女性生殖器官損傷性疾病

女性生殖器官損傷性疾病第1頁/共54頁子宮脫垂Uterine

Prolapse

重點(diǎn)內(nèi)容：子宮脫垂的概念及其臨床分度病因；臨床表現(xiàn)；診斷及鑒別診斷治療；預(yù)防第2頁/共54頁

**復(fù)習(xí)：（一）

子宮位于盆腔中央前：膀胱后：直腸下：陰道雙側(cè)：輸卵管、卵巢

(二）

子宮的正常位置：輕度前傾前屈位依靠1.子宮的韌帶（4對(duì)）圓韌帶：是宮底保持前傾位置闊韌帶：膜狀結(jié)構(gòu)分前后兩葉，包括骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶主韌帶：固定宮頸位置，保持子宮不向下脫垂宮骶韌帶：維持子宮前傾位置

2.骨盆底肌肉

3.筋膜若上述韌帶、骨盆底肌肉及筋膜薄弱或受損則導(dǎo)致子宮位置異常，形成不同程度的子宮脫垂。第3頁/共54頁一．定義：

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外。常并發(fā)陰道前后壁膨出。第4頁/共54頁二．臨床分度：患者平臥用力下屏?xí)r子宮下降的程度

Ｉ度輕：宮頸外口距處女膜緣〈４ｃｍ，未達(dá)處女膜緣重：宮頸外口已達(dá)處女膜緣，未超出該緣ＩＩ度輕：宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)重：宮頸及部分宮體已脫出陰道口ＩＩＩ度:宮頸及宮體全部脫出陰道口第5頁/共54頁

三．病因：

１．

分娩損傷及產(chǎn)褥早期體力勞動(dòng)最主要的病因足月分娩過程中，盆底組織（包括陰道、宮頸、宮旁組織）被過度擴(kuò)張使纖維組織及肌肉組織伸展和部分?jǐn)嗔选＃玻?/p>

盆底支持組織薄弱：（１）

營(yíng)養(yǎng)不良（２）

婦女年齡增加，激素水平下降，盆底肌肉萎縮退化、張力下降（３）

先天性子宮支持組織發(fā)育不良：偶見３．

腹壓增加：盆底組織薄弱的基礎(chǔ)上，又慢性咳嗽、長(zhǎng)期站立工作、長(zhǎng)期重負(fù)荷體力勞動(dòng)，腹壓增加使子宮脫垂第6頁/共54頁四.臨床表現(xiàn):

輕：無癥狀稍重：有下墜感及腰骶部疼痛，長(zhǎng)期站立和行走加重嚴(yán)重：外陰有塊狀物脫出，多數(shù)平臥可還納，伴有小便困難或增加腹壓時(shí)有尿溢出，大便困難，由于水腫及長(zhǎng)期摩擦形成潰瘍第7頁/共54頁

五.診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦檢進(jìn)行診斷注意：1..婦檢時(shí)觀察自然狀態(tài)和增加腹壓狀態(tài)兩種情況下子宮脫垂情況２.合并有排尿癥狀者，判斷有無張力性尿失禁。不解小便、仰臥截石位，咳嗽有尿液溢出，用食、中指分別壓迫尿道兩側(cè)，再咳嗽，尿液不在溢出――張力性尿失禁第8頁/共54頁六.鑒別診斷：

１.

陰道前后壁膨出２.

陰道壁囊腫：囊性、界限性、位置固定不變３.子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤４.

宮頸延長(zhǎng)：子宮探針探測(cè)宮頸內(nèi)口距離第9頁/共54頁七.治療

:(一）

保守治療:

１.

避免增加腹壓、加強(qiáng)盆底支持組織鍛煉，輔以中藥補(bǔ)中益氣２.

宮旁注射硬化劑如無水酒精３.

放置子宮托：對(duì)于不宜手術(shù)者是一種有效快捷的方法喇叭形、環(huán)行、球形注意：（1）詳細(xì)教習(xí)放置方法（2）選擇合適的型號(hào)（3）保持子宮托及陰道的清潔。第10頁/共54頁

（二）

手術(shù)治療：１.年輕有生育要求：Manchester（曼徹斯特式手術(shù)）陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)２.

