鄭大醫(yī)學院心律失常課件

心律失常Cardiacarrhythmia目的和要求1.掌握病因、臨床表現、心電圖特征和治療原則2.熟悉分類和快速性心律失常的藥物治療3.了解發(fā)病機制和射頻消融治療方法0+20+40-20-40-60-80-100mV01234絕對不應期有效不應期（二）興奮性：心肌細胞受到刺激時產生興奮的能力。1絕對不應期和有效不應期2相對不應期-55mV-60mV-80mV相對不應期相對不應期3易顫期4超常期-90mV超常期（三）傳導性一處心肌激動能自動向周圍擴布不同部位心肌的傳導速度心房?。?00~1000mm/s房室結：200mm/s蒲氏纖維：4000mm/s心室?。?00mm/s心律失常的分類沖動形成異常

竇性心律失常竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏異位心律被動性逸搏與逸搏心律期前收縮陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動心室撲動與顫動沖動傳導異常

生理性干擾及房室分離病理性竇房、房內、房室、束支、分支或室內傳導阻滯異常傳導途徑預激綜合征 主動性心律失常發(fā)生機制一、沖動形成異常二、沖動傳導異常1.自律性異常2.觸發(fā)活動1.折返2.傳導阻滯快速性心律失常最常見的發(fā)生機制觸發(fā)活動（triggeredactivity）又稱后除極（afterdepolarization）早期后除極延遲后除極按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動快速性心律失常緩慢性心律失常

竇性緩慢性心律失常

傳導阻滯

逸搏心律心律失常的癥狀心率心律基礎心臟病心律失常類型心律失常診斷心電圖：最重要的無創(chuàng)診斷技術動態(tài)心電圖食管心電圖臨床心電生理檢查心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律RFCA起搏器手術抗快速心律失常藥物分類Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）IA類：奎尼丁、普魯卡因酰胺IB類：利多卡因、美西律IC類：普羅帕酮（心律平）II類：心得安、美托洛爾III類：胺碘酮、索他洛爾IV類：維拉帕米、地爾硫卓各類代表藥心律失常的非藥物治療心臟電復律心臟起搏治療經導管射頻消融術（radiofrequencycatheterablation,RFCA）外科手術治療竇性心動過速心率多在100－150次臨床意義：見于健康人吸煙、飲酒、體力活動或情緒激動時，亦見于發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰、或應用腎上腺素、阿托品后治療：治療病因或消除誘因，必要時可應用β受體阻滯劑竇性心動過緩心率＜60次/分臨床意義：見于健康青年、運動員或睡眠狀態(tài)，亦見于顱內疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸，以及應用抗膽堿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃時治療：必要時可應用阿托品、異丙腎或心臟起搏病態(tài)竇房結綜合征SickSinusSyndrome,SSS臨床表現：診斷：典型心電圖改變與臨床癥狀之間存在明確相關性確診與心動過緩相關的心、腦臟器供血不足癥狀SSS主要心電圖表現：持續(xù)而顯著的竇緩（HR<50次/min）竇性停搏與竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與AVB并存心動過緩-心動過速綜合征心動過緩與快速性房性心律失常交替出現SSS具體診斷方法：固有心率（IHR）測定竇房結功能測定：癥狀持續(xù)+常規(guī)心電圖確診癥狀間斷+動態(tài)心電圖

可疑SSS但無法確診時：竇房結恢復時間（SNRT）竇房傳導時間（SACT）確診3.阿托品實驗IHR

(intrinsicheartrate)測定方法：先以普萘洛爾（0.2mg/kg）靜注后10min，再以阿托品（0.04mg/kg）靜注，然后檢測心率。118.1（0.57年齡）IHR隨年齡增長而降低，正常值可參照以下公式計算：快速性心律失常房性心動過速Atrialtachycardia分類：自律性房速折返性房速紊亂性房速：易伴AVB，多見于器質性心臟病、洋地黃中毒、低血鉀和急性酒精中毒多見于肺部疾病患者，易進展為心房顫動自律性房速折返性房速房性程序刺激不能誘發(fā)或終止發(fā)作后頻率逐漸加快，然后穩(wěn)定“溫醒現象”控制誘因或原發(fā)病為主；可選用Ic或III類抗心律失常藥房性程序刺激能夠誘發(fā)或終止發(fā)作后頻率即穩(wěn)定，無“溫醒現象”射頻消融成功率高電生理檢查心電圖表現治療自律性房速折返性房速心房撲動Atrialflutter房撲心電圖表現P波消失，代之以大小相等、方向相同、間距一致的鋸齒狀撲動波（F波），F波頻率250~300次/min心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內差異性傳導或合并束支阻滯時可寬大畸形房撲治療最有效終止房撲的方法：直流電復律可根治房撲的方法：射頻消融藥物轉復：無器質性心臟病選IC類；有器質性心臟病選III類心房顫動Atrialfibrillation房顫

