眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選

眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練（節(jié)選）第一節(jié) 眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑（一） 循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)要求推薦住院醫(yī)師學(xué)習(xí)眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑如下，應(yīng)該循序漸進(jìn)。1、“基本動(dòng)作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科顯微手術(shù)基本動(dòng)作（握持顯微器械、使用顯微鏡）；2、“基本操作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科手術(shù)基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）；3、“主要步驟”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握各種手術(shù)的主要步驟（注：只有部分手術(shù)步驟可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)學(xué)習(xí)，而且實(shí)驗(yàn)室里的模擬狀況與臨床實(shí)際病情會(huì)有不同，日后進(jìn)入臨床手術(shù)時(shí)需要注意個(gè)體化調(diào)整）；a）全層穿透性角膜移植（掌握各個(gè)方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。b）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合（掌握如何設(shè)計(jì)不規(guī)則傷口縫合手術(shù)，并能熟練運(yùn)用學(xué)到的各種角膜縫合操作手法去完成）。c）青光眼小梁切除術(shù)中“剝制鞏膜瓣”、“小梁切除”、“鞏膜瓣縫合”三個(gè)步驟（掌握如何使用顯微手術(shù)刀）。d）小切口白內(nèi)障Mini-nuc手術(shù)中“安置前房成形器”、“做口袋狀角鞏膜隧道長切口”、“撕囊或截囊”、“水分離水分層”、“娩核”（掌握手術(shù)刀使用方法，做鞏膜隧道切口，并學(xué)習(xí)撕囊等白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)） 。4、臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實(shí)踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補(bǔ)術(shù)。5、臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實(shí)踐有關(guān)的青光眼和白內(nèi)障手術(shù)分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。整條路徑（1-5，及第3條下的a—d）的前一步為后一步的基礎(chǔ)，應(yīng)該在前一步熟練掌握后才進(jìn)行下一步練習(xí)， 不應(yīng)該跳躍式學(xué)習(xí)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程。完成以上路徑后，即能熟練掌握基本眼科手術(shù)操作，掌握眼外傷、青光眼、白內(nèi)障等眼前段常規(guī)手術(shù)。第二節(jié) 眼科顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)室基本訓(xùn)練操作本節(jié)將以實(shí)驗(yàn)室的手術(shù)操作練習(xí)為主線， 介紹上述眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)路徑中實(shí)驗(yàn)室部分的基本手術(shù)操作、步驟練習(xí)的原則和實(shí)踐方法。住院醫(yī)師請(qǐng)?jiān)趯?shí)驗(yàn)室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進(jìn)行練習(xí)，直至熟練掌握實(shí)驗(yàn)室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到熟能生巧的水平。進(jìn)入臨床時(shí)請(qǐng)牢記本文介紹的臨床與實(shí)驗(yàn)室的不同點(diǎn)及修正關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)微調(diào)修正自己的操作。度過實(shí)驗(yàn)室與臨床操作技巧的修正磨合期后，將實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練成熟的手術(shù)步驟應(yīng)用于臨床手術(shù)實(shí)踐操作，直至完成手術(shù)。手術(shù)操作的基本功1、持器械原則（以右利手為例子）右手持械主要是持針器和顯微剪刀等，左手主要是各種鑷子等。1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢(shì)圖15-2-8 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖15-2-9 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15-2-10大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位?？