年齡較大、健康者：陰式子宮切除術(shù)３.年老體弱不能耐授較大手術(shù)者：陰道縱隔形成術(shù)將陰道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣、再將陰道前后創(chuàng)面相對(duì)縫合以部分封閉陰道。術(shù)后失去性交功能第11頁/共54頁七.預(yù)防：

晚婚、晚育、少育避免滯產(chǎn)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、提高助產(chǎn)技術(shù)、保護(hù)好會(huì)陰產(chǎn)婦產(chǎn)后不參加重體力勞動(dòng)治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘提倡產(chǎn)后保健操。第12頁/共54頁習(xí)題：

一.

填空：子宮脫垂最主要的發(fā)病原因是（）和（）體力勞動(dòng)子宮脫垂的臨床分度，是以患者平臥用力下屏?xí)r（）的程度分為３度子宮脫垂非手術(shù)治療包括宮旁注射（）和放置（）第13頁/共54頁選擇題:

Ａ.Ｉ輕型Ｂ.Ｉ重型Ｃ.ＩＩ輕型.Ｄ.ＩＩ重型Ｅ.ＩＩＩ1.

宮頸外口降至處女膜緣、未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口見到宮頸，診斷為子宮脫垂2.

宮頸外口已脫出陰道口，診斷為子宮脫垂3.宮頸及部分宮體脫出陰道口，診斷為子宮脫垂

第14頁/共54頁

4.導(dǎo)致子宮脫垂的主要原因是

A.多產(chǎn)

B.先天發(fā)育不良

C.長(zhǎng)期便秘

D.慢性咳嗽

E.分娩損傷第15頁/共54頁5.子宮脫垂正確的是

A.發(fā)生原因?yàn)榕璧捉M織松弛B.初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦多C.宮頸外口達(dá)處女膜緣為I度輕D.宮頸已脫出陰道口外為II度重E.宮頸及部分宮體脫出陰道口外為III度第16頁/共54頁三.

問答題

１.

導(dǎo)致子宮脫垂有哪些原因？２.

試述子宮脫垂的臨床分度３.

子宮脫垂的手術(shù)治療有哪幾種？第17頁/共54頁尿瘺Urinaryfistula

１.

尿瘺的定義、病因２.

臨床表現(xiàn)３.

診斷時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目４.

治療；預(yù)防第18頁/共54頁一.定義：

指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。按解剖部位分為：膀胱陰道瘺——最常見膀胱宮頸瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺第19頁/共54頁二.病因:以產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷為主

1.

產(chǎn)傷：難產(chǎn)損傷占第一位。難產(chǎn)處理不當(dāng)導(dǎo)致（1）壞死型尿瘺：產(chǎn)程延長(zhǎng)，陰道前壁、膀胱、尿道長(zhǎng)時(shí)間被擠壓使局部缺血、壞死脫落形成尿瘺；（2）創(chuàng)傷型尿瘺：產(chǎn)科助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)直接損傷；第20頁/共54頁2.婦科手術(shù)損傷

手術(shù)時(shí)組織粘連誤傷輸尿管或輸尿管末端游離過度導(dǎo)致輸尿管陰道瘺第21頁/共54頁3.其他：

子宮托損傷、膀胱TB、先天畸形等等第22頁/共54頁三.臨床表現(xiàn)

１.漏尿：（1）因病因不同出現(xiàn)的時(shí)間不同壞死型尿瘺：產(chǎn)后或手術(shù)后3-7天開始漏尿

創(chuàng)傷型尿瘺：手術(shù)后立即開始漏尿

第23頁/共54頁（2)因尿瘺的部位不同，漏尿的表現(xiàn)形式不同

a.

膀胱陰道瘺：完全失控狀漏尿

b.尿道陰道瘺：在排尿或膀胱充盈時(shí)有尿液漏出

c.膀胱宮頸陰道瘺：若損傷雙側(cè)輸尿管，無自主排尿；損傷單側(cè)輸尿管，漏尿時(shí)可有自主排尿

d.輸尿管陰道瘺：雙側(cè)損傷，無自主排尿一側(cè)損傷，漏尿時(shí)有自主排尿第24頁/共54頁2.

外陰及臀部皮炎：尿液長(zhǎng)期浸泡形成

3.

泌尿系感染

4.

閉經(jīng)：原因不明、可能與精神因素有關(guān)第25頁/共54頁四.診斷

１.細(xì)詢問尿瘺發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度、難產(chǎn)或手術(shù)的詳細(xì)情況２.詳盡的婦科檢查，明確瘺孔的部位、大小及周圍瘢痕情況，慎用探針檢查３.輔助檢查:明確漏尿部位、制定治療方案第26頁/共54頁輔助檢查項(xiàng)目

１.

