惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座

惡性梗阻性黃疸介入治療及護理

惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第1頁概述梗阻性黃疸是因為各種原因引發(fā)膽汁排泄障礙，從而引發(fā)膽汁在肝內(nèi)淤積一個病變主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素顯著升高（以直接膽紅素升高為主）惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第2頁概述多伴有全身其它癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)燒、腹痛甚至休克癥狀同時因為膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功效，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第3頁概述任何原因使膽管阻塞就會產(chǎn)生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引發(fā)良性病變常見于膽管結(jié)石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴結(jié)等各種惡性腫瘤惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第4頁梗阻性黃疸良性病因膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性囊腫，從外而內(nèi)壓迫膽管膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄其它：如罕見膽道出血，血塊堵塞了膽管，造成黃疸；膽道寄生蟲等惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第5頁梗阻性黃疸惡性病因膽管本身或膽囊惡性腫瘤（膽管癌）胰頭癌華特壺腹癌—即十二指腸乳頭癌肝門區(qū)肝癌壓迫膽管造成梗阻性黃疸癌癥病患膽管旁之腫大淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管堵塞惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第6頁膽囊、肝內(nèi)、外膽管解剖圖

膽囊

肝外膽管

解剖圖

惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第7頁膽道是將膽汁輸送至十二指腸管道。膽汁排泄路徑：

肝細胞→肝內(nèi)膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔

膽囊惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第8頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第9頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第10頁治療惡性梗阻性黃疸治療可分為病因治療和對癥治療兩部分病因治療即針對腫瘤進行治療，對癥治療主要指采取各種方法解除黃疸惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第11頁經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）由惡性腫瘤引發(fā)膽道梗阻，最有效治療伎倆是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，但部分梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功效顯著異常，不能手術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除惡性梗阻性黃疸一個姑息性介入治療方法，包含外引流、內(nèi)外引流和內(nèi)涵管引流

惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第12頁

1974年Molnar和Stocknm首先報道采取經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為對該病姑息治療一個慣用方法1981年我國施維錦和范梅影首先報道PTCD以后國內(nèi)外學(xué)者作了大量研究,介入技術(shù)和介入器械不停改進和提升,使PTCD成為當(dāng)前最慣用梗阻性黃疸治療伎倆之一惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第13頁PTCD作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功效恢復(fù)，全身情況改進，可延長患者生存期和提升生活質(zhì)量?？赡苁共荒芮谐伍T區(qū)腫瘤取得二期手術(shù)機會。為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，將有利于降低治療后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第14頁PTCD相關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進行治療和獲取病理材料過程其關(guān)鍵是以微小創(chuàng)傷取得與外科手術(shù)相同或更加好治療效果惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第15頁介入技術(shù)分類分為：血管性介入技術(shù)非血管性介入技術(shù)(如PTCD)惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第16頁PTCD適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成梗阻性黃疸。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第17頁PTCD禁忌癥終末期患者有顯著出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢驗者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者以上除顯著出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對禁忌癥惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第18頁方法PTCD當(dāng)前主要包含外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流是指經(jīng)過引流管將膽汁引出體外內(nèi)外引流則是在外引流基礎(chǔ)上將引流管經(jīng)過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既能夠流入十二指腸，也能夠引流至體外也可植入支架于狹窄部位進行內(nèi)引流，防止膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改進消化功效惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第19頁外引流術(shù)普通在右腋中線第八肋間進針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第20頁外引流示意圖惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第21頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第22頁內(nèi)外引流術(shù)單純外引流即使能到達減壓目標(biāo)，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外部分也易造成感染或脫出內(nèi)外同時引流效果優(yōu)于單純外引流惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第23頁操作操作方法與外引流大致相同，不一樣是引流管要進入十二指腸。單純外引流導(dǎo)管長度25cm，內(nèi)外同時引流導(dǎo)管長度40cm惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第24頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第25頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第26頁內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引發(fā)膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準備用細針作PTC后，依據(jù)病變范圍，選擇適當(dāng)長度和管徑人工內(nèi)涵管，由對人體無害材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第27頁方法穿刺成功后，注入少許造影劑確認針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲活動芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄段進入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號導(dǎo)管經(jīng)過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號導(dǎo)管，用力擴張狹窄段，拔除12號導(dǎo)管。將12號內(nèi)涵管套在8號導(dǎo)管外，再用12號導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管到達預(yù)定部位。拔出12號導(dǎo)惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第28頁管和導(dǎo)絲，將8號導(dǎo)管退至內(nèi)涵管上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號導(dǎo)管,另插入略粗外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管上方1cm處,作暫時性外引流7~14日。此時，內(nèi)外引流均起作用，外引流目標(biāo)是以較短時間消除或減輕黃疸，到達目標(biāo)后即拔出外引流管，靠內(nèi)引流行使功效惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第29頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第30頁若置入內(nèi)涵管時不行外引流，粘稠膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能經(jīng)過狹窄段，則可分期進行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。所以時病變部位水腫可能部分消退，較易插入取得成功惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第31頁經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄段后，擴張進針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴張狹窄段，對狹窄段做好標(biāo)識后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)識指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，能夠去除攜帶引流袋，降低心理負擔(dān)和生活不便，提升生活質(zhì)量惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第32頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第33頁效果據(jù)Nayakama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。因為PTCD簡單實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、快速，可重復(fù)操作，可做長久膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸主要治療伎倆，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法最正確選擇惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第34頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第35頁PTCD術(shù)前準備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢驗。必要影像學(xué)檢驗，包含超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻程度和部位，梗阻原因以及相關(guān)臟器解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺路徑和穿刺點選擇以及穿刺方向把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄抗生素。惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第36頁術(shù)前護理