梢蚤_合器械，并起到輔助固定作用2）左手持顯微鑷子的姿勢(shì)：圖15-2-11 將左手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖15-2-12 將顯微鑷置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15-2-13大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在鑷子兩側(cè)，可以開合鑷子，并起到輔助固定作用以上姿勢(shì)簡單歸納為：中指和虎口兩點(diǎn)的作用是作為托起顯微手術(shù)器械的平臺(tái)，食指和拇指的作用主要是開合器械，輔助固定。這樣共有4個(gè)點(diǎn)固定器械，而一般固定的點(diǎn)越多，器械就越穩(wěn)定，使器械能更加穩(wěn)定地與手成為一體。而除了大拇指和食指控制器械的開合動(dòng)作外，器械的其他運(yùn)動(dòng)和器械的方向位置則主要通過手腕的屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作來完成。過多運(yùn)用手指來控制后者，會(huì)影響器械的穩(wěn)定性。顯微手術(shù)縫合的基本原理縫合技術(shù)是基本顯微操作中最重要的內(nèi)容。這里主要幫助大家從學(xué)習(xí)過程中了解如何將手術(shù)操作細(xì)分為各個(gè)動(dòng)作的原則，通過調(diào)節(jié)各個(gè)動(dòng)作的角度、力度、方向、順序等細(xì)節(jié)來達(dá)到手術(shù)操作的穩(wěn)定性和有效性?？p合主要分為兩個(gè)步驟：一是運(yùn)針，二是打結(jié)。不同的組織（角膜、鞏膜、結(jié)膜、眼瞼等）的運(yùn)針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打結(jié)的原則基本一致。1、縫合角膜傷口的運(yùn)針原則（ 10-0尼龍線）實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備：將豬眼球角膜長軸放置在左右水平方向，角膜面正對(duì)上方，用刀片任意切穿角膜制造角膜穿孔傷模型。選擇10-0尼龍縫線縫合角膜，是因?yàn)榻悄橥该鳠o血管組織，尼龍線的組織反應(yīng)最輕。10-0尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設(shè)計(jì)的。當(dāng)將縫針垂直于角膜面穿刺進(jìn)入角膜，并沿著針的設(shè)計(jì)弧度“送”進(jìn)角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個(gè)符合縫針設(shè)計(jì)弧度的、 標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進(jìn)出角膜表面的點(diǎn)之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個(gè)隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。同理，如果正確操作的話，縫線進(jìn)出角膜這兩點(diǎn)間的距離是恒定的。那么，只要控制好進(jìn)針點(diǎn)的位置和運(yùn)針的方向，那么就等于控制了出針點(diǎn)。圖15-2-2310-0縫針垂直進(jìn)針并按照縫針固有弧度在人角膜內(nèi)運(yùn)針，可保證運(yùn)針?biāo)淼赖倪M(jìn)針出針點(diǎn)均垂直于角膜表面，且兩點(diǎn)之間寬度恒定，最低點(diǎn)為角膜3/4厚度。如果運(yùn)針時(shí)能控制進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離為進(jìn)出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進(jìn)出針位點(diǎn)的距離相等。1）選擇進(jìn)針位置：以進(jìn)針點(diǎn)與角膜傷口的距離正好是 10-0線縫針標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)出角膜寬度的1/2，這樣其出針點(diǎn)也在角膜傷口另一側(cè)的縫針標(biāo)準(zhǔn)寬度

1/2

處，保證針距兩端與角膜傷口的跨距相等。2）選擇進(jìn)針方向：針與角膜面垂直，一般情況下垂直于所經(jīng)過的傷口（如果傷口為不規(guī)則型，則原則上運(yùn)針方向于經(jīng)過傷口位點(diǎn)的切線方向垂直，同時(shí)兼顧進(jìn)出點(diǎn)的位置與周邊縫線的關(guān)系進(jìn)行微調(diào)，詳見后文）。3）進(jìn)針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進(jìn)角膜并運(yùn)針；一般在約3/4深處達(dá)到運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)（也應(yīng)該是傷口斷面），穿過傷口斷面進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側(cè)角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運(yùn)針穿過整個(gè)角膜才是完美的過程。