ICU重癥肺炎的護(hù)理查房

ICU重癥肺炎的護(hù)理查房第1頁/共45頁查房目的

掌握重癥肺炎的相關(guān)護(hù)理措施1

了解呼吸機在重癥肺炎治療中的作用2第2頁/共45頁3/11/2023疾病相關(guān)知識病例介紹護(hù)理程序健康宣教查房內(nèi)容第3頁/共45頁疾病相關(guān)知識第4頁/共45頁疾病相關(guān)知識定義解剖處理原則輔助檢查病因病理生理臨床表現(xiàn)第5頁/共45頁定義：重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍大，或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，如嚴(yán)重毒血癥，并發(fā)心肌炎、腦炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂的危重病人。第6頁/共45頁解剖:第7頁/共45頁病因:細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播發(fā)達(dá)國家以病毒為主發(fā)展中國家以細(xì)菌為主第8頁/共45頁病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病理生理第9頁/共45頁臨床表現(xiàn):1.癥狀

疾病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)39-40℃，咳鐵銹色痰；

胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛；

重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難，紫紺加重；

嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。第10頁/共45頁2.體征早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán)重時呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕啰音第11頁/共45頁輔助檢查:

痰液檢查

胸部X線檢查

血常規(guī)第12頁/共45頁我國重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行機械通氣治療血壓<90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大50%尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療第13頁/共45頁處理原則:抗感染治療對癥和支持治療預(yù)防并及時處理并發(fā)癥第14頁/共45頁病例介紹第15頁/共45頁病史：

患者余芳，女性，64歲。于2015年8月1日無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛（位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作）、腹瀉，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃。

8月4日由家人送至我院急診科，擬“重型肺炎”收住入科。

第16頁/共45頁查體：T:37.8℃P:78次/分R:26次/分BP:126/82mmHg

神志清楚，精神差，呈貧血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。第17頁/共45頁輔助檢查：8月4日：CT示:1.左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張

2.縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié)3.肝內(nèi)外膽管擴張、積氣4.盆腔少量積液血常規(guī)示：血紅蛋白61g/L紅細(xì)胞2.77×10^12/L血小板53×10^9/L第18頁/共45頁8月5日：痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗示：革蘭陽性球菌感染，血常規(guī)示：血紅蛋白64g/L8月7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎第19頁/共45頁第20頁/共45頁治療經(jīng)過：1.8月4日入科后給予抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃，補鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療。2.8月5日患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽診雙下肺布滿濕啰音，血氧飽和度下降至80%。立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，吸痰見痰量大，呈鐵銹色。第21頁/共45頁治療經(jīng)過：3.8月7日試脫機失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每日行俯臥位通氣治療4.8月11日病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸機輔助呼吸，三日后給予試堵氣管內(nèi)套管，患者無不適主訴后，成功拔除金屬氣管套管。6.8月21日患者康復(fù)出院。第22頁/共45頁護(hù)理程序第23頁/共45頁護(hù)理診斷：1清理呼吸道無效與左肺不張，無力咳嗽有關(guān)2體溫過高與感染有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)4焦慮與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克

VAP（Ventilatorassociatedpneumonia呼吸機相關(guān)性肺炎）壓瘡的發(fā)生

第24頁/共45頁護(hù)理目標(biāo)：余芳，女64歲

1、患者可順利拔管脫機并堵管2、患者的體溫維持在正常范圍3、患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)4、患者心理狀態(tài)良好5、防止并發(fā)癥的發(fā)生第25頁/共45頁護(hù)理措施第26頁/共45頁俯臥位通氣第27頁/共45頁俯臥位通氣治療的實施向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)、側(cè)臥臀、肩后移至俯臥位頭偏向一側(cè)腹部懸空第28頁/共45頁俯臥位通氣治療的護(hù)理

實施前后的護(hù)理要點1.常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測。2.改變體位前停止鼻飼，妥善固定并夾閉各種引流管以防止返流。3.檢查固定氣管導(dǎo)管位置，吸凈氣道及口咽部分泌物。

第29頁/共45頁4.體位改變后應(yīng)及時整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，必要時給予二次固定。5.檢查各種導(dǎo)線是否完好，保證各項監(jiān)測處于功能狀態(tài)。6.檢查肢體約束是否有效，必要時追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。第30頁/共45頁護(hù)理措施體溫升高（中優(yōu)）

1.

降溫：患者體溫38.5℃以下，采用物理降溫如溫水擦浴，39~40℃時使用冰毯2.飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物3.保持清潔與舒適:①加強口腔護(hù)理②加強皮膚護(hù)理，隨時擦干汗液

更換衣服和床單4.用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

第31頁/共45頁護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)（中優(yōu)）1.妥善固定留置鼻飼管，給予二次固定，保證其有效進(jìn)食。2.能全力1500ml/日。3.12種復(fù)合維生素靜滴1次/日。4.定時回抽胃管，及時評估患者胃內(nèi)殘留量及消化功能第32頁/共45頁護(hù)理措施焦慮（次優(yōu)）1.間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實行早晚喚醒計劃

2.與家屬積極溝通，給患者提供良好的家庭支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心第33頁/共45頁潛在并發(fā)癥：感染性休克1.病情監(jiān)測:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平衡,予以定時監(jiān)測CVP及有創(chuàng)動脈壓了解患者前負(fù)荷情況2.嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范3.保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負(fù)荷及時補充血容量第34頁/共45頁有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓

第35頁/共45頁有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測注意事項1.嚴(yán)防動脈內(nèi)血栓形成

使用壓力袋保持測壓管道正壓。2.保持測壓管道通暢3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作4.防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點，取血等操作過程時5.防止穿刺針及測壓管脫落第36頁/共45頁護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：VAP1.體位:頭高足低位（頭部抬高30-45°）2.嚴(yán)格無菌操作3.手衛(wèi)生：若不洗手就接觸另一患者，可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP第37頁/共45頁4.吸痰時應(yīng)選擇聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）5.呼吸機管道的管理6.口腔護(hù)理：加強口咽腔護(hù)理可以將VAP的發(fā)生率降低50%，無氣管插管和氣管切開前每日口腔護(hù)理2次，在氣管插管和氣管切開后，每日行口腔護(hù)理4-6次。7.合理應(yīng)用抗生素第38頁/共45頁護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：壓瘡1.評估：對入科患者進(jìn)行Braden評分為11分2.避免局部組織長期受壓：使用氣墊床，定時翻身拍背3.涂抹潤膚露保護(hù)皮膚,保持床單位平整4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：關(guān)節(jié)運動練習(xí)，進(jìn)行適當(dāng)按摩5.增加營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

第39頁/共45頁護(hù)理評價1.患者能夠維持有效呼吸2.患者體溫逐漸恢復(fù)正常3.患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白38g/L4.患者情緒穩(wěn)定，配合治療5.患者白細(xì)胞4.8×10^9/L，生命體征平穩(wěn)6.患者體溫正常，無肺部新增陰影患者無VAP發(fā)生，皮膚完好，無壓瘡發(fā)生第40頁/共45頁健康教育第41頁/共45頁健康教育

積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累