辨證論治慢性肝病臨證探析課件

辨證論治慢性肝病臨證探析一、認(rèn)識(shí)中醫(yī)理論辨證論治科學(xué)性

樹立中醫(yī)藥防治慢性肝病信心古代文明與現(xiàn)代文明的碰撞思想的迷茫與困惑中醫(yī)人中醫(yī)理論的淡化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的沖擊大大削減了辨證論治防治慢性肝病的信心與能力從認(rèn)識(shí)自然科學(xué)的高度認(rèn)識(shí)中醫(yī)理論中國(guó)航天之父錢學(xué)森院士：

“哲學(xué)是一切理論產(chǎn)生的源泉，中醫(yī)產(chǎn)生于有著深厚哲學(xué)基礎(chǔ)的古中國(guó)，········中醫(yī)理論與中國(guó)古代哲學(xué)思想是相通的，“醫(yī)易同源”就是對(duì)這種相通性的一種客觀認(rèn)識(shí)?！薄爸嗅t(yī)理論中的各個(gè)學(xué)說，均是以易為本源的，并且全部具體應(yīng)用到人體生理、中藥藥性、辯證施治以及病因病機(jī)等方向。········特別是陰陽五行學(xué)說········直接指導(dǎo)了中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)立，這是不容否定的一個(gè)重大原則。”“明白了中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的內(nèi)涵我們就知道，中醫(yī)學(xué)原理并不是僅僅是“直觀的、自然的、樸素的”哲學(xué)系統(tǒng)，而是有著堅(jiān)實(shí)的自然科學(xué)基礎(chǔ)，這種基礎(chǔ)就是內(nèi)在于自然的統(tǒng)一性?！倍?、從概念上明確中西醫(yī)對(duì)疾病

闡述理論與方法的不同中西對(duì)“肝”概念的認(rèn)識(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：肝屬于解剖學(xué)概念的肝臟，肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、激素、膽汁、藥物、毒素等的代謝功能、生物轉(zhuǎn)化功能、吞噬及免疫功能等，亦可以說，肝臟是體內(nèi)最大的代謝與免疫器官。中西對(duì)“肝”概念的認(rèn)識(shí)：因此，中醫(yī)的“肝”是一系列功能的綜合概念，與西醫(yī)學(xué)中的“肝臟”是不能等同的。中西醫(yī)對(duì)肝臟主要生理功能的認(rèn)識(shí)，既有一定類同之處，同時(shí)又存在著明顯的差異。涵蓋的疾病不同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝病是指肝臟本身的疾病，但它和機(jī)體的代謝與免疫密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)中肝的功能包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)、血液循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)的功能。其病理改變包括了上述系統(tǒng)的病變。改善或消除臨床癥狀與體征；修復(fù)肝損傷；抗肝纖維化；逆轉(zhuǎn)肝硬化；提高生存期和生活質(zhì)量等；治療充分體現(xiàn)“以人為本”的靈活性和個(gè)化；面對(duì)復(fù)雜病機(jī)，實(shí)現(xiàn)中藥復(fù)方多靶點(diǎn)的調(diào)控；抗病毒作用：作用靶點(diǎn)尚未明確，但可通過整體調(diào)節(jié)達(dá)到抗病毒作用。四、整體觀念與現(xiàn)代肝病現(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變

消化系統(tǒng)病變：胃腸道的損傷。代謝系統(tǒng)病變：糖、脂、激素代謝紊亂。免疫系統(tǒng)病變：病毒性肝病本身屬于免疫性疾病，并且可引起全身免疫系統(tǒng)的損傷，如慢性肝病肝外表現(xiàn)、慢性結(jié)腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)病變：乙肝病毒可侵襲胰腺、甲狀腺等，引起內(nèi)分泌的紊亂，與肝病有關(guān)的促胰液素、膽囊收縮素、高血糖素、胰島素、甲狀腺激素、降鈣素等。現(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變神經(jīng)系統(tǒng)病變：除高血壓、肝性腦病外，可引起多發(fā)性神經(jīng)炎和神經(jīng)麻痹，并可有神經(jīng)細(xì)胞蛋白分離。腎臟病變：乙肝相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥。呼吸系統(tǒng)病變：肝肺綜合癥、重癥肝炎成人呼吸窘迫綜合征等。整體觀念辨證施治慢性肝病臨證運(yùn)用辨證施治基本病機(jī)：肝郁脾虛肝脾同病痰濕瘀毒并存基本治法：益氣健脾化瘀解毒清熱燥濕疏肝解郁辨證施治基本方劑：柴胡6-9g雞內(nèi)金15g郁金30g黃連9g黃芩15g赤芍24g夏枯草15g茵陳30g敗醬草20g板蘭根20g金錢草15g云苓30g黃芪18g白蔻9g焦曲15g甘草3-6g辨證施治辨證加減：氣虛明顯者，去金錢草、夏枯草、黃芩，黃芪加量，加黨參.濕濁不化者，去黃芩、金錢草，加蒼術(shù)、佩蘭葉.津虧者，去黃芩，加沙參、玉蝴蝶.肝腎陰虧者，去黃芩，加旱蓮草、楮實(shí)子.整體調(diào)節(jié)