一般在眼壓不太低的情況下，運(yùn)針時(shí)如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側(cè)的傷口不會(huì)出現(xiàn)明顯的上抬或下陷現(xiàn)象。如果運(yùn)針時(shí)角膜出現(xiàn)上抬或下陷現(xiàn)象，則提示運(yùn)針時(shí)并未完全沿著縫針弧度運(yùn)針并保持“銳性穿刺”，而是附帶一定的上抬或下壓的動(dòng)作，后者會(huì)導(dǎo)致運(yùn)針阻力增加（即“鈍性穿刺”）和傷口一側(cè)角膜變形的狀況。故縫合時(shí)如果發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行反向調(diào)節(jié)角膜平面，并調(diào)整運(yùn)針方向。圖15-2-24當(dāng)運(yùn)針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動(dòng)作，則會(huì)導(dǎo)致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請(qǐng)注意通過控制進(jìn)針點(diǎn)和運(yùn)針方向，來將整個(gè)運(yùn)針?biāo)淼赖淖钌钐?/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。注意這里的角膜傷口指垂直于角膜表面的傷口，而斜行的傷口縫合下文另行討論）時(shí)，即從角膜傷口一側(cè)斷面穿出并刺入到另外一側(cè)斷面時(shí)，要保證使兩側(cè)傷口在同一平面，這樣縫合的傷口對(duì)合整齊，否則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。推薦方法：運(yùn)針從一側(cè)斷面即將進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要在顯微鏡下確認(rèn)傷口兩側(cè)的角膜表面處于同一水平再繼續(xù)運(yùn)針。如果顯微鏡下見傷口兩側(cè)表面有錯(cuò)位，則右手適當(dāng)上提或下壓縫針?biāo)趥?cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復(fù)一平面后再運(yùn)針，以糾正傷口錯(cuò)位閉合。圖15-2-25如果角膜表面不處于同一平面時(shí)盲目運(yùn)針穿過傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。需要在這時(shí)將縫針下壓或上抬，將角膜恢復(fù)同一平面然后繼續(xù)運(yùn)針，保證對(duì)合準(zhǔn)確。5）對(duì)位縫合：縫合時(shí)還要注意傷口兩側(cè)是有無左右錯(cuò)位。如果縫合左右錯(cuò)位會(huì)造成傷口扭曲對(duì)合，出現(xiàn)滲漏或術(shù)后嚴(yán)重散光等并發(fā)癥。一般較短的、整齊的傷口容易對(duì)合整齊，而較長的、不規(guī)則的傷口，對(duì)合往往會(huì)左右錯(cuò)位。故在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)該首先縫合傷口中有提示定位標(biāo)記作用的位點(diǎn)，例如角鞏緣交界或不規(guī)則傷口的折角處?？p合時(shí)首先將角鞏緣對(duì)齊進(jìn)行縫合，或者將一側(cè)斷面的凸角傷口對(duì)合到另一側(cè)對(duì)應(yīng)的凹角傷口處進(jìn)行縫合。切記縫合時(shí)，從傷口凸面?zhèn)冗M(jìn)針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進(jìn)針，則穩(wěn)定的凹面會(huì)使得操作變得相對(duì)容易。而如果從凹面進(jìn)針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現(xiàn)左右錯(cuò)位。如果是較長整齊傷口，也建議先將中間先對(duì)位縫合，再分段向兩側(cè)縫合，也有助于避免傷口左右錯(cuò)位的發(fā)生。圖15-2-26為保證傷口對(duì)位整齊，應(yīng)首先縫合有解剖定位結(jié)構(gòu)的傷口位點(diǎn)。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對(duì)齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點(diǎn)，而且從傷口凸面進(jìn)針，穿過斷面，從凹面一側(cè)出針。6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要切記運(yùn)針時(shí)不能帶入眼內(nèi)組織（主要是虹膜），否則會(huì)引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。解決的方法是：右手運(yùn)針針時(shí)，左手用有齒鑷、或助手虹膜恢復(fù)器向下按摩傷口內(nèi)的眼內(nèi)組織，避開斷面之間的運(yùn)針線路；如眼內(nèi)組織很難壓回，在一側(cè)傷口斷面出針后先拔出縫針，重新右手持針并避開眼內(nèi)組織，再在另一側(cè)傷口內(nèi)斷面上定位到正確位置進(jìn)針。注意運(yùn)針通過斷面兩側(cè)的位點(diǎn)必須左右上下對(duì)合準(zhǔn)確；除以上兩個(gè)方法外，還能在縫合傷口順序上進(jìn)行考慮。面對(duì)一個(gè)有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長的敞開傷口的情況下，任何機(jī)械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會(huì)隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。