主管護師外科講義膽道疾病病人的護理

第二十四章膽道疾病病人的護理1.解剖生理概要1）解剖2）生理功能2.膽道疾病的特殊檢查及護理影像學檢查3.膽石癥和膽道感染1）病因病理2）臨床表現(xiàn)3）輔助檢查4）治療要點5）護理措施4.膽道腫瘤1）臨床表現(xiàn)2）輔助檢查3）治療要點4）護理措施第一節(jié)解剖生理概要（一）解剖——十分重要！TANG肝外膽管——左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。

（一）解剖——十分重要！TANG肝外膽管——左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。（二）生理功能膽囊一一濃縮、貯存和排出膽汁。膽道——輸送和調(diào)節(jié)膽汁進入十二指腸。膽汁的功能：排泄肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細菌的生長繁殖等。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理（一）超聲——膽道疾病首選。無創(chuàng)，安全、快速、經(jīng)濟而準確。適用于：膽道結(jié)石、腫瘤及囊性病變的診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷。注意：檢查前應(yīng)禁食12小時、禁飲4小時——保證膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾。（二）X線腹部平片——15%的膽囊結(jié)石可顯示。PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）和PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流）（1）PTC：X線透視，用細針穿刺，經(jīng)過胸或腹壁、肝臟進入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示肝內(nèi)外膽管了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸。

(2)PTCD：PTC+置管于肝內(nèi)膽管引流減壓。可緩解梗阻性黃疸、改善肝功能，為擇期手術(shù)做準備。ERCP――經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影。顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時也可了解十二指腸乳頭有無病變。

手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影了解膽管內(nèi)病變情況。電子計算機X線斷層掃描一一CT不受十二指腸氣體遮蓋的影響，對膽總管下端病變的顯示優(yōu)于B超檢查。核素顯像掃描使用锝-EHIDA等靜脈注射，然后用Y相機連續(xù)攝影，可動態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和肝病變，有助于黃疸的

鑒別診斷。第三節(jié)膽石癥和膽道感染膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病——最常見。急性梗阻性化膿性膽管炎——最嚴重，死亡率高。膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染膽道蛔蟲病——引起膽道感染和膽石癥的重要因素。蛔蟲、膽石和感染三者之間相互聯(lián)系，互為因果。一、病因病理結(jié)石——因膽汁淤滯、膽道內(nèi)細菌感染和膽汁成分的改變而引起膽固醇結(jié)石一一膽囊中；膽色素結(jié)石（感染性結(jié)石）——膽管內(nèi)；混合性結(jié)石——膽囊和膽管中。基本病理改變——導(dǎo)致膽道梗阻和急、慢性膽道感染。二、臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（1）癥狀：起病——飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。典型表現(xiàn)——右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、厭食，病情重的還會有畏寒和發(fā)熱；部分可有輕度黃疸。（2）體征：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；如膽囊壁壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎的體征?？稍谟疑细褂|及腫大而有觸痛的膽囊。Murphy征陽性。*用力按壓腹増.滋hl羅橋人統(tǒng)慢深吸氣.如在磯*用力按壓腹増.滋hl羅橋人統(tǒng)慢深吸氣.如在磯「過程中兇攙85rfn突然悴｝L.禰慢性膽囊炎——癥狀不典型。大多數(shù)有膽絞痛病史，而后有厭油膩、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體——膽囊區(qū)輕壓痛和不適感。膽管結(jié)石及急性膽管炎當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染一一典型的膽管炎癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸一一harcot三聯(lián)征。（1）腹痛：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致

