有α阻滯作用，動脈血管擴張，可迅速降低血壓。

降低心輸出量；阻滯神經(jīng)元末梢的β受體可減少去甲腎上腺素的釋放；作用于中樞神經(jīng)使腎上腺素能分泌減少；減弱RAAS系統(tǒng)的活性(因為β受體可介導腎素釋放)。所有的β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關。不能排除β阻滯劑對血管組織局部RAAS的作用。

β受體阻滯劑作用機制適應癥：心絞痛心肌梗死后充血性心力衰竭（劑量增加）妊娠快速性心律失常禁忌癥強制性：哮喘、COPD、AVB（2－3度）可能性：外周血管病、糖耐量異常、運動員和體力活動多的人β受體阻滯劑平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼心臟抑制：心動過緩、負性肌力作用穿過血腦屏障：失眠、抑郁

β受體阻滯劑的副作用ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑適應癥：充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿禁忌癥強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素轉換酶抑制劑通過抑制周圍和組織ACE，使血管緊張素II減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。起效緩慢，3－4周達到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和增加降壓效果。改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。血管緊張素轉換酶抑制劑干咳見于5－10％的病人，與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別?？赡芘c肺內緩激肽和/或P物質升高有關?？人圆皇莿┝恳蕾嚨?，更常見于女性和亞洲人，在治療的一周到數(shù)月出現(xiàn)，有時需停藥。ACEI的副作用ACEI的副作用由于醛固酮減少可致高鉀血癥，較少見于腎功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相對較常見。高鉀最常見于腎功能受損、糖尿病、同時補鉀或使用保鉀利尿劑、肝素或非甾體抗炎藥（NSAIDs）的病人。蛋白尿。血管性水腫是少見但嚴重的副作用。ACEI的副作用急性腎功能衰竭。ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平。在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平。急性腎衰竭更常見于大量利尿致血容量不足、低鈉血癥、雙側腎動脈狹窄、優(yōu)勢側（或單腎）腎動脈狹窄及腎移植受體。在這些情況下，腎素釋放增加，血管緊張素Ⅱ水平升高，出球動脈收縮以維持GFR。ACEI降低血管緊張素Ⅱ水平，使出球動脈擴張，GFR降低，導致肌酐水平升高。ACEI的禁忌癥血管神經(jīng)性水腫，過敏及雙側腎動脈狹窄為絕對禁忌癥。盡管育齡婦女不是ACEI的禁忌癥，但一旦懷疑或診斷妊娠即應停藥。如血鉀6.0mmol/L或在ACEI治療后肌酐升高50％，或超過3mg/dL（256mmol/L以上）應停用ACEI。ARB作用機理血管緊張素原非ACE途徑

(例如:糜蛋白酶)收縮血管細胞生長鈉/水儲留交感神經(jīng)激活腎素血管緊張素I血管緊張素IIACE咳嗽血管性水腫益處緩激肽非活性片段擴張血管抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB通過阻斷組織血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮和組織重構。激活血管緊張素II受體亞型AT2，進一步拮抗受體亞型AT1的生物學效應。起效緩慢，6－8周達到最大降壓作用，作用持續(xù)24小時以上。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。副作用少。ARB適應癥：2型糖尿病腎病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI咳嗽禁忌癥強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄ARB降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮－收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素II和α腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般降低血壓10%-15%，劑量與療效呈正相關關系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。鈣拮抗劑除心力衰竭外,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑適應癥：前列腺增生高脂血癥禁忌癥強制性：體位性低血壓可能性：充血性心力衰竭受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑：利血平直接血管擴張劑：肼屈嗪副作用多，不單獨使用，可聯(lián)合藥。其它降壓藥六大類降壓藥的相同與不同相同之處降壓幅度相同不同之處強適應癥不同對靶器官保護不同循證醫(yī)學證據(jù)不同根據(jù)病人的具體情況，六大類抗高血壓藥均可以作為首選、單用或聯(lián)合應用治療高血壓。α受體阻滯劑一般只有在嗜鉻細胞瘤、老年高血壓伴前列腺增生或聯(lián)合用藥時作為首選。

降壓藥物選擇總原則ARB在預防腦卒中方面優(yōu)于β-阻滯劑，尤其對老人和左室肥厚的病人HCT更能預防心力衰竭的發(fā)生ACEI和ARB能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全ARB改善左室肥厚的效果優(yōu)于β-阻滯劑在延緩頸動脈粥樣硬化方面，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑降壓藥物的選擇利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及ARB是主要的降壓藥物。α阻滯劑仍可考慮使用，尤其合用。降壓藥物的選擇聯(lián)合用藥1234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒張壓)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒張壓)UKPDS(<85mmHg-舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓控制水平的隨機化試驗中，為了降低血壓而應用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量控制血壓要用多少種藥物?重要的高血壓理論10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種類型（TwoBasicTypes）A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法則（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約10mmHg六大類降壓藥之間在降壓幅度上相同，要避免片面夸大某一類降壓藥物的降壓作用10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種類型