面對(duì)這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個(gè)傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進(jìn)行其余傷口的對(duì)位縫合。7）避免暴力運(yùn)針：當(dāng)眼壓過低、出針側(cè)角膜斷面未固定時(shí)，容易出現(xiàn)運(yùn)針困難、無法自行刺出角膜，或者縫針無法對(duì)準(zhǔn)預(yù)期的出針點(diǎn)穿出角膜等情況。初學(xué)者遇到這種情況往往會(huì)下意識(shí)地出現(xiàn)將持針器用力向上“扳”針尾的動(dòng)作，其后果往往是將縫針扳直、變形。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預(yù)期出針的角膜位點(diǎn)稍遠(yuǎn)端予以輕輕頂壓，施以一個(gè)反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運(yùn)針，兩側(cè)一配合，即可完成出針。圖15-2-27運(yùn)針不順利時(shí)，切忌如圖向上扳縫針，會(huì)導(dǎo)致縫針變形。而是繼續(xù)向縫針弧度方向運(yùn)針，左手有齒鑷可以適當(dāng)壓迫遠(yuǎn)端角膜，輔助運(yùn)針出針。8）沿著縫針弧度出針：針尖出對(duì)側(cè)角膜后，右手持針器松開針尾，輕輕鉗夾住露出的針尖部分，仍然沿著縫針的弧度旋轉(zhuǎn)地拔出縫針。部分初學(xué)者在這一時(shí)刻會(huì)出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結(jié)果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時(shí)，往往會(huì)使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過性哆開，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。切記整個(gè)角膜縫合的運(yùn)針過程應(yīng)該按照10-0縫針的固有弧度進(jìn)行運(yùn)針，順勢(shì)拔針而不應(yīng)有阻力。圖15-2-28縫針穿出角膜后，持針器鉗夾針尖，繼續(xù)沿著縫針固有弧度旋轉(zhuǎn)出針。而不能直線出針。要注意臨床上縫合角膜傷口與實(shí)驗(yàn)室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會(huì)促進(jìn)玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導(dǎo)致完全失明。因此，縫合角膜傷口手術(shù)操作時(shí)不能壓迫眼球，并囑患者放松，不能咳嗽屏氣，避免眶壓增高。手術(shù)前還要特別注意麻醉，避免患者因術(shù)中疼痛而屏氣升高眶壓，甚至不配合手術(shù)。術(shù)前患者如有情緒激動(dòng)、哭吵、智能障礙等不能配合手術(shù)情況者，應(yīng)果斷全身麻醉。手術(shù)的目的不僅是角膜傷口維持對(duì)合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對(duì)視力的影響降到最低。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會(huì)避免可吸收縫線吸收時(shí)引起的組織反應(yīng)，后者會(huì)加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。另外無血管的角膜傷口愈合時(shí)間要長于有血管的其他眼部組織，用可吸收線縫合的話很可能在角膜牢固愈合前就已經(jīng)降解松弛，傷口可能再度裂開。一般角膜傷口在縫合術(shù)后1到3個(gè)月拆線，較大的、不規(guī)則的傷口可分多次間斷拆線，以避免傷口未完全愈合而裂開；而較小的角膜傷口可在術(shù)后1個(gè)月拆線。2、顯微縫合的打結(jié)原則傷口縫合后縫線的打結(jié)也很關(guān)鍵，正確的線結(jié)可以促進(jìn)傷口愈合，而線結(jié)過緊、過松或方向等錯(cuò)誤均不利于傷口的修復(fù)愈合，還容易帶來相關(guān)并發(fā)癥。因此，練就熟練的打結(jié)手法和完成高質(zhì)量的線結(jié)，是最重要的基本功。眼科顯微手術(shù)縫線打結(jié)都是外科結(jié)。1）打第一個(gè)結(jié)時(shí)，進(jìn)出組織的線頭和線尾均向?qū)?cè)方向牽拉收緊，高分子材料縫線應(yīng)繞兩圈打結(jié)，繞線的方向可以正或者反向，但以后每一次繞線均與上一次方向相反。2）打第一個(gè)結(jié)后將縫線拉向?qū)?cè)以卡住結(jié)不松脫，并以此來調(diào)整縫線的松緊是否適度；第二個(gè)結(jié)是為了固定住第一個(gè)結(jié)確認(rèn)的松緊度， 而不改變第一個(gè)結(jié)控制的松緊度；第三個(gè)結(jié)是加保險(xiǎn)，以防松脫。3）打結(jié)時(shí)候線頭線尾拉緊時(shí)要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結(jié)時(shí)的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結(jié)實(shí)際松緊度會(huì)有一定的下降，將造成線結(jié)偏松。