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冠心病

【概念】由冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，又稱為缺血性心臟病。WHO分型（1979年）：1、無癥狀型冠心?。海[匿型冠心?。?、心絞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心?。?、缺血性心肌病型冠心?。海ㄈ毖孕募〔。?、猝死型冠心病包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST算抬高心肌梗死心絞痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病猝死

一、心絞痛

（一）穩(wěn)定型心絞痛

【臨床表現(xiàn)】一.癥狀：發(fā)作性胸痛或不適，特點(diǎn)：⒈誘因：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙、心動過速、休克；⒉部位：①胸骨后或心前區(qū)；②手掌大小，界限不清；③可放射到左臂內(nèi)側(cè)、小指和無名指。⒊性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個別有燒灼感；⒋持續(xù)時間和緩解方法：通常3～5min，一般不超過15min;休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；二.體征平時一般無異常體征。發(fā)作時：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）；第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖:

1、心絞痛發(fā)作時的心電圖：①ST段壓低≥1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常；②ST段抬高、T波高聳，(變異型心絞痛)發(fā)作后恢復(fù)正常。2、靜息時心電圖：正常或缺血型ST-T改變；原有心臟病的改變；3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：

①方法：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（活動平板；蹬車）②陽性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘；

4、動態(tài)心電圖二、放射性核素檢查：

1、201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象：心肌灌注缺損；2、放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分?jǐn)?shù)，室壁局部運(yùn)動障礙。

三、冠狀動脈造影：

顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；【診斷】

1、典型心絞痛特點(diǎn)（4個）；2、心肌缺血的客觀證據(jù)：

①發(fā)作時ST-T改變；

②心電圖連續(xù)監(jiān)測和（或）負(fù)荷試驗(yàn)陽性；

③冠狀動脈造影陽性。【鑒別診斷】

1、心臟神經(jīng)官能癥：2、急性心肌梗死：3、其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；風(fēng)濕性冠狀動脈炎；梅毒性主動脈炎；肥厚型心肌??；X綜合征。

4、其他疾病肋間神經(jīng)痛級肋軟骨炎：

5、其他疾病：不典型疼痛，還需與反流性食管炎等食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

心絞痛嚴(yán)重性的分級：

Ⅰ級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，費(fèi)力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作；

Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；

Ⅲ級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；

Ⅳ級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作?！局委煛?/p>

原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧，治療粥樣硬化；

一、一般治療：1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等；2、消除誘發(fā)因素：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷等。

二、中止發(fā)作：

1、立即休息：2、藥物治療：

①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持續(xù)約15～30min;

②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持續(xù)約2~3h；

③變異型心絞痛合并血壓高時，含化硝苯地平（10～20mg）。

三.緩解期治療：

1.硝酸脂類：

①作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓；擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。②劑型：

硝酸甘油針劑：10~20μg/min開始靜滴；消心痛：10mg,tid,po。長效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇

③副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用。

2、β受體阻滯劑：

①作用機(jī)制：HR↓,心肌收縮力↓→心肌耗氧↓;②劑型：非選擇性β阻滯劑：普奈洛爾10~40mg,tid,po;選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾，阿替洛爾；

③副作用：變異型心絞痛、緩慢性心律失常、心衰、支氣管哮喘禁用。3、鈣通道阻滯劑：

①

作用機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使→冠脈擴(kuò)張，解除冠脈痙攣，增加供血；→全身小動脈擴(kuò)張，減輕后負(fù)荷，耗氧量↓；→抑制心肌收縮力。

②

劑型：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓等。

③

副作用：頭痛、頭暈、下肢水腫。硝苯地平可使心率增快，維拉帕米，地爾硫卓對心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用。4.聯(lián)合用藥：

硝酸酯類可與β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑合用；β受體阻滯劑可與硝苯地平合用，不宜與維拉帕米、地爾硫卓同時應(yīng)用。用藥時應(yīng)以小劑量開始，有效后可逐漸減量。5、阿司匹林：抗血小板聚集。

6、肝素：抗凝治療，尤其適用于不穩(wěn)定型心絞痛的治療。7、其他藥物：改善微循環(huán)－低分子右旋糖酐；冠脈寧、冠心蘇合香丸、速效救心丸等。

四、介入性治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)