TwoBasicTypes腎素過多（RAAS激活）--65%鹽敏感--35%Treatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheother拮抗RAAS的藥物ACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCB拮抗RAAS的藥物對65%的病人有效。高血壓的兩種類型聯(lián)合用藥的重要性是控制高血壓的關鍵HOT：單一用藥由63％到33％聯(lián)合用藥由42％－50％到93％JNC7：血壓比目標血壓高20/10mmHg，初始用藥可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的基本要求聯(lián)合用藥的一般要求為：①兩種藥物作用機制不同，最好可以互補；②兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應優(yōu)于任一獨立組合；③聯(lián)用后不良反應減少，或至少不增加；④為提高依從性，最好每天一次給藥，療效維持24小時以上；⑤聯(lián)用后有更好的靶器官保護作用。

采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片聯(lián)合用藥方式并發(fā)癥處理降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋β-阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑/ARB二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制抑制劑/ARB-阻滯劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋利尿劑其它1、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑利尿劑引起的低鉀增加心臟驟停。氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對較小，與噻嗪類合用的目的主要是保鉀。螺內酯，有降低血壓及一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反應少。在與大劑量ACEI，ARB合用時，在某些病人要警惕高鉀血癥，如糖尿病、慢性腎功能不全病人。對減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效。袢利尿劑，如速尿，也可與保鉀利尿劑合用。在治療頑固水腫時，有時袢利尿劑與噻嗪類合用，容量不足和低鉀是常見的副作用。2、β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑

支持該組合的證據(jù)有STOP、MRC及ALLHAT等研究。噻嗪類利尿劑的劑量HCT12.5mg，甚至6.25mg可降低血壓。利尿劑和β受體阻滯劑均可降低血壓。但無試驗證明，β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑加利尿劑組合對心血管發(fā)病率和死亡率的有益作用來自利尿劑治療，對無并發(fā)癥的高血壓患者，應避免這種在聯(lián)合用藥。對老年病人更是如此，他們常為單純收縮期高血壓。心肌梗死后病人及CHF病人。3、抗腎上腺素能藥＋利尿劑現(xiàn)在少用?？鼓I上腺素能藥，如甲基多巴、可樂定、利血平等對高血壓的病理生理有許多有益的作用。這些藥物減輕心臟/血管肥厚，減少蛋白尿，維持心輸出量，降低血管阻力及保持腎灌注。即使在代謝綜合征的患者，抗腎上腺素能藥對異常的內分泌代謝也有有益的作用，小劑量耐受好。在達到其它類別抗高血壓藥物相似療效時，其副作用大。無對心血管發(fā)病率和死亡率的循證醫(yī)學證據(jù)。4、鈣拮抗劑＋利尿劑大規(guī)模臨床試驗證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用，非二氫吡啶類更強。因此，從血壓的角度看，兩者合用是合理的。但利尿劑低鉀，而鈣拮抗劑盡管不致低鉀，有一些利鈉作用。因此，兩者合用理論上使過多容量缺失。4、鈣拮抗劑＋利尿劑鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起，而是用于直立時，小動脈收縮減弱，使毛細血管高壓所致。因此這種血管擴張性水腫對利尿劑反應不好，而對阻斷RAAS（ACEI或ARB）反應很好。5、鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心血管不利。長效鈣拮抗劑上述作用較小，但部分二氫吡啶類單劑治療者，數(shù)周后仍有這些作用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力。二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為β受體阻滯劑所抵消。因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的，也有循證醫(yī)學證據(jù)。非二氫吡啶類不要與β受體阻滯劑合用，對竇房結和房室傳導有相加的。6、β受體阻滯劑+ACEI/ARB有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用，

ALLHAT研究支持這種觀點。β受體阻滯劑降壓作用在某種程度上，與減少球旁細胞腎素釋放有關。腎素減少意味著可用于轉化為血管緊張素Ⅱ的血管緊張素Ⅰ減少。結果ACEI作用的基質減少，療效降低。對ARB也是如此。使用ACEI或ARB后，由于負反饋機制，球旁細胞被刺激，分泌更多的腎素。這種“代償”性的腎素分泌可為β受體阻滯劑削弱。因此，通過降低使用ACEI/ARB患者血腎素水平，β受體阻滯劑應有相加的降壓作用。7、鈣拮抗劑＋ARB較之于ACEI，ARB無咳嗽及血管性水腫的副作用。因而其療效非常類似于鈣拮抗劑＋ACEI，但副作用更小。ARB對2型糖尿病的腎保護作用明確，對高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ARB是很好的選擇。8、ACEI＋ARB

血壓和靶器官保護有相加作用，對血壓的相加作用小，對微量蛋白尿及CHF病人的血流動力學的相加作用更明顯（CALM研究）。目前認為這個組合應作為嚴重高血壓、心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇，特別適合于高血壓伴糖尿病腎病，蛋白尿減少勝于單藥。9、鈣拮抗劑＋ACEI所有鈣拮抗劑都可與ACEI合用，合用可能具有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經(jīng)活性及RAAS活性，這些作用可為ACEI所抵消。這個組合在藥理上是有益的。支持的證據(jù)有ELSA、PREVENT、INSIGHT及SECURE等試驗。10、ACEI+利尿劑