4）線結(jié)完成后，用顯微結(jié)膜剪刀貼近線結(jié)處剪斷，保留線結(jié)斷段的線頭0.5到1.0mm，以防脫結(jié)。再用打結(jié)鑷將線結(jié)拉入針道內(nèi)，以避免線結(jié)對(duì)眼部的刺激。如果線結(jié)斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。四、主要顯微手術(shù)操作的具體步驟1、角膜縫合的具體操作1）將傷口調(diào)節(jié)至顯微鏡視野中央，放大顯微倍數(shù)，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內(nèi)容嵌頓于傷口時(shí)， 一定要盡量放大顯微倍數(shù)，保證能清晰看見傷口細(xì)節(jié)及縫針有無觸及眼內(nèi)組織。2）左手持有齒鑷，右手持持針器，用后者持 10-0縫針。顯微持針器持針方法：持針位置為針的前 2/3與后1/3交界處，持針器與針體接觸部位相垂直，這樣持針最為穩(wěn)定，對(duì)運(yùn)針時(shí)的方向掌控最好；而針前部 2/3足以穿出絕大部分需縫合的組織， 否則容易在運(yùn)針到一半，針尖還沒有突破出針前，持針器就已經(jīng)受到進(jìn)針點(diǎn)組織的阻礙而無法繼續(xù)運(yùn)針，需接力。圖15-2-29正向（左圖）和反向（右圖）持針方法：縫針垂直于持針器切線方向。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處3）左手有齒鑷從視野左側(cè)進(jìn)入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。圖15-2-30左手有齒鑷固定眼球：直接鉗夾傷口，或鉗夾傷口延長線與角鞏緣的交界點(diǎn)4）右手持持針器的手勢(shì)前文已經(jīng)介紹過。在整個(gè)手術(shù)過程中，持針的手指和虎口與持針器的相對(duì)位置應(yīng)該基本固定不變，手指僅在開合持針器的時(shí)候進(jìn)行動(dòng)作（同理顯微剪刀操作時(shí)手指也僅在剪線時(shí)行開合動(dòng)作），這樣可以保證持針器在手中的穩(wěn)定性。而選擇運(yùn)針方向、運(yùn)針動(dòng)作等操作主要是通過手腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)來完成。5）右手持針從視野的運(yùn)針針尾側(cè)進(jìn)入視野，即如果計(jì)劃縫針從角膜6點(diǎn)向12點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從6點(diǎn)方向進(jìn)入視野；如果計(jì)劃縫針從角膜8點(diǎn)向1點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從8點(diǎn)方向進(jìn)入視野。這樣做的好處是：縫針尾部的縫線將保持在視野外，不會(huì)留在視野內(nèi)影響操作。如果右手應(yīng)該從6點(diǎn)進(jìn)入?yún)s改為從其他角度（例如12點(diǎn)）進(jìn)入視野，則縫合開始時(shí)會(huì)見到縫線就躺在視野內(nèi)傷口表面，嚴(yán)重影響運(yùn)針和打結(jié)的進(jìn)行。圖15-2-31縫合是7點(diǎn)向1點(diǎn)方向運(yùn)針，故縫針應(yīng)（如左圖）從視野外7點(diǎn)方向進(jìn)入，保持縫線位于視野外。而右圖中縫針從11點(diǎn)方向進(jìn)入視野，則縫線會(huì)留在視野中，影響手術(shù)操作。6）縫合開始前，首先將縫針懸置在傷口表面，屈伸手腕關(guān)節(jié)來選擇運(yùn)針的方向。一般情況下，運(yùn)針方向與傷口軸線垂直。在確定運(yùn)針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運(yùn)針方向的穩(wěn)定。7）然后嘗試旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)，在傷口上空來凌空完成運(yùn)針動(dòng)作預(yù)試驗(yàn)，以檢測(cè)自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運(yùn)針方向）下完成運(yùn)針動(dòng)作。8）當(dāng)角膜傷口處于近垂直的角度時(shí)，操作者會(huì)發(fā)現(xiàn)手腕為迎合傷口角度而過伸或過屈，使得手腕旋轉(zhuǎn)受限，從而無法順利完成運(yùn)針。臨床上有3種方法可以解決這種情況： 最常用的是左手鉗夾角鞏緣的有齒鑷略施加一個(gè)順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的力，旋轉(zhuǎn)眼球20-30度，即可改變運(yùn)針方向到順手的角度。 但實(shí)驗(yàn)室練習(xí)時(shí)眼球是固定的，無法采用本方法； 請(qǐng)護(hù)士旋轉(zhuǎn)顯微鏡 20-30度，手術(shù)者相應(yīng)移動(dòng)座位，亦可以改變運(yùn)針方向。實(shí)驗(yàn)室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；持針器反持縫針，反向縫合。這點(diǎn)操作者自己在實(shí)驗(yàn)室可以嘗試。9）調(diào)節(jié)好位置后，可重復(fù) 5、6兩個(gè)步驟，再次確認(rèn)右手持針器和手腕活動(dòng)，準(zhǔn)備就緒。10）再次將縫針按計(jì)劃運(yùn)針方向橫置于角膜傷口上表面， 預(yù)測(cè)縫針進(jìn)出角膜傷口兩側(cè)表面的位點(diǎn)（進(jìn)出點(diǎn)與角膜傷口交點(diǎn)之間距離應(yīng)為 1/2標(biāo)準(zhǔn)縫線寬度）。