硬膜外血腫的護(hù)理查房

1/1硬膜外血腫的護(hù)理查房時(shí)間：

地點(diǎn)：

主持人：參加人員:

內(nèi)容：對(duì)314室肛1床胡典彬《左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出

血》的病人進(jìn)行護(hù)理查房。

目的：預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。

劉筱芳發(fā)言：

今天下午我們對(duì)314室肛1床胡典彬《左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜

下腔出血》的病人進(jìn)行護(hù)理查房。

首先我們熱烈歡迎鄒總護(hù)士長(zhǎng)和各科護(hù)士長(zhǎng)的到來(lái)，希望大家在聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及看到患者后能提出寶貴意見(jiàn)和建議。謝謝大家！

鄒總護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：

首先非常感謝大家的到來(lái)，今天我們?cè)谕饪撇榉?，主要是?duì)314室肛1床胡典彬《左側(cè)額顳

頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血》的病人進(jìn)行護(hù)理查房。

其主要目的是針對(duì)患者現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理措施，以預(yù)防并發(fā)癥的

發(fā)生，下面由責(zé)任護(hù)士朱燕介紹病情。

姓名：胡典彬性別：男年齡：26歲職業(yè)：農(nóng)民

民族：漢婚姻:已婚籍貫：江西省贛州市會(huì)昌縣入院診斷：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

主訴:跌倒外傷致頭暈頭痛2小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者本人及家屬共述緣于入院2小時(shí)前,在家2樓不慎跌落，約5分鐘后清醒，醒后不能回憶事發(fā)經(jīng)過(guò)，出現(xiàn)頭暈頭痛，伴嘔心，嘔吐胃內(nèi)容物；量多，伴全身多處皮膚挫傷；少許滲血;由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送入我院進(jìn)一步診治，行頭部CT示1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4右側(cè)頂部頭皮血腫；門診攝片后擬“1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4右側(cè)頂部頭皮血腫”收住院治療，患者自起病以來(lái)精神一般訴頭部疼痛，有惡心；嘔吐1次，無(wú)發(fā)熱，二便通暢。

既往史：既往曾有外傷頸椎術(shù)病史，否認(rèn)肝炎病史，無(wú)結(jié)核及心臟病病史，無(wú)高血壓史、無(wú)糖尿病史。有輸血史。無(wú)食物中毒史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生于本地，原籍生長(zhǎng)，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史，無(wú)血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史，無(wú)煙酒

嗜好史，無(wú)性病冶游史

婚育史：適齡結(jié)婚，婚后生有1兒4女，配偶及所生女均體健

家族史：家族中無(wú)類似患者，否認(rèn)家族先天性疾病及傳染性疾病史。

中醫(yī)望聞切診：1.望診：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情。望色：正常面容，色澤紅。

望形：體形適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。望態(tài)：體位正常。2?聞診：聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)音偏弱，

無(wú)咳嗽，無(wú)呃逆，曖氣，嘯鳴及呻吟等。氣味：無(wú)特殊氣味。3.切診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，頭部見(jiàn)包塊；頭暈頭痛，舌紅苔薄舌底脈絡(luò)暗紫脈弦。

體格檢查

T36.5CP64次/分R20次/分BP128/86mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，語(yǔ)聲清晰，精神尚可，平車入病房，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦，舌底脈絡(luò)暗紫。全身手臂及足背見(jiàn)多處皮膚擦傷并滲血；全身皮膚粘膜無(wú)黃染、未見(jiàn)皮疹、未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱頂部見(jiàn)一鴿蛋大包塊；壓痛；質(zhì)軟；少許皮膚擦傷滲血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙瞳孔直徑大約2.0mm對(duì)光反應(yīng)靈敏，視力正常，雙耳聽(tīng)力良好，

五官無(wú)出血。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈充盈、怒張及頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm的第五肋間隙，心界微擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，腹部

無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音3-5次/分，肛

門外生殖器未查，骨盆擠壓征陰性。脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。

專科檢查情況：神清，對(duì)答部分不切題，全身手臂及足背見(jiàn)多處皮膚擦傷并滲血；頭顱頂部見(jiàn)一鴿蛋大包塊；壓痛；質(zhì)軟；少許皮膚擦傷滲血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙瞳孔直徑大約2.0mm對(duì)

光反應(yīng)靈敏，四肢肌力5級(jí)。

輔助檢查：頭部CT示1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4右側(cè)頂部頭皮血腫；

初步診斷：中醫(yī)診斷：1頭部?jī)?nèi)傷氣滯血瘀

2全身多處皮膚挫裂傷

西醫(yī)診斷：

1左額、顳、頂部硬膜下血腫2左側(cè)顳葉腦挫裂傷3蛛網(wǎng)膜下腔出血

4右側(cè)頂部頭皮血腫5全身多處皮膚挫裂傷

對(duì)于這個(gè)病人我提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題|診斷及護(hù)理措施：