亞甲藍(lán)（美藍(lán)）試驗(yàn)方法：稀釋美藍(lán)液20ml經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱觀察：（1）蘭色液體自陰道小孔流出——膀胱陰道瘺（2）蘭色液體自宮頸口流出——

膀胱宮頸瘺陰道內(nèi)流出清亮液體，說明尿液來自腎臟——輸尿管陰道瘺

第27頁/共54頁

2.

靛胭脂試驗(yàn)：方法靛胭脂5ml靜脈推注觀察：10分鐘內(nèi)瘺孔流出蘭色液體——輸尿管陰道瘺

3.

膀胱鏡檢查：了解膀胱情況，發(fā)現(xiàn)膀胱瘺管開口的位置、數(shù)目必要時(shí)行雙輸尿管檢查，若為輸尿管瘺、說明導(dǎo)管插入受阻

4.

腎顯象：了解雙側(cè)腎功能及上尿路通暢情況若診斷輸尿管陰道瘺，腎顯象顯示一側(cè)腎功能減退和上尿路排泄遲緩，表明輸尿管瘺位于該側(cè)

5.

排泄性尿路造影：限飲水12h、腸道充分準(zhǔn)備，76%泛影葡胺20ml靜脈推注5`15`30`45`攝片，了解雙腎功能及輸尿管有無異常。用于診斷：輸尿管陰道瘺、結(jié)核性尿瘺、先天性輸尿管異常第28頁/共54頁五.治療：手術(shù)治療

１.

手術(shù)時(shí)間的選擇（１）

新鮮清潔瘺道：立即手術(shù)修補(bǔ)（２）

壞死型尿瘺或瘺孔伴感染：3-6

個(gè)月炎癥水腫消退后手術(shù)月經(jīng)定期來潮者：月經(jīng)干凈3-7

日內(nèi)手術(shù)第29頁/共54頁2.手術(shù)途徑的選擇：

經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑

術(shù)式：經(jīng)陰道修補(bǔ)為主

瘺道較高，可經(jīng)腹與陰道聯(lián)合手術(shù)

瘺管小、患側(cè)輸尿管“雙J”管支撐

第30頁/共54頁

3.

術(shù)前準(zhǔn)備：（１）術(shù)前1/5000PP坐浴X3-5天（２）外陰濕疹予氧化鋅膏外用（３）閉經(jīng)患者：E制劑X半個(gè)月促進(jìn)陰道上皮增生，以利傷口愈合（４）常規(guī)尿液檢查，若感染控制后再手術(shù)（５）術(shù)前抗生素預(yù)防感染（６）術(shù)前地塞米松，促進(jìn)瘢痕軟化第31頁/共54頁

4.

術(shù)后護(hù)理

（１）留置尿管7-10天,每天進(jìn)液大于3000ml，沖洗膀胱、防感染（２）保持外陰清潔：抹洗（３）

廣譜抗生素預(yù)防感染（４）

服用E制劑者，術(shù)后再服用1個(gè)月第32頁/共54頁六.預(yù)防

１.正確處理異常分娩，防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn)２.陰道助產(chǎn)時(shí)先導(dǎo)尿３.產(chǎn)程長(zhǎng)，膀胱、陰道受壓過久，產(chǎn)后留置尿管10-14天４.婦科手術(shù)，有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管，明確解剖關(guān)系后再切除術(shù)５.術(shù)中有輸尿管、膀胱損傷及時(shí)修補(bǔ)以防尿瘺形成。第33頁/共54頁習(xí)題

一．

填空

1.尿瘺分為（）、（）、（）、（）、（）及（）。

2.造成尿瘺的原因以（）最多見，其次是（）

3..根據(jù)漏尿出現(xiàn)的時(shí)間不同，可分壞死型和直接損傷型。前者多在產(chǎn)后或手術(shù)后（）開始漏尿，后者（）漏尿。第34頁/共54頁

二

選擇題

為明確瘺管位置，最佳的輔助檢查手段是

A.

亞甲藍(lán)試驗(yàn)B.腚胭脂試驗(yàn)C.膀胱鏡檢查D.靜脈腎盂造影E.腎圖（腎顯象）１.

為鑒別膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺２.