11）垂直10-0縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時(shí)左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。針尖進(jìn)入角膜后，手腕沿縫針弧度旋轉(zhuǎn)運(yùn)針，向原定運(yùn)針方向（主要是垂直于角膜傷口軸線方向）向角膜內(nèi)“送”進(jìn)縫針至角膜傷口斷面。一般斷面為最低點(diǎn)，深約3/4角膜厚度。12）這時(shí)觀察傷口內(nèi)有無眼內(nèi)組織嵌頓，如果無，進(jìn)入到步驟13；如果有，進(jìn)入到步驟14（實(shí)驗(yàn)室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實(shí)驗(yàn)室無法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。13）角膜傷口無眼內(nèi)組織嵌頓，這時(shí)縫針從傷口一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面，要求穿刺入另一斷面的點(diǎn)是和原斷面穿刺出的點(diǎn)在原結(jié)構(gòu)上對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現(xiàn)左右錯(cuò)位或上下錯(cuò)層。具體在顯微鏡下操作時(shí)：觀察傷口兩側(cè)的表面是否保持在一個(gè)平面（有無上下錯(cuò)層）；觀察傷口兩側(cè)斷面有無左右錯(cuò)位。如果有，右手縫針相應(yīng)移動(dòng)，帶動(dòng)縫針?biāo)诘慕悄谝粋?cè)斷端移動(dòng)，對(duì)準(zhǔn)正確的左右和上下位置，然后運(yùn)針向前，穿刺進(jìn)入另一側(cè)斷面。這樣操作能最大限度保證傷口對(duì)合正確。然后進(jìn)入到步驟17。14）角膜傷口有眼內(nèi)組織（例如虹膜）嵌頓，則左手有齒鑷應(yīng)夾住該側(cè)角膜傷口（有齒鑷中有兩個(gè)齒的一端夾傷口內(nèi)面），臨床上助手亦可用顯微虹膜恢復(fù)器協(xié)助推壓眼內(nèi)組織，暴露出縫針將穿刺出角膜傷口斷面的位點(diǎn)。右手縫針穿刺出斷面后，左手有齒鑷即松開角膜，改按壓嵌頓的眼內(nèi)組織，保證眼內(nèi)組織不被縫針觸及。縫針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對(duì)容易穿過嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術(shù)后眼內(nèi)組織前粘的情況）。出針時(shí)持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運(yùn)出縫針，不要生硬的按一個(gè)固定的方向拔出縫針，會(huì)使角膜變形并損傷縫針。15）右手持針器重新持針：顯微鏡下持針方法很多，推薦先用左手鑷子輕輕夾住并提起縫針后1cm的縫線，將縫針懸在角膜上方，右手持針器即可鉗夾縫針的中后1/3處，左手鑷子再協(xié)助調(diào)整縫針的方向即可。此處不必將大部縫線拉出原斷面，只需要拉出小段，足夠另一側(cè)進(jìn)針即可。過多的縫線會(huì)影響操作視野并增加另一側(cè)進(jìn)針時(shí)的麻煩。16）然后穿刺入對(duì)側(cè)角膜傷口斷面。要先判斷傷口兩側(cè)左右的對(duì)合，找到對(duì)側(cè)斷面進(jìn)針的左右交點(diǎn)，然后有齒鑷夾住對(duì)側(cè)傷口預(yù)期進(jìn)針位點(diǎn)旁的斷面，暴露傷口斷面3/4深度的對(duì)應(yīng)進(jìn)針位點(diǎn)，右手縫針垂直斷面穿刺該點(diǎn)進(jìn)入對(duì)側(cè)傷口斷面（注意只有當(dāng)角膜傷口為垂直角膜表面時(shí)， 需垂直斷面進(jìn)針，斜性角膜傷口處理見17）。17）縫合斜行角膜傷口的時(shí)候，以（仍是角膜3/4厚度水平）傷口深部的位點(diǎn)作為為縫線底部所在（顯微鏡下見深層傷口位點(diǎn)兩側(cè)的角膜縫線寬度相等，而不是角膜表面?zhèn)趦蓚?cè)縫線寬度相等），這樣縫合的傷口對(duì)合好，不易滑動(dòng)。另外注意縫線穿過傷口斷面時(shí)應(yīng)該在傷口兩側(cè)斷面的同一平面，顯微鏡下見當(dāng)時(shí)角膜傷口兩側(cè)表面位于同一平面。圖15-2-32 斜行與角膜表面的角膜傷口縫合時(shí)， 運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)應(yīng)設(shè)定在 3/4角膜厚度的傷口斷面處。實(shí)際操作時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇距離該點(diǎn) 1/2標(biāo)準(zhǔn)縫線寬度的位點(diǎn)，而不是選擇距離角膜表面?zhèn)?1/2標(biāo)準(zhǔn)寬度的位點(diǎn)。臨床上有時(shí)傷口非常傾斜，強(qiáng)行按照1/2標(biāo)準(zhǔn)寬度設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)可能無法達(dá)到角膜表面?zhèn)谖恢谩?這時(shí)可緊貼傷口一側(cè)進(jìn)針，而運(yùn)針的弧度可適當(dāng)變化，保證傷口最低點(diǎn)（3/4角膜厚度處）于進(jìn)出針位點(diǎn)距離相等。