心電圖表現P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距不一致顫動波（f波），f波頻率350~600次/min心室率絕對不規(guī)則QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內差異性傳導或合并束支阻滯時可寬大畸形房顫

病因房顫最常發(fā)生于有器質性心血管疾病者：風心病、冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進無器質性心血管疾病的中青年所發(fā)生的房顫，稱為孤立性房顫房顫

臨床表現房顫易誘發(fā)心力衰竭：心房失去有效收縮，心排量減少25%以上房顫易合并栓塞：血液在左房、左心耳處淤滯房顫聽診特點：S1強弱不等心律絕對不齊心率與脈率不一致房顫

臨床表現房顫患者聽診心律突然變整齊，可能為：恢復竇性心律轉為房速轉為房撲發(fā)生交界性心動過速發(fā)生室速慢而規(guī)則：發(fā)生AVB最常見原因為洋地黃中毒房顫

臨床類型急性房顫：初次發(fā)作的房顫，且發(fā)作總時間≤48h慢性房顫：發(fā)作總時間>48h陣發(fā)性房顫：持續(xù)性房顫：不能自行轉復為竇律永久性房顫：

可自行轉復為竇律

經藥物或電轉復后復發(fā)或轉復失敗房顫

治療方法復律：恢復為竇性心律控制心室率：無法復律或復律失敗時，將心室率控制在理想范圍內預防栓塞：有發(fā)生栓塞危險性的人群，長期應用華法林抗凝房顫

復律二種復律方法：同步直流電復律：藥物復律：三類藥物IA類：目前已基本不用IC類：無器質性心臟病者選用III類：有器質性心臟病者選用所需電能100~150J房顫

控制心室率三類藥物可控制房顫心室率：洋地黃2.受體阻滯劑非二氫吡啶類CCB心力衰竭與低血壓者禁用受體阻滯劑與維拉帕米預激綜合征合并房顫者禁用洋地黃與CCB注意點房顫

預防栓塞存在以下栓塞危險性者需抗凝：有栓塞病史瓣膜病高血壓糖尿病老年患者（≥65歲）左房大（≥55mm）冠心病華法林抗凝其間，應使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0~3.0之間急性房顫的處理發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，先控制心室率24~48h內不能自行轉復，予以復律發(fā)作時血流動力學不穩(wěn)定，緊急電復律慢性房顫的處理陣發(fā)性房顫：處理同急性房顫持續(xù)性房顫：永久性房顫：否則控制心室率預防栓塞有指證復律，控制心室率，慢性房顫復律指證房顫病史<1年，以往竇性心率≥60次/min房顫發(fā)作后誘發(fā)心力衰竭或心絞痛房顫伴快速心室率，且藥物控制不佳原發(fā)病已控制而房顫仍持續(xù)存在瓣膜置換術后6個月房顫仍存在先心病術后3個月房顫仍存在射頻消融治療房顫服藥無效、不能耐受服藥或不愿服藥的陣發(fā)性防顫；持續(xù)性房顫且癥狀嚴重；希望高生活質量的房顫病人；伴有器質性心臟病的陣發(fā)性房顫可考慮射頻消融術陣發(fā)性室上性心動過速是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上

竇房結折返性心動過速心房內折返性心動過速

房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速Paroxysmalsupraventriculartachycardia,

PSVT房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）最常見的PSVT類型PSVT病因與發(fā)病機制AVNRTAVRT發(fā)生于無器質性心臟病者房室交界區(qū)存在雙徑路：快徑路與慢徑路，二者在房室交界區(qū)內構成折返環(huán)發(fā)生于預激綜合征房室交界區(qū)作為慢徑路、旁道作為快徑路，二者在房室間構成大折返環(huán)徑路：慢徑路傳導速度慢不應期短徑路：快徑路傳導速度快不應期長AVNRT發(fā)生機制AVNRT

心電圖表現起始突然，常由房性早搏觸發(fā)心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則逆行P波位于QRS波群內或其終末部QRS波群形態(tài)正常AVNRT：心電圖AVNRT

