正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展課件

正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HF-PEF)

診斷和治療進(jìn)展

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干部醫(yī)療科

鐘萍

定義左室收縮功能代償性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF）左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF）包括：（1）舒張性心力衰竭；（2）急性二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流；（3）其他原因的循環(huán)充血狀態(tài)；由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類(lèi)到C期。孤立的舒張功能不全少見(jiàn)，通常伴有不同程度的收縮功能不全。流行病學(xué)特點(diǎn)心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=37)Olmstead1(n=94)CHS3

(n=209)NHFProject4(n=6700)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF50%EF>50%Owan5(n=2150)Bhatia6(n=868)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.SHF與HF-PEF的預(yù)后(5年生存率)

OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分?jǐn)?shù)正常的患者射血分?jǐn)?shù)降低的患者危險(xiǎn)病例數(shù)危險(xiǎn)病例數(shù)年年生存率生存率單純舒張性心衰約為全部心衰的40%-50%，往往發(fā)生于收縮性心衰之前，死亡率為8%-17%.年齡對(duì)舒張功能影響大于對(duì)收縮功能影響。

<60歲DHF發(fā)生率：15%-25%60-70歲DHF發(fā)生率：35%-40%>70歲DHF發(fā)生率：50%女性舒張性心衰的發(fā)生高于男性

舒張功能不全性心衰預(yù)后比收縮功能不全性心衰或二者并存者要好病因與主要誘因影響心室間相互作用的疾病

右室容量負(fù)荷增加---房間隔缺損右室壓力負(fù)荷增加---肺動(dòng)脈高壓急性右室擴(kuò)張---急性三尖瓣返流右室梗死急性肺動(dòng)脈栓塞影響左室充盈的疾病

縮窄性心包炎、大量心包積液、心包填塞快速性室性心動(dòng)過(guò)速主要誘因▲心房顫動(dòng)▲肺部感染▲腎功能不全▲貧血發(fā)病機(jī)制心肌能量缺乏或缺血

長(zhǎng)期容量和（或）壓力負(fù)荷過(guò)重---能量?jī)?chǔ)存或供給不足；冠心病或心室肥厚導(dǎo)致毛細(xì)血管/肌纖維化比例降低，最終導(dǎo)致泵活動(dòng)所需ATP缺乏原發(fā)性心肌硬度增加及心肌病變

如急性大面積心梗死、高血壓心室肥厚可導(dǎo)致左室僵硬，使左室舒張壓力容量曲線向左移位，導(dǎo)致左室舒張功能障礙左室重量增加，室壁肥厚

導(dǎo)致正常的心肌活動(dòng)的非均一性和去縮活動(dòng)異常，舒張負(fù)荷減低，左室腔硬度增加左心腔的幾何學(xué)圖形改變

導(dǎo)致收縮和舒張時(shí)心腔的異常變形，降低左室順應(yīng)性，使舒張功能發(fā)生異常收縮和松弛的非均一性由于室壁節(jié)段性缺血，纖維化和不均一肥厚，可導(dǎo)致負(fù)荷和去收縮活動(dòng)在空間和時(shí)間上的不同步，嚴(yán)重影響左室舒張功能障礙

NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.左心室舒張功能不全的進(jìn)程高血壓老齡動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應(yīng)性喪失心肌肥厚纖維化/膠原改變凋亡心梗/缺血細(xì)胞功能不全順應(yīng)性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.診斷要點(diǎn)

ESC

建議舒張性心功能不全

需同時(shí)滿足以下的三個(gè)必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常。左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA/ACC）

建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有典型的心力衰竭癥狀和體征，同時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常并且沒(méi)有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈狹窄或二尖瓣返流）。

AHH/ACC2005年慢性心力衰竭診治指南

輔助檢查

超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)：>45%舒張功能不全。二尖瓣血流頻譜:E/A

IVRT(等容舒張時(shí)間)EDT(E峰減速時(shí)間)三種異常的左室充盈模式：①松弛受損型：輕度舒張功能異常，E峰下降A(chǔ)峰增高，E／A減小。②假性正常化充盈：中度舒張功能異常。E／A和減速時(shí)間正常。③限制型充盈模式：重度舒張功能異常E峰升高及減速時(shí)間縮短，E／A顯著增大。

左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy

NormalDHFp-valueNumber38151Female/Male24/1493/58Age(years)72±774±70.11IVSd(cm)1.2±0.21.4±0.30.001LVEDD(cm)4.4±0.54.9±0.70.001LVESD(cm)2.9±0.53.4±0.70.068FS(%)36±632±80.0.005LVEF2d(%)62±867±100.12LVmass(g)211±61305±94<0.001LAD(cm)3.4±0.44.1±0.7<0.001E(m/s)0.67±0.20.65±0.20.52A(m/s)0.79±0.20.92±0.2<0.0005E/A0.9±0.30.7±0.3<0.0005DT(ms)200±63259±77<0.0005IVRT(ms)100±18117±32<0.0005E/Em12±320±9<0.0005YipGWKetal.Heart2008;94:573

心電圖：可發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1負(fù)值增大。BNP和NTproBNP：BNP>400pg/ml,NTproBNP>2000pg/ml胸片：

肺瘀血、肺水腫，心臟大小正?；蛐呐K略擴(kuò)大。核醫(yī)學(xué)檢查、心導(dǎo)管與冠脈造影檢查等

舒張性心力衰竭

治療原則06年AHA/ACC對(duì)舒張性心力衰竭患者的治療建議

建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓IA*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率IC*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周?chē)运[IC*冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對(duì)心臟舒張功能有不利影響時(shí)，最好行冠狀動(dòng)脈重建治療IIaC*心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀I(lǐng)IbC*高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀I(lǐng)IbC*應(yīng)用洋地黃來(lái)最大程度減輕心力衰竭癥狀的價(jià)值尚不清楚IIbCHF-PEF治療推薦HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低鈉飲食C■容量過(guò)度復(fù)荷患者使用噻嗪類(lèi)或襻利尿劑C■使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■合并