.自理缺陷

相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①病人臥床期間的生活需要得到滿足。

②病人未發(fā)生并發(fā)癥

護(hù)理措施：

①、常規(guī)口腔、尿道口護(hù)理，每日2次

②、保持會(huì)陰部清潔干燥，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被

③、定時(shí)給予翻身、拍背

④、保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物

⑤、使用床擋、約束帶

二、軀體移動(dòng)障礙

相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①病人生活需要得到滿足

②未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥護(hù)理措施：

①、保持病人頭高15°—30°臥位

②、每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位

③、做好生活護(hù)理，每日2次口腔、尿道口護(hù)理

④、大便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔、干燥

⑤、給予使用床擋、約束帶，以防墜床及損傷

⑥、保持肢體功能位置

三、語(yǔ)言溝通障礙

相關(guān)因素：①氣管插管致不能發(fā)音

②意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①建立至少一種有效溝通方式

②家人對(duì)溝通障礙表示理解護(hù)理措施：

①、評(píng)估病人溝通障礙的程度

②、多與家屬溝通，了解病人的生活習(xí)慣與思想狀況

③、加強(qiáng)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予處理

四、潛在并發(fā)癥一一有皮膚受損的可能相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。護(hù)理措施：

①、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚情況

②、定時(shí)給予翻身、扣背，按摩受壓部位皮膚

③、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲液浸濕的衣服，保持皮膚清潔。

④、修剪指甲，防止抓傷，給予約束帶約束雙手

⑤、護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作輕柔

五、潛在并發(fā)癥一一有引流異常的可能

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙不能配合

②引流袋位置不當(dāng)，引流管脫出或扭曲。

期望目標(biāo)：①保證各引流管的有效引流

②未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情。

護(hù)理措施：

①、引流管放置適當(dāng)位置，避免受壓或扭曲、折疊

②、妥善固定引流袋，引流管長(zhǎng)度適當(dāng)，固定時(shí)留有一定活動(dòng)余地

③、適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理時(shí)避免牽拉引流管

④、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流量超過(guò)250ml及時(shí)更換

六、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血

相關(guān)因素：①顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血②術(shù)中止血不徹底

期望目標(biāo)：①警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理

②未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高

護(hù)理措施：

①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，qlh監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、神志，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生

②、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物

③、翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢

④、給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分

⑤、保暖，防止因感冒發(fā)燒而增加腦耗氧量

⑥、正確護(hù)理各種引流管。

⑦、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理

七、潛在并發(fā)癥感染

相關(guān)因素：①外傷致皮膚破損

②氣管插管后呼吸道與外界相通

③腦脊液外漏

④、留置引流管留置導(dǎo)尿管等

期望目標(biāo)：①病人不發(fā)生感染

②病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制。

護(hù)理措施：

①、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

②、密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素

③、吸痰時(shí)，注意無(wú)菌技術(shù)操作

④、引流袋放置位置適宜，防止逆行感染

⑤、頭部引流管引流液超過(guò)250ml時(shí)，及時(shí)更換，尿袋應(yīng)每周更換一次

⑥、每日常規(guī)尿道口護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔

⑦、皮膚破損處給予碘伏棉球消毒

⑧、右側(cè)外耳道給予碘伏棉簽消毒，禁止填塞

⑨、每日測(cè)體溫

護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥有受傷的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：意識(shí)煩躁

預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生意外受傷

護(hù)理措施：

①、定時(shí)翻身、叩背，動(dòng)作輕柔

②、使用床檔、約束帶，約束帶松緊適宜并注意觀察肢體顏色

③、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

④、做好病人生活護(hù)理理診斷

八?便秘

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床

②飲食量少，攝入水分不足

期望目標(biāo)：病人正常排便

護(hù)理措施：

①、多鼻飼溫開(kāi)水和蔬菜汁、香蕉汁

②、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

③、必要時(shí)使用緩瀉劑

④、保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染

護(hù)理診斷

清理呼吸道低效

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙

②長(zhǎng)期臥床，使痰液淤積

③痰液粘稠

期望目標(biāo)：①病人無(wú)痰鳴音

②、無(wú)呼吸道阻塞及窒息發(fā)生

③、血氧飽和度大于95%

護(hù)理措施：

①、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，是否易咯出，以及干濕啰音和痰鳴音的變化情況

②、注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發(fā)生。

③、協(xié)助病人翻身及行背部叩擊

④、不定時(shí)吸痰保持呼吸道通暢

⑤、維持室溫18-22度，濕度50%至60%

⑥、