為了解膀胱瘺孔的位置、數(shù)目及輸尿管陰道瘺位于何處３.

為鑒別膀胱陰道瘺的較小瘺孔，同時(shí)排除輸尿管陰道瘺第35頁/共54頁三

問答題１.

泌尿生殖瘺在臨床上有哪些類型？２.

導(dǎo)致泌尿生殖瘺的原因主要有哪些？３.

發(fā)生尿瘺何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療最合適？第36頁/共54頁兩性畸形hermaphroditism

重點(diǎn)內(nèi)容：

1.兩性畸形的分類

2.真兩性畸形和假兩性畸形的診斷與治療第37頁/共54頁一.定義：

某些患者生殖器官同時(shí)具有某些男女兩特征稱兩性畸形。

第38頁/共54頁二.分類：

１.

女性假兩性畸形２.

男性假兩性畸形３.

生殖腺發(fā)育異常（1）.真兩性畸形（2）.混合型生殖腺發(fā)育不全（3）.單純型生殖腺發(fā)育不全第39頁/共54頁１.

女性假兩性畸形

染色體核型46，XX

生殖腺為卵巢，內(nèi)生殖器官包括子宮、宮頸、陰道；外生殖器部分男性化：陰蒂粗大或出現(xiàn)陰莖。第40頁/共54頁(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生

（CAH）：又稱腎上腺生殖綜合征（adrenogenitaisyndrome）為常染色體遺傳疾病---

女性假兩性畸形最常見類型腎上腺合成皮質(zhì)醇的酶缺乏如21-羥化酶缺乏使皮質(zhì)醇合成減少至腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增多，腎上腺增生，雄激素增多，使陰蒂肥大，大陰唇肥厚似陰囊表現(xiàn)：幼女期身高增長(zhǎng)快，骨骺愈合早，成年婦女矮??；實(shí)驗(yàn)室檢查：a.血雄激素增高，尿17酮增高

b.血E、FSH降低

c.血ACTH，17a-羥化酮明顯升高第41頁/共54頁（２）孕婦于孕早期服用具有雄激素

作用的藥物

人工合成孕激素，達(dá)那唑或甲睪酮

使女胎外生殖器男性化

實(shí)驗(yàn)室檢查：血雄激素，尿17酮

正常

第42頁/共54頁2.

男性假兩性畸形

染色體核型46，XY

生殖腺為睪丸，無子宮，但陰莖極小以及生殖功能異常。一般無生育能力。臨床上稱為雄激素不敏感綜合征。為

X連鎖隱性遺傳，常在同一家族中發(fā)生.

多為外用雄激素受體缺乏所致。

第43頁/共54頁(1)完全型雄激素不敏感綜合征：

又稱睪丸女性化綜合征。外生殖器完全為女性。

表現(xiàn)：乳房發(fā)育豐滿，乳頭小，陰毛、腋毛缺如陰道為盲端，較短淺，無子宮,兩側(cè)睪丸正常大小，位于腹腔內(nèi)、腹股溝或偶在大陰唇內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查：血T，F(xiàn)SH，尿17-酮為正常男性值,

血LH較正常男性值升高、E略高于正常男性第44頁/共54頁(2)不完全型雄激素不敏感綜合征：

外陰兩性畸形，陰蒂肥大或陰莖短小，陰道極短或淺凹陷,青春期可出現(xiàn)陰毛、腋毛和陰蒂繼續(xù)增大等男性改變第45頁/共54頁3.

生殖腺發(fā)育異常

（1）真兩性畸形：患者體內(nèi)有睪丸和卵巢兩種生殖腺同時(shí)存在，是兩性畸形中最罕見的一種。染色體核型：

46，XX46，XX/46，XY嵌合型

46，XY極少見多數(shù)患嬰出生時(shí)陰莖較大,往往按男嬰撫育。若能及時(shí)確診絕大多數(shù)患者仞以女嬰撫育為宜。個(gè)別有子宮患者，在切除睪丸組織后可有月經(jīng)來潮及正常生育能力。第46頁/共54頁

(2)混合型生殖腺發(fā)育不全染色體含有45，X與另一含有至少一個(gè)Y的嵌合型。

45，X/46，XY多見，其他有：45，X/47，XXY；

45，X/46，XY/47，XXY一側(cè)為異常睪丸，另一側(cè)為未分化生殖腺，生殖腺呈索狀痕跡或生殖腺缺如