治療急性發(fā)作期處理：刺激迷走神經腺苷與維拉帕米洋地黃與受體阻滯劑普羅帕酮食管心房調搏術直流電復律其他藥物根治：射頻消融術非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速PP非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速最常見原因為洋地黃中毒QRS波群形態(tài)正常、節(jié)律規(guī)整、頻率70~150次/min，可有房室分離治療主要針對病因預激綜合征其臨床意義在于可并發(fā)AVRT及房顫、房撲AVRT有兩種類型：正向型AVRT和逆向型AVRT，前者常見正向型AVRT：激動從房室結前傳、旁道逆?zhèn)?，QRS波形態(tài)正常心房心室正向型AVRT發(fā)生示意圖正向型AVRT心電圖預激綜合征逆向型AVRT：激動從旁道前傳、房室結逆?zhèn)?，QRS波形態(tài)寬大畸形預激綜合征合并房顫、房撲：激動如沿旁道下傳，QRS波寬大畸形并會產生極快的心室率，有演變?yōu)槭翌澋奈ｋU性預激綜合征并房顫預激綜合征處理正向型AVRT：處理原則同AVNRT逆向型AVRT、預激并房顫或房撲：首選電復律；禁用洋地黃、維拉帕米及利多卡因根治預激綜合征：射頻消融旁道室性期前收縮臨床上最常見的心律失?？砂l(fā)生于正常人和器質性心臟病患者，病因依此為：冠心病心肌病風心病二尖瓣脫垂室性期前收縮心電圖表現提前出現寬大畸形的QRS波，其前無相關P波QRS時間≥0.12sT波與QRS波群主波方向相反代償間歇完全室性期前收縮治療無器質性心臟?。喝コT因，受體阻滯劑、美西律二尖瓣脫垂：首選受體阻滯劑CHDAMI有復雜室早：靜脈用利多卡因、胺碘酮CHD慢性心肌缺血：胺碘酮室性心動過速最常見病因：冠心病心肌梗死臨床表現：非持續(xù)性、持續(xù)性室速發(fā)作持續(xù)時間<30s，可自行終止，少有癥狀發(fā)作持續(xù)時間≥30s，須經藥物或電復律終止，并有血流動力學障礙與心肌缺血癥狀非持續(xù)性室速：持續(xù)性室速：非持續(xù)性室速持續(xù)性室速室速心電圖表現連續(xù)出現3個或3個以上室早QRS波群寬大畸形、T波與主波方向相反心室率100~250次/min，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊存在房室分離可發(fā)現心室奪獲及室性融合波房室分離心室奪獲室性融合波三種情況單獨或同時存在，是診斷室速的重要依據房室分離：心房激動波與寬大畸形的QRS波群之間無固定關系PPP室速發(fā)作時，少數心房激動下傳心室并完全控制心室活動，稱為心室奪獲。（QRS波群形態(tài)正常、其前有相關P波）心房激動下傳心室后部分控制心室活動，所形成的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性異位搏動之間，稱為室性融合波。心室奪獲室性融合波心室奪獲與室性融合波有助于診斷室速的心電圖表現：室性融合波心室奪獲房室分離心前導聯QRS波群主波方向同向性：全部向上或全部向下全部胸前導聯QRS主波方向向下全部胸前導聯QRS主波方向向上室性心動過速的處理原則

1、有器質性心臟病或有明確誘因應首先給予針對性治療

2、無器質性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀及血流動力學影響，處理原則與室性期前收縮相同

3、持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療

4、有器質性心臟病的非持續(xù)性室速亦應考慮治療室速

處理一、終止室速發(fā)作無血流動力學障礙：利多卡因胺碘酮電復律有血流動力學障礙：緊急電復律二、預防室速復發(fā)CHDAMI后：受體阻滯劑心功能不全：胺碘酮特殊類型室速加速性心室自主節(jié)律尖端扭轉型室速（緩慢型室速）加速性心室自主節(jié)律心電圖表現：常以室早開始，連續(xù)發(fā)生3~10個寬大畸形QRS波群異位心室率60~110次/min可見心室奪獲及室性融合波加速性心室自主節(jié)律發(fā)生機制：異位起搏點自律性增強常見病因：AMI再灌注治療期間心臟手術心肌病風濕性心臟炎洋地黃中毒治療：病因去除，可自行恢復阿托品提高竇房結頻率尖端扭轉型室速室性QRS波群振幅和方向每隔3~10個心搏轉至相反方向，類似圍繞基線扭轉QRS頻率200~280次QT間期延長、U波明顯尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速治療糾正引起QT間期延長的原因靜脈補鎂、補鉀可用IB類，禁用IA、IC和III類抗心律失常藥基礎心率偏慢時用異丙腎上腺素或阿托品藥物無效時行起搏治療先天性長QT間期者用受體阻滯劑心室撲動心電圖呈正弦圖形，波幅寬大而規(guī)則，頻率150－300次／分臨床表現及處理參見心室顫動心室顫動波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辯認QRS波群、ST段與Ｔ波臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓或死亡處理：心肺復蘇，非同步直流電復律房室傳導阻滯Atrioventricularblock房室傳導阻滯

臨床表現癥狀聽診一度常無癥狀S1減弱二度

Ⅰ型心悸S1漸弱+心搏脫漏

Ⅱ型心悸S1恒定+間歇性心搏脫漏三度