腿總詐地I光二r—MT^fl腿總詐地I光二r—MT^flL-刖用9EH括灼肛*Oddi褂刖ft刪iTBl寒戰(zhàn)、高熱——梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流——隨肝靜脈擴散所致。(3)黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血導(dǎo)致。多呈間歇性和波動性變化。膽道感染之Charcot三聯(lián)征【TANG總結(jié)】表現(xiàn)原因1?腹痛陣發(fā)性絞痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌一一Oddi括約肌痙攣2?寒戰(zhàn)、高執(zhí)八、、39?40°C，呈弛張執(zhí)八、、梗阻膽管繼發(fā)感染，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散3.黃疸間歇性、波動性結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血4)單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石：可無癥狀，或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)發(fā)作——膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，甚至肝膽管癌。4.急性梗阻性化膿性膽管炎4.急性梗阻性化膿性膽管炎Reynolds五聯(lián)征——Charcot三聯(lián)征+休克和神經(jīng)精神癥狀——五聯(lián)征。三、輔助檢查膽囊結(jié)石及急性膽囊炎血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。B超——膽囊增大，囊壁增厚，可見到膽囊結(jié)石影像。膽管結(jié)石及急性膽管炎實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高；肝細胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。B超：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴張。其他:PTC、ERCP。急性梗阻性化膿性膽管炎血常規(guī)：白細胞〉20X109/L,中性粒細胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；凝血酶原時間延長。(2)B超——膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴張。其他:B超、PTC和ERCPo四、治療原則1?膽囊結(jié)石一一手術(shù)一一腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)

膽管結(jié)石及急性膽管炎——膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。急診手術(shù)一一積極消炎利膽治療1?2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征一一膽總管切開取石及引流術(shù)。(2)擇期手術(shù)——慢性病人。(3)采用纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，力求簡單有效，同時仔細探查膽管，力爭解除梗阻因素。五、護理措施術(shù)前護理(1)每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢——爐甘石洗劑止癢，溫水擦?。桓邿帷锢斫禍?；重癥膽管炎者——加強休克護理；膽絞痛發(fā)作一一哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣,使膽道梗阻加重。

