靜脈血栓栓塞癥診治策略

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥:DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）

DVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)

基本概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為來至靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE基本特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”

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根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重

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及時(shí)準(zhǔn)確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要《ACCP關(guān)于預(yù)防和治療血栓形成的抗栓和溶栓治療指南》

2011年發(fā)布一系列抗凝、溶栓治療和vte預(yù)防的指導(dǎo)性文件，代表了近年來國(guó)際上在溶栓與抗栓治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。VTE的危險(xiǎn)因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、各種血管內(nèi)介入.惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

原發(fā)性與繼發(fā)性危險(xiǎn)因素共同存在，相互作用特發(fā)性

——沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素：隱源性腫瘤？

常見臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣癥狀、輕重不一，缺乏特異性

呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）常見臨床征象體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音－臨床征象疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重常規(guī)檢查對(duì)PTE的篩查胸部X線平片心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體（D-dimer）

必備的基本檢查手段短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果初步疑診PTE或排除其他疾病血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，敏感性達(dá)92%-100%含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測(cè)方法，特異性低-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病溶栓治療過程中，升高－療效判斷指標(biāo)影像學(xué)檢查

超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）

BTS提出:

“每一個(gè)急救中心應(yīng)制定一個(gè)救治策略為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”確診方法主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓PTE臨床可能性評(píng)分（Wells法

既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術(shù)或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分PTE臨床可能性評(píng)分（Wells法預(yù)測(cè)可能性分級(jí)低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。Caprini評(píng)分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲小手術(shù)下肢水腫靜脈曲張妊娠期或產(chǎn)后不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素代替治療敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）肺功能異常急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）腸炎病史需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放式大手術(shù)（〉45min）腹腔鏡手術(shù)（〉45min）惡性腫瘤臥床（〉72小時(shí)）石膏固定中央靜脈通路危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：3分年齡》75歲VTE病史VTE家族史因子VLeiden陽性凝血酶原20210A陽性狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性血清同型半光氨酸升高肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥其他先天性或獲得性血栓形成傾向Caprini評(píng)分：——————評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)0-1低危2中危3-4高危5-7極高?？梢蒔E臨床可能性評(píng)估PE臨床可能性評(píng)估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？

b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡(jiǎn)單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）PTE的臨床分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

疑診急性PTE診斷流程N(yùn)EnglJMed.2008Mar6;358(10):1037-52歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%＋(＋)a(＋)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。b:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c:右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d:心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性

急性PTE的治療流程1

急性PTE的治療治療體系：一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)PTE的溶栓治療溶栓治療的適應(yīng)證：大面積PTE次大面積PTE，無禁忌證可以進(jìn)行溶栓血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓推薦的溶栓治療藥1、尿激酶：多采用2小時(shí)法：20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。2、鏈激酶：負(fù)荷量250000IU靜滴30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。3、rt-PA

50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。PTE的抗凝治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓后，可以使用肝素。PTE的抗凝治療抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次 <18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次 <17100IUPTE的抗凝治療戊聚糖鈉其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1-3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3-5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4-5d,INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞3～6個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥新型抗凝藥阿加曲班利伐沙班VTE抗凝管理中的長(zhǎng)期治療問題PTE的手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器:指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià)近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE近端高危血栓溶栓治療前伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例小結(jié)P