高血壓腦出血-相關(guān)課件

自發(fā)性腦出血

顱內(nèi)壓監(jiān)測與血壓控制江榮才2011年7月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科NICU自發(fā)性腦出血新進展發(fā)病率

全世界自發(fā)性腦出血年發(fā)病200萬，我國則達(dá)100萬人之眾，而高血壓腦出血占50~70萬左右卒中患者中約20%屬于腦出血結(jié)果30天死亡率為35%~52%6個月后僅20%患者具備獨立生活能力花費美國腦出血患者花費平均12.9億美元/年；我國腦出血患者在三級甲等醫(yī)院平均住院費約3萬元/人

高血壓：多發(fā)深部血腫；50%~70%發(fā)展成ICH

大腦淀粉樣血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA)：多發(fā)腦葉血腫

抗凝藥、阿司匹林應(yīng)用（華法令使用者ICH率是非使用者9倍）

年齡：大于50歲者，每增加10歲，發(fā)病率增加1倍

高脂血癥

酒精、吸煙其他腦血管病易感因素自發(fā)性腦出血三個階段原發(fā)出血*血腫擴大（再出血）**：血腫量增加12.5ml或者擴大33%血腫周圍水腫***死者中>50%死于出血后24小時內(nèi)。**影響預(yù)后最主要因素：約30%患者24小時內(nèi)，其中2/3發(fā)生于出血后1~4小時內(nèi)；發(fā)生血腫擴大者，死亡率增加5倍。影響預(yù)后的臨床相關(guān)指標(biāo)血腫量入院時GCS腦積水入院時體溫持續(xù)大于37.5℃入院時INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）血腫接近皮層低纖維蛋白原水平治療手段

開顱血腫清除術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療立體定向血腫穿刺鉆孔血腫碎吸+引流術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)腦室穿刺外引流

保守治療促凝血治療抗纖溶治療自發(fā)性腦出血新進展治療年輕患者，無ICH高危因素或腦室內(nèi)出血者應(yīng)行腦血管造影或CTA檢查，排除血管病鉆孔血腫碎吸+引流術(shù)保守治療促凝血治療

早期iv重組第7因子（recombinantfactorVIIa,rFVIIa),降低再發(fā)血腫比例1半以上，明顯減少死亡率和改善預(yù)后（N.Engl.J.Med.2005,352：777–785）.

但可明顯增加動脈血栓形成發(fā)生率抗纖溶治療華法令對抗：冰凍血漿，冷凝集等血小板對抗：目前無特殊方法，可以補充血小板

血腫量：<30ml者，死亡率19%;>30ml者死亡率呈指數(shù)倍增加；>60ml者，死亡率>90%；

血腫位置：1年死亡率深部出血51%，腦葉出血57%，后顱窩小血腫42%，腦干出血65%；而40%患者并發(fā)腦室出血，加重病情

血腫周圍水腫：除外巨大血腫，通常血腫周圍水腫多數(shù)因炎性反應(yīng)、細(xì)胞毒性反應(yīng)導(dǎo)致

血壓控制：90%入院時血壓>160/100mmHg

血糖控制預(yù)后相關(guān)因素血壓與腦出血

高血壓與再出血（約30%）JNeurosurg,1994,80:51-57.AmericanHeartAssociation/AmericanStroke

Association推薦標(biāo)準(zhǔn)收縮壓200mmHg（或MAP150mmHg）,平均每5分鐘監(jiān)測血壓情況下積極降壓收縮壓180mmHg（或MAP130mmHg）且有證據(jù)顯示高顱壓，則保障顱內(nèi)灌注壓60~80mmHg條件下靜脈用藥降壓收縮壓180mmHg（或MAP130mmHg）且沒有證據(jù)表明高顱壓，溫和降血壓到160/90mmHg（或MAP110mmHg），每15分鐘監(jiān)測一次血壓European

UnionStrokeInitiative(EUSI)推薦標(biāo)準(zhǔn)主張根據(jù)患者病前情況選擇降壓策略有高血壓病史或慢性高血壓病者：推薦降壓起始值為180/105mmHg；目標(biāo)降壓值：160/100mmHg(或MAP120mmHg).沒有高血壓病史者推薦降壓起始值為160/95mmHg,目標(biāo)降壓值：150/90mmHg(或MAP110mmHg).降壓不能超過基礎(chǔ)值的20%綜合觀點

同意控制血壓，但是，血壓控制過低，對患者預(yù)后有不良影響血壓控制的安全范圍是多少？ICP與GCS腦出血患者的ICP與出院時GCS關(guān)系p=0.026MAP與GCS腦出血患者的MAP與出院時GCS關(guān)系p=0.009ICP、MAP與GCS24小時內(nèi)BP/ICP關(guān)系壓力mmHg血壓較高組MAP血壓較低組MAP血壓較低組ICP血壓較高組ICP1~49~121~45~89~1213~1617~2021~24小時出院時：血壓控制較高組GCS3~5分1例，9~12分1例，13~15分5例血壓控制較低組GCS3~5分4例，9~12分1例，13~15分3例p<0.01GCS≦8者24小時ICP與BP24小時收縮壓目標(biāo)160~180mmHg的病例1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時結(jié)果:入院時2例GCS=5，1例GCS=6,出院時1例GCS=5者進展為15分，其他2例12分平均住院日:22天，平均血腫量67mlGCS≦8者24小時ICP與BP1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時24小時收縮壓目標(biāo)140~160mmHg的病例結(jié)果：入院時2例GCS=5，1例GCS=8,出院時2例GCS=5者分別進展為12和13分，GCS8者進展為13分平均住院日：34天，平均血腫量37mlGCS<8者24小時ICP與BP1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時1例24小時血壓難以維持大于160mmHg的病例結(jié)果：入院時GCS=5,出院時GCS=324小時收縮壓目標(biāo)160~180mmHg的病例GCS≦8者，7天ICP與BP關(guān)系壓力mmHg天數(shù)GCS≦8者，7天ICP與BP關(guān)系24小時收縮壓目標(biāo)140~160mmHg的病例NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)控，可保證調(diào)控到分鐘等級設(shè)備齊全，可保證調(diào)控的精確性NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢設(shè)備齊全，可保證調(diào)控安全性和有效性NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢顱內(nèi)壓控制的基本架構(gòu)顱內(nèi)壓（mmHg)術(shù)后時間（小時）*黑線代表應(yīng)用甘露醇脫水紅線代表間斷甘露醇應(yīng)用同時加用速尿脫水綠色代表甘露醇用量改為Q8h結(jié)論控制