五、外科手術(shù)治療：主動脈－冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）

【鑒別診斷】對于發(fā)作時疼痛加重或發(fā)作較前頻繁的心絞痛患者應(yīng)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度。2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時應(yīng)采取的方法。3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急。4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥.5、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖。6、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生。預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)，控制進(jìn)展重點(diǎn)是防治冠脈粥樣硬化。(二)不穩(wěn)定型心絞痛【臨床表現(xiàn)】胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,但具有以下特點(diǎn)之一：l.原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加,程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化,硝酸類藥物緩解作用減弱；2.1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā),l發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外,由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。【防治】

治療的目的迅速緩解胸痛癥狀，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)性。一般治療對于高危或中危的不穩(wěn)定心絞痛病人應(yīng)住冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治，一般治療包括以下內(nèi)容：（1）休息：臥床休息1-3天，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，止痛；（2）緩解疼痛：（3）抗栓、抗凝：阿司匹林、肝素；（4）對于病情極端嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，有條件可行急診冠脈造影治療或外科手術(shù)治療?！巨D(zhuǎn)院指征】對疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解的不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療?！窘】抵笇?dǎo)】對冠心病心絞痛除用藥物防止心絞痛再次發(fā)作外，應(yīng)從阻止或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化病情進(jìn)展，預(yù)防心肌梗塞等方面綜合考慮。二、心肌梗死【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。2．在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3．重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中。AMI后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。

【臨床表現(xiàn)】與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。（一）先兆50％～81.2％患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。（二）癥狀1.疼痛，2.全身癥狀，3.胃腸道癥狀，4.心律失常，5.低血壓級休克，6．心力衰竭。（三）體征1.心臟體征，2.血壓，3.其他。【相關(guān)檢查】（一）心電圖

1.特征性改變：

ST段抬高向上性心肌梗死①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）③T波倒置（缺血區(qū)波型）

非ST段抬高向上性心肌梗死

①先是ST段普遍壓低≥0.1mV（除aVR，有時V1導(dǎo)聯(lián)外）②繼而T波倒置加深呈對稱型；ST－T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周③始終不出現(xiàn)Q波④部分無病理性Q波，無ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)1～6月2.動態(tài)性改變：數(shù)小時內(nèi)：異常高大兩肢不對稱的T波→ST弓背向上抬高。數(shù)小時～2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q波，此后大多永久存在。數(shù)日至2周左右：ST段回到基線水平，T波平坦或倒置。數(shù)周至數(shù)月后：T波呈V形倒置，兩肢對稱。3.定位和范圍：

V1～V3：前間壁V3～V5：局限前壁V1～V5：廣泛前壁V5～V7：前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（即膈面）I、aVL：高側(cè)壁（二）超聲心動圖（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1．起病24～48小時后白細(xì)胞可增至（10～20）×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）增高均可持續(xù)l～3周。2．血心肌壞死標(biāo)記物增高：①肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達(dá)高峰，10～14天降至正常。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常。【鑒別診斷】心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥【治療】監(jiān)護(hù)及一般治療休息、監(jiān)護(hù)、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林。解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委煟?.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，3.極化液療法，4.抗凝療法?；謴?fù)期的處理并發(fā)癥的處理右心室心肌梗死的處理非ST段抬高性心肌梗死的處理【轉(zhuǎn)院指征】心肌梗死病情兇險(xiǎn)，有條件的應(yīng)及時就近轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療。溶栓治療失敗的病人，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行補(bǔ)救性冠脈內(nèi)介入治療。【健康指導(dǎo)】A：抗血小板聚集、抗心絞痛B：預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷、控制好血壓C：控制好血脂水平、戒煙D：控制飲食、治療糖尿病E：普及有關(guān)冠心病的教育、鼓勵有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動三、無癥狀性心肌缺血【臨床表現(xiàn)】患者多屬中年以上，無心肌缺血的癥狀，在體格檢查時發(fā)現(xiàn)心電圖（靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)）有ST段壓低、T波倒置等，或放射性核素心肌顯像（靜息或負(fù)荷試驗(yàn)）示心肌缺血表現(xiàn)。此類患者與其它類型的冠心病患者之不同，在于并無臨床癥狀，但已有心肌缺血的客觀表現(xiàn)，即心電圖或放射性核素心肌顯像示心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響?？梢哉J(rèn)為是早期的冠心?。ǖ灰欢ㄊ窃缙诘墓跔顒用}粥樣硬化），它可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸演變?yōu)槿毖孕募〔?，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別患者亦可能拌死?！驹\斷及鑒別診斷】診斷主要根據(jù)靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，和（或）放射性核素心肌顯像，發(fā)現(xiàn)患者有心肌缺血的改變，而無其他原因，又伴有動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。鑒別診斷要考慮下列情況。1.自主神經(jīng)功能失調(diào)；2.其他