18）縫針進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜傷口后，左手有齒鑷仍鉗夾角膜傷口，右手按照縫針的弧度向前運(yùn)針，直至縫針穿出角膜表面預(yù)期的出針點(diǎn)（出針點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離應(yīng)一致，為預(yù)期出針點(diǎn)，可用左手有齒鑷按壓預(yù)期出針點(diǎn)稍遠(yuǎn)端處，協(xié)助準(zhǔn)確定位出針）。19）出針后右手持針器夾住伸出的針尖， 沿縫針弧度旋轉(zhuǎn)運(yùn)出縫針。再左手有齒鑷松開。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。2、縫線打結(jié)部分的具體操作20）右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向）牽拉縫線。這里注意3點(diǎn)：右手拉線向顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向），是由于將會(huì)用左手打結(jié)鑷夾著近針頭側(cè)的縫線進(jìn)行打結(jié)，便于從顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向）進(jìn)入視野的左手操作。只有當(dāng)不參與打結(jié)的縫針和縫線位于左手器械的遠(yuǎn)端外圍，才能不影響打結(jié)區(qū)域的操作。在右手拉線的同時(shí)，左手的有齒鑷換成打結(jié)鑷，打結(jié)鑷鉗夾縫線不容易損傷縫線且打結(jié)時(shí)不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夾住縫線。不要立即用左手的打結(jié)鑷接過縫線，而要用右手持續(xù)拉線直至在視野內(nèi)角膜進(jìn)針處看見線尾時(shí)才用左手的打結(jié)鑷接過縫線。這樣會(huì)提高工作效率。圖15-2-33右手持續(xù)牽拉縫線至線尾可見；左手更換打結(jié)鑷從縫線上方鉗夾縫線，切忌從上圖中錯(cuò)誤的角度鉗夾，否則會(huì)嚴(yán)重影響打結(jié)時(shí)的容易度。21）右手將縫線拉到位（角膜進(jìn)針處看見線尾，線尾與進(jìn)針處的距離 1-2cm），正好方便打結(jié)。初學(xué)者線尾可以稍留長些，以防打結(jié)繞線時(shí)不注意時(shí)牽拉縫線，使線尾完全進(jìn)入角膜，無法繼續(xù)打結(jié)而必須原位重復(fù)整個(gè)縫合過程） 。這時(shí)左手的打結(jié)鑷應(yīng)從視野左上方進(jìn)入，夾住縫線，注意點(diǎn)有： 從縫針側(cè)的縫線上方向下夾縫線（不要從下方夾縫線，否則打結(jié)的時(shí)候遠(yuǎn)端縫針側(cè)的縫線會(huì)在打結(jié)區(qū)上方，影響視野和操作）； 打結(jié)鑷與遠(yuǎn)端縫線的角度成銳角（這樣打結(jié)時(shí)視野里打結(jié)的縫線部分就在鑷子的前端，方便打結(jié)）；左手夾縫線的位點(diǎn)與出針點(diǎn)之間的長度（約2.0cm）應(yīng)適合完成接下來要打的3個(gè)結(jié)（角膜縫合打結(jié)正反共繞4圈）。只要帶著這個(gè)意識(shí)，多嘗試幾次就能確定自己應(yīng)該夾的縫線長度。打完3個(gè)結(jié)左手打結(jié)鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時(shí)間和操作。22）右手持針器懸在線尾的上方不動(dòng)，左手打結(jié)鑷夾著縫線，從出針點(diǎn)左側(cè)回旋進(jìn)入打結(jié)區(qū)至其上空。這樣出針處的縫線已經(jīng)自然成了一個(gè)圈，直接套到持針器上，然后同向再繞一個(gè)圈。此時(shí)注意點(diǎn)：應(yīng)該是右手持針器不動(dòng)，左手運(yùn)動(dòng)將縫線套上右手持針器繞圈（如果左手不動(dòng)，右手持針器觸動(dòng)縫線繞圈，則很容易帶動(dòng)縫線從出針口外拉，造成進(jìn)針口的線尾被牽拉進(jìn)入角膜，甚至脫出傷口外）；右手持針器應(yīng)該在線尾的正上方，這樣繞圈完成后，只需要一低頭就可以抓住線尾打結(jié)。而如果持針器在遠(yuǎn)離線尾的部位， 繞圈完成后還需要移動(dòng)一段距離才能夾住線尾，則很可能帶動(dòng)縫線，將線尾拉進(jìn)角膜進(jìn)針口；因?yàn)槌轴樒魑挥诖蚪Y(jié)區(qū)上空，故繞圈、夾線尾操作的下方就是進(jìn)針和出針點(diǎn)，操作者打結(jié)時(shí)要注意觀察其下角膜進(jìn)出針處的縫線有無被牽拉，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)縫線牽拉將線尾拉入角膜的意外；為了保證在持針器運(yùn)動(dòng)時(shí)已經(jīng)繞的兩個(gè)圈的縫線不脫落，左手打結(jié)鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側(cè)，雙手一起運(yùn)動(dòng)，以避免右手運(yùn)動(dòng)左手不動(dòng)而導(dǎo)致繞圈的縫線滑脫持針器；為了方便持針器鉗夾線尾，建議事先將線尾翹在空中，不要緊貼角膜表面，如果已經(jīng)緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長軸轉(zhuǎn)到與線尾長軸一致的方向再下探夾線尾，或者縫線繞圈前就反執(zhí)持針器（弓弧端向上），這樣持針器頭端下探夾線會(huì)更加方便。圖15-2-34將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。