ASH高血壓伴糖尿病治療建議

ASH高血壓伴糖尿病治療建議第1頁/共37頁GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-132008年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新糖尿病伴高血壓降壓藥物治療流程強調(diào)治療重點包括降壓達標和強化蛋白尿控制評估了ARB+ACEI的聯(lián)合用藥問題第2頁/共37頁1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系第3頁/共37頁高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50％當糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第4頁/共37頁ASH高血壓伴糖尿病血壓控制治療建議第5頁/共37頁

高血壓伴糖尿病患者的治療目標

最大限度地降低心-腎終點事件風險

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1目標血壓<130/80mmHg第6頁/共37頁在改變生活方式的基礎(chǔ)上，所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個月內(nèi)加至達標所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2第7頁/共37頁糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第8頁/共37頁早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件ASH強調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第9頁/共37頁從而有效減少心血管事件延緩心衰進展減少腎臟終點事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3第10頁/共37頁

基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復合終點心血管復合終點(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭終點(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927第11頁/共37頁蛋白尿顯著增加心血管死亡風險蛋白尿患者無蛋白尿患者心血管死亡風險增高85%以上WingYSetal.DiabetesCare.29:2046-52增加比例（%）GFR>90ml/min/1.73m2GFR60-89ml/min/1.73m2第12頁/共37頁

治療后最初6個月蛋白尿下降程度

與心血管預后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風險比蛋白尿下降程度(%)心血管復合終點心血管事件風險比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927第13頁/共37頁IDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件風險相關(guān)時間(月)蛋白尿增加＞50%蛋白尿增加0-50%蛋白尿降低＞50%蛋白尿降低0-50%腎臟終點事件比例AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-2870.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0第14頁/共37頁治療后最初6個月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與ESRD危險高度相關(guān)治療最初6個月蛋白尿每下降50%，ESRD危險下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60ESRDHR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)第15頁/共37頁治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應(yīng)符合以下標準最好的臨床療效強效降壓最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議第16頁/共37頁最好的臨床療效強效降壓最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13安博維是高血壓伴糖尿病治療的首選安博維第17頁/共37頁NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當安博維CCBACEIVisit1Visit2Visit3收縮壓＜140mmHg患者比例(%)第18頁/共37頁收縮壓下降值(mmHg)舒張壓下降值(mmHg)43項臨床研究薈萃分析安博維降壓療效優(yōu)于其他ARB纈沙坦氯沙坦替米沙坦安博維坎地沙坦纈沙坦氯沙坦替米沙坦安博維坎地沙坦-7.5-5.5-4.0-8.0-9.5-10.0-10.0-6.0-6.0-6.5ConlinPR,etal.JClinHypertens.2000;2:253-25743項研究，11281例第19頁/共37頁PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量蛋白尿和腎臟終點事件安博維具有獨立于降壓以外的腎臟保護作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價項目第20頁/共37頁IRMA-2研究簡介ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878研究設(shè)計隨機、雙盲、安慰劑對照研究，為期2年入選患者30-70歲，高血壓伴2型糖尿病，590名持續(xù)存在微量蛋白尿血肌酐<1.5mg/dL(男)；<1.1mg/dL(女)用藥劑量三組分別為厄貝沙坦150mg/天，厄貝沙坦300mg/天和安慰劑第21頁/共37頁IRMA2研究臨床終點評估ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.主要終點：出現(xiàn)明顯蛋白尿的時間(AER>200mg/min)次要終點：

AER改變尿白蛋白恢復正常(AER<20mg/min)

肌酐清除率改變凝血因子和脂質(zhì)代謝第22頁/共37頁ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量蛋白尿第23頁/共37頁ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安博維150mg安博維300mg第24頁/共37頁研究設(shè)計多中心、隨機、雙盲對照研究入選患者30-70歲，高血壓伴2型糖尿病腎病，1715名尿白蛋白>900mg/24h血肌酐：1.2-3.0mg/dL(男)；1.0-3.0mg/dL(女)用藥劑量三組治療分別用厄貝沙坦300mg/天、氨氯地平10mg/天和安慰劑，平均隨訪2.6年IDNT研究簡介LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860第25頁/共37頁IDNT研究臨床終點評估主要終點是以下各項的組合：血肌酐升高至基礎(chǔ)值的兩倍終末期腎病(透析，腎移植或血肌酐36mg/dL)各種原因?qū)е碌乃劳龃我K點是出現(xiàn)致死性或非致死性心血管事件的時間LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.第26頁/共37頁安慰劑氨氯地平安博維-35.5-2.80.6P<0.001P=0.911P=0.515AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-287蛋白尿下降比例(%)血壓降低校正為0后的各組蛋白尿水平降低比例IDNT研究安博維有效降低大量蛋白尿第27頁/共37頁隨訪時間(月)主要終點事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維顯著降低主要終點事件vs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)安慰劑(n=569)第28頁/共37頁IDNT研究安博維顯著降低心衰風險安博維vs安慰劑安博維vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風險降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.第29頁/共37頁薈萃分析安博維可降低心血管風險BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到達CV終點患者比例(%)安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管風險達15%第30頁/共37頁ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+vs伊貝沙坦除安博維以外的ARB包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)第31頁/共37頁安博維治療成本最低商品名通用名生產(chǎn)廠家包裝規(guī)格價格元/盒用法用量日價格元/日安博維厄貝沙坦賽諾菲安萬特150mgx7#40.21#,qd5.74科素亞氯沙坦默沙東50mgx7#52.51#,qd7.50代文纈沙坦諾華80mgx7#49.21#,qd7.03美卡素替米沙坦勃林格英格翰80mgx7#491#,qd7.00絡(luò)活喜氨氯地平輝瑞5mgx7#42.31#,qd6.04第32頁/共37頁ARB+ACEI更有利于

高血壓伴糖尿病的治療嗎？ASH指出：ARB＋ACE