不同病變環(huán)節(jié)病證結(jié)合辨證治療合并糖代謝紊亂1.1糖代謝受損：空腹血糖受損(IFG):FPG5.6-6.9mmol/L。糖耐量受損(IGT):口服75g葡萄糖后2h血糖在7.8－11.0mmol/L。IFG和IGT被稱為“糖尿病前期”。整體調(diào)節(jié)1.2符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿病:(1)有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時(shí)刻血糖水平≥11.1mmol/L。(2)FPG≥7.0mmol/L。(3)2hOGTT血糖水平≥11.1mmol/L。整體調(diào)節(jié)

腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥在重癥肝炎、肝炎肝硬化、慢性肝炎、急性肝炎患者IETM的發(fā)生率分別為93.3%、84.3%、79.0%與75.0%。各種致肝損傷因素，包括肝炎病毒、乙醇、藥物等，通過各自的特異性發(fā)病機(jī)制所造成的肝損傷，為“原發(fā)性肝損傷”。內(nèi)毒素及內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞所造成的肝損傷，為“繼發(fā)性肝損傷”，它對(duì)肝炎的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有著重要的作用和影響。整體調(diào)節(jié)抗生素治療的弊端：革蘭氏陰性菌的細(xì)胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青霉素類或頭孢霉素類抗生素相結(jié)合，是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，稱為“青霉素結(jié)合蛋白”（PBP）。不同抗生素與PBP結(jié)合的部位不同，所釋放的內(nèi)毒素也不同。整體調(diào)節(jié)青霉素類和頭孢哌酮主要與PBP1位點(diǎn)相結(jié)合，內(nèi)毒素釋放很少或沒有。碳青霉烯類抗生素主要與PBP2位點(diǎn)相結(jié)合，釋放中等量的內(nèi)毒素。大多數(shù)的二代、三代、四代頭孢霉素主要與PBP3位點(diǎn)相結(jié)合，釋放大量的內(nèi)毒素。整體調(diào)節(jié)針對(duì)腸源性內(nèi)毒素血癥，我們提出了腸源性內(nèi)毒素的基本病機(jī)為濕熱瘀結(jié)于大腸，治以健脾調(diào)腸、化瘀解毒的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。對(duì)腸源性內(nèi)毒素血癥患者，以健脾護(hù)腸解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。整體調(diào)節(jié)健脾護(hù)腸清毒湯：藥物組成：生大黃6-9g，黃芩12g，白及15g，紫草6g，兒茶6g，茯苓30g，薏米24g，赤芍24g整體調(diào)節(jié)乙肝相關(guān)性腎炎濕毒瘀阻腎絡(luò)者，加澤蘭、坤草。脾腎氣虛者，黃芪加量，加芡實(shí)。脾腎陽虛者，加附子、干姜。整體調(diào)節(jié)合并高血壓者痰濁上擾者，加半夏、白術(shù)、天麻。痰瘀阻絡(luò)者，加川牛膝、澤瀉。肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、菊花。肝腎陰虛者，加旱蓮草、炒白芍、生龍骨。

五、注重臨床工作中的觀察與經(jīng)驗(yàn)積累

錢學(xué)森“中醫(yī)學(xué)走上了一條以哲學(xué)理論為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)之路，陰陽五行學(xué)說就是它的總代表。但它過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的理論性了，忽視了醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)理論的巨大支持，因此理論一直停留在原始階段，長(zhǎng)期以來沒有多大創(chuàng)新?！鄙鐣?huì)的進(jìn)步、疾病譜的改變，對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、有