左手打結(jié)鑷控制縫線從視野左側(cè)繞上持針器，進(jìn)行打結(jié)。圖15-2-35第一個(gè)結(jié)縫線應(yīng)該環(huán)繞持針器兩圈，然后打結(jié)鑷持縫線向持針器靠攏，并隨持針器一起運(yùn)動(dòng)。否則持針器運(yùn)動(dòng)而打結(jié)鑷不動(dòng)，可能導(dǎo)致環(huán)繞好的線圈脫落。23）打第一個(gè)結(jié)：左手打結(jié)鑷夾住線頭，右手持針器夾住線尾，開始打結(jié)。雙手牽引的方向應(yīng)該：線頭和線尾均向?qū)Ψ椒较驙坷粻坷较蜷L軸與進(jìn)出針口的連線保持一致；線頭線尾與角膜傷口成切線方向，兩者牽拉時(shí)成一直線。實(shí)驗(yàn)室里因?yàn)檠圩潭ǖ难矍蛲谎勖黠@，打結(jié)時(shí)無論牽拉多長的縫線均可以在角膜表面平面內(nèi)完成。但臨床上很多患者眼球相對(duì)內(nèi)凹，左手打結(jié)鑷持過長的縫線打結(jié)時(shí)器械會(huì)受到眼瞼眼眶的阻礙，無法下探到角膜平面成一直線。遇到這種情況，解決方法是左手打結(jié)鑷松開縫線，在靠近線結(jié)的位置重新夾縫線，使得打結(jié)在開瞼器范圍內(nèi)，這樣保證可以在角膜表面平面進(jìn)行打結(jié)； 打結(jié)時(shí)右手持的線尾一開始不牽拉，僅在對(duì)側(cè)線頭側(cè)的縫線被牽拉到位后繃緊時(shí)才開始牽拉繃緊，有意識(shí)的將線尾的長度維持在剛剛能被持針器夾持打結(jié)的長度。 如果過早開始牽拉，會(huì)將部分縫線拉出進(jìn)針口，使得線尾變長，這樣既影響打結(jié)，也因拉出的縫線最終被剪而造成浪費(fèi)。圖15-2-36打第一個(gè)結(jié)時(shí)，鉗夾視野下方縫線的打結(jié)鑷向視野上方牽引，而持針器則反向牽引，兩側(cè)縫線成一直線。24）確定線結(jié)松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察角膜傷口閉合的松緊度，當(dāng)閉合到合適的松緊時(shí)，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。然后根據(jù)具體情況，將繃緊著的線頭或線尾從線結(jié)上方轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)（這一步特別要注意，轉(zhuǎn)的過程中角膜會(huì)受到一定的向?qū)?cè)的力而變形，造成對(duì)側(cè)的線尾或線頭松弛，出現(xiàn)線結(jié)變松的情況。故夾住對(duì)側(cè)縫線的器械要有意識(shí)的增加一些牽拉，維持對(duì)側(cè)縫線的繃緊度不變）。轉(zhuǎn)向完成后，線尾、線頭及傷口內(nèi)的縫線成“Y”型并繃緊，這樣即卡住了線結(jié)，然后放開線頭或線尾而線結(jié)往往能維持不松開，這樣就能確定好此線結(jié)的松緊。如果因?yàn)閭诙唛_的張力過大，第一個(gè)線結(jié)無法卡住，可重復(fù)剛剛步驟，一般第二次即能卡住線結(jié)，或者請(qǐng)助手用無齒鑷夾住線結(jié)，打第二個(gè)結(jié)時(shí)完成固定。圖15-2-37當(dāng)上一步把縫線松緊度牽引到滿足要求的時(shí)候（傷口對(duì)合好，不過松也不過緊），則右手持針器向視野上方（7點(diǎn)方向）牽引，同時(shí)左手打結(jié)鑷向5點(diǎn)方向牽引，雙手力量相等然后同時(shí)放松，可以“卡”住線結(jié)，臨時(shí)穩(wěn)定住線結(jié)的松緊度。25）第一個(gè)結(jié)是確定線結(jié)松緊度的，第二個(gè)結(jié)則是將這個(gè)松緊度固定的。左手打結(jié)鑷夾住線頭側(cè)的縫線，夾線點(diǎn)與第一個(gè)結(jié)之間預(yù)留繞一個(gè)圈的縫線長度，然后與第一個(gè)結(jié)“相反”的方向繞一個(gè)圈到穩(wěn)定在線尾上空的持針器上，持針器下探夾住線尾。這時(shí)推薦先繞圈前將持針器反向握持，方便夾住較短的線尾。然后向第一個(gè)結(jié)拉緊方向“相反”的方向拉緊縫線打結(jié)。圖15-2-38 將縫線反向環(huán)繞持針器一圈后，持針器下探鉗夾住線尾，再相相反方向抽緊縫線。切記無論是環(huán)繞持針器還是抽緊縫線，其方向均與前一針時(shí)所用的方向相反。26）拉緊固定第二個(gè)結(jié)的時(shí)候，特別要注意，兩個(gè)線結(jié)之間，左手線頭側(cè)的縫線長度遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于右手線尾側(cè)。如果兩者同時(shí)牽拉，則線尾側(cè)會(huì)提前繃緊，這樣一側(cè)繃緊而另一側(cè)未繃緊，會(huì)導(dǎo)致第一個(gè)線結(jié)被拉松。正確的做法是，右手夾住線尾后，不僅不牽拉，反而向第一個(gè)結(jié)方向靠近些許，顯微鏡下可見線尾縫線彎曲松弛，以避免左手拉線時(shí)右手下意識(shí)的拉線而誤牽動(dòng)線尾和線結(jié)打結(jié)。左手緩慢的牽拉收緊線頭側(cè)的縫線，當(dāng)?shù)诙€(gè)結(jié)與第一個(gè)結(jié)之間的兩根縫線長度相同時(shí)，雙手才開始反向運(yùn)動(dòng)打結(jié)，收緊打第二個(gè)結(jié)，雙手收緊的速度一致，保證最后線結(jié)收緊的一剎那，兩側(cè)縫線同時(shí)收到盡頭固定，也避免改變第一個(gè)線結(jié)所確認(rèn)的線結(jié)松緊度。。另外建議打第二個(gè)結(jié)時(shí)稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個(gè)線結(jié)有無被牽動(dòng)，兩側(cè)的縫線牽