術(shù)前向病人說明手術(shù)目標(biāo)、意義及術(shù)中注意事項，爭取病人親密配合皮膚護理：勿搔抓術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗。術(shù)前禁食4小時術(shù)前半小時肌注安定10mg術(shù)前用物準備：造影劑、2%利多卡因、肝素、生理鹽水惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第37頁PTCD器械準備穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴張球囊導(dǎo)管膽道引流管惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第38頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第39頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第40頁惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第41頁PTCD術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有沒有出血、腹痛及上腹部有沒有進行性增大腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質(zhì)3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改進情況惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第42頁引流管護理①妥善固定②保持引流通暢③觀察并統(tǒng)計引流液量、顏色和性狀④預(yù)防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，能夠隔日沖洗1次惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第43頁常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其它惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第44頁膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染主要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)燒，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第45頁

是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可造成失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引發(fā)出血，梗阻性黃疸患者經(jīng)常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶降低，造成凝血功效下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出出血惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第46頁出血有肝硬化者出血機會增多危及生命肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡。可給予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停頓惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第47頁膽心反射是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺激膽管壁所引發(fā)心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)相關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第48頁膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌擔(dān)心顯著。檢驗可發(fā)覺患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔相關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第49頁其它有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死報道對這些少見并發(fā)癥應(yīng)警覺，及時發(fā)覺，采取辦法，降低死亡率惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第50頁帶管出院指導(dǎo)

長久保留外引流管自我護理：防止提取重物或過分活動，以免牽拉引流管而致脫出。盡可能穿寬松柔軟衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機會。惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第51頁帶管出院指導(dǎo)（續(xù)）隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標(biāo)出記號，方便觀察是否脫出；每日在同一時間更換引流袋，并統(tǒng)計引流液顏色、量和性狀，若發(fā)覺引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時，應(yīng)及時就診惡性梗阻性黃疸介入治療和護理專家講座第52頁帶管出院指導(dǎo)（續(xù)）保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護皮膚，若敷料浸濕應(yīng)馬上更換為預(yù)防導(dǎo)管老化