嗎啡——Oddi括約肌痙攣！——火上澆油！（TANG）（3）并發(fā)癥的預(yù)防糾正凝血功能障礙一一肌注維生素K110mg，每日2次。術(shù)后護理一一T形管1）妥善固定，保持通暢：膽汁引流量突然減少——是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫——如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流管，或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。2）觀察記錄膽汁的量及性狀：一般每天約300?700ml。量過少一一可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多——膽總管下段不夠通暢；顏色過淡，過于稀薄——肝功能不佳；混濁——感染；泥沙樣沉淀——結(jié)石。3） 保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶（袋）。4） 拔管：術(shù)后12?14天。指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液結(jié)石，無沉渣及絮狀物?！景喂茏⒁馐马棥肯仍陲埱?、飯后各夾管1小時，拔管前1?2天全天夾管X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流2?3天，以引流造影劑，如情況正常，造影后2?3天即可拔管。拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1?2天會自行封閉。拔管后1周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況。第四節(jié)膽道腫瘤一、臨床表現(xiàn)膽囊息肉樣病變癥狀多較輕微。部分僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)查體——右上腹深壓痛。若膽囊管梗阻，可捫及腫大的膽囊。膽囊癌。膽管癌——主要為進行性加重的梗阻性黃疸，少數(shù)病人黃疸可有波動。常伴有全身皮膚瘙癢，尿色深黃，可有白陶土色糞便；上腹部隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水癥。查體——肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水。二、輔助檢查膽囊息肉樣病變——B超和CT。2?膽囊癌——B超、CT。3?膽管癌——膽紅素、AKP和轉(zhuǎn)氨酶升高。B超、PTCD、ERCP。三、治療原則膽囊息肉樣病變（1）觀察隨訪。（2）手術(shù)——膽囊切除術(shù)。適用于直徑＞1cm,基底較寬者；短期內(nèi)病變增大迅速者；伴有膽囊結(jié)石或有明顯癥狀者。膽囊癌（1）單純膽囊切除術(shù)——主要。（2）膽囊癌根治性切除術(shù)——除膽囊切除外，還包括附近肝組織切除及淋巴結(jié)清掃等。（3）姑息性手術(shù)——適用于晚期癌腫不能切除者，以緩解黃疸、瘙癢等癥狀。膽管癌——手術(shù)切除。上、中1/3段膽管癌——切除腫瘤后行膽管空腸吻合術(shù)；下1/3段膽管癌——胰十二指腸切除術(shù)。晚期、腫瘤無法切除者——膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、內(nèi)引流、PTCD和經(jīng)PTC或ERCP置入支撐支架四、護理措施術(shù)前準備（1） 與病人建立良好的護患關(guān)系，了解其對手術(shù)治療的心理狀況。針對病人的恐懼、緊張心理，向病人講解手術(shù)方式，術(shù)后留置各種管道及帶管時間，使病人有充分的思想準備，用治療成功的病例消除病人恐懼和疑慮的心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極地配合治療。（2） 術(shù)前做好各種相關(guān)檢查，了解心、腎、肝等重要臟器的功能情況，特別是肝功能、凝血酶原時間等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。這些病人均有不同程度的阻塞性黃疸，影響肝臟功能和脂溶性維生素的吸收。因此，術(shù)前予護肝治療，補充維生素K］。同時進行胃腸道準備，術(shù)前一天進流質(zhì)飲食，前一晚沖服番瀉葉導(dǎo)瀉。術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。各種管道的護理膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)是臨床上主要用于膽道腫瘤、膽總管下段狹窄等疾病的一種內(nèi)引流術(shù)。接受這種手術(shù)的病人術(shù)后常留置引流管道，若護理不當，將引發(fā)多種并發(fā)癥。因此，各管應(yīng)標志明確，妥善固定，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢是該手術(shù)的護理關(guān)鍵。（1） 腹腔引流管留置的目的是觀察術(shù)后內(nèi)出血，膽瘺及腸瘺的發(fā)生，以及時處理。應(yīng)注意觀察引流量、性質(zhì)。一般在進食后2天，如無異常，可拔管。（2） 胃腸減壓管要保持通暢，注意觀察并記錄引流物的量、性狀和顏色，如有堵塞，可用生理鹽水沖洗，保持有效的胃腸減壓，防止嘔吐或吻合口痿等并發(fā)癥。減壓管在術(shù)后2?3天，肛門排氣后可拔出。（3） 導(dǎo)尿管應(yīng)接無菌集尿袋，并將袋置于恥骨聯(lián)合水平以下，防止集尿管扭結(jié)，保持尿液引流通暢；導(dǎo)尿管不宜留置時間太長，一般術(shù)后麻醉完全清醒，生命體征平穩(wěn)后24小時內(nèi)可拔出。（4） 留置T形管。護理措施見膽石癥護理。（5） 胃腸功能恢復(fù)，拔出胃管后，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習慣，以清淡、易消化、低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜。皮膚護理黃疸病人出現(xiàn)皮膚瘙癢是由于膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染?？勺襻t(yī)囑應(yīng)用藥物或用溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破皮膚，以防感染。同時向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸減輕，最后消失。4.術(shù)后--預(yù)防并發(fā)癥（1）病人術(shù)后麻醉未清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，以免嘔吐發(fā)生誤吸致窒息；麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，有利于引流。（2）協(xié)助病人早期下床活動以增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進腸蠕動，防止腸粘連，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。（3）膽瘺是膽道手術(shù)后一種嚴重并發(fā)癥，若處理不當，其后果嚴重，應(yīng)力求早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。術(shù)后注意觀察腹腔引流管引出液性質(zhì)及測定其膽紅素含量是發(fā)現(xiàn)膽瘺的關(guān)鍵。（4）肝膽疾病的病人由于原發(fā)病及手術(shù)的創(chuàng)傷，對肝功能有一定損害，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白、凝血功能差，易發(fā)生出血、切口感染。因此，注意切口滲血，滲液情況，加強全身支持療法，補充維生素類，尤其是補充維生素E，輸注復(fù)方氨基酸及入血白蛋白，以確保切口、吻合口的愈合。（5）全麻、氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)病人將痰咳出，以保持呼吸道通暢。病人清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入每日2?3次。如病人病情嚴重，確實無力咳嗽、咳痰，伴PC02升高、P02下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時果斷行氣管切開排痰?！緦崙?zhàn)演習】膽總管下端結(jié)石易發(fā)生梗阻梗阻合并急性膽管炎急性膽管炎膽管出血膽管穿孔2[答疑編號700805240201]【答案】B膽總管結(jié)石合并急性膽管炎時表現(xiàn)為腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸以上都有Q[答疑編號700805240202]答案】E肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽固醇膽色素結(jié)石泥沙樣結(jié)石以膽色素為主的混合結(jié)石以膽固醇為主的混合結(jié)石粹[答疑編號700805240203]【答案】B膽囊結(jié)石一般呈慢性膽囊炎表現(xiàn)急性膽囊炎表現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征表現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)以上都不對粹[答疑編號700805240204]【答案】A【解析】一般呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，一旦結(jié)石發(fā)生嵌頓、梗阻則會出現(xiàn)急性膽囊炎表現(xiàn)膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽絞痛是由于膽囊形成急性炎癥膽囊穿孔結(jié)石阻塞膽囊管結(jié)石進入膽總管膽囊出血粹[答疑編號700805240205]【答案】CT管拔管指征無引流液引出引流液顏色正常糞便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)黃疸逐日消退，無發(fā)熱、腹痛T管造影無殘余結(jié)石，夾管實驗無異常變化粹[答疑編號700805240206]【答案】ET管引流病人護理不正確的是妥善固定觀察引流液的量和性質(zhì)必要時可用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管通常留置3?7天拔管拔管前須試行夾管1?2天粹[答疑編號700805240207]【答案】D【解析】12?14天膽管T管引流的病人膽管遠端通暢的表現(xiàn)是腹痛和黃疸減輕，引流量增多體溫正常，引流量增多上腹脹痛，引流量驟減食欲好轉(zhuǎn)，黃疸消退，引流量減少黃疸消退引流量增多，食欲無變化粹[答疑編號700805240208]【答案】D膽管T管引流與腹腔引流管的護理措施不同的是保持引流管通暢每天更換引流袋觀察引流管液的量和性狀拔管前夾管觀察1?2天引流袋不得高于引流出口粹[答疑編號700805240209]【答案】D【解析】觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等狀況。女性，40歲。膽道術(shù)后，T管引流2周，拔管前先試行夾管1?2天，夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是飲食、睡眠腹痛、發(fā)熱、黃疸糞便的顏色引流口無滲液神志、血壓和脈搏需[答疑編號700805240210]【答案】B女性，58歲，急性右上腹陣發(fā)性絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是判斷病人膽總管通暢情況判斷病人腸道功能恢復(fù)情況及時發(fā)現(xiàn)病人有無胃腸道出血判斷病人術(shù)后飲食恢復(fù)是否合適判斷病人對脂肪消化和吸收的能力粹[答疑編號700805240211]【答案】A我國急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見的梗阻因素是膽管腫瘤膽管結(jié)石膽管蛔蟲膽管扭轉(zhuǎn)膽管狹窄需[答疑編號700805240212]【答案】BT管引流的護理要點不包括注意無菌操作每日更換引流袋保證通暢，定時沖洗觀察記錄引流量及性質(zhì)注意觀察病人的是食欲及糞便顏色變化粹[答疑編號700805240213]【答案】C【解析】定時進行沖洗，容易引起膽道感染。膽結(jié)石術(shù)后，取半坐臥位的目的正確的是減輕腹脹減輕疼痛改善血壓減少手術(shù)后出血減輕焦慮需[答疑編號700805240214]【答案】B【解析】減輕傷口疼痛，利于腹腔引流，減輕傷口縫合張力用于膽道疾病檢查的首選方法是B超CTMRI（磁共振）PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）ERCP（逆行膽胰管造影）粹[答疑編號700805240215]【答案】A膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時禁用嗎啡亞硝酸異戊酯阿托品硝酸甘油33%硫酸鎂溶液需[答疑編號700805240216]【答案】A膽囊結(jié)石最易嵌頓的部位是膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管膽總管粹[答疑編號700805240217]【答案】C關(guān)于急性膽囊炎的臨床特點的描述錯誤的是進油膩飲食后，容易發(fā)病右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重疼痛常放射至右肩背部墨菲征陽性多數(shù)患者伴有黃疸粹[答疑編號700805240218]【答案】E病情重、死亡率高的膽道