提高護理文書書寫規(guī)范率PDCA

提高護理文書書寫規(guī)范率護理文書是護理人員病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分?！恫v書寫規(guī)范》要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。背

景選題原因2022年第一季度科室質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)我科護理文書書寫水平整體不高，共抽查病歷60份，發(fā)現(xiàn)護理文書書寫存在護理記錄不規(guī)范、體溫單漏與護理記錄單不符、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時、各項護理記錄單漏評/未填寫等問題。故運用PDCA循環(huán)找出護理文書書寫不規(guī)范的根本原因并分析，提出整改措施，避免類似事件發(fā)生，提高護理文書書寫規(guī)范率。根據(jù)選題制定甘特圖計劃提高護理文書書寫不規(guī)范率計劃甘特圖項目第1周3-1-3.6第2周3.7-3.13第3周3.14-3.20第4周3.21-3.27第5周3.28-4.3負(fù)責(zé)人選題……分析原因……改進(jìn)計劃……實施和監(jiān)控……………………結(jié)果分析……標(biāo)準(zhǔn)化……持續(xù)改進(jìn)……組長：組員：

成立PDCA小組成立PDCA小組現(xiàn)狀把握項目例數(shù)不合格率護理記錄單記錄不規(guī)范1118.3%各種風(fēng)險評估單漏項/不及時1016.7%醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名58.3%入院評估單與醫(yī)生記錄不符35.0%體溫單與護理記錄不符23.3%出入量統(tǒng)計錯誤11.6%2022年第一季度護理文書書寫不規(guī)范情況魚骨圖要因選定編號原因評分備注1記錄后未及時查看完整性24★2評估意識不夠，出現(xiàn)變化未及時評估23★3工作量大18★4責(zé)任心差、法律意識淡薄75對書寫規(guī)范掌握不全46工作電腦緊張，無法及時記錄27科室質(zhì)控檢查不到位18培訓(xùn)力度不夠1共7人參與投票，采取頭腦風(fēng)暴法，每人10分，分?jǐn)?shù)最高3分，一般2分，最低1分柏拉圖制定計劃方案加強對護理文書書寫規(guī)范的監(jiān)督養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強責(zé)任心加強護士護理文書書寫規(guī)范及法律意識合理安排上班人員，根據(jù)要求分配掌管患者人數(shù)制定獎懲機制，與績效掛鉤實施對策：一、加強對護理文書書寫規(guī)范的督查1、成立護理文書書寫督查小組2、設(shè)立護理文書檢查記錄單3、護理文書管理小組成員每日對病歷進(jìn)行檢查,對存在的問題在護士會上及晨晚間交接班時進(jìn)行點評每天指派一名護理文書督查小組成員，對前一日病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)問題按日期、問題、責(zé)任人分別進(jìn)行登記，并及時告知責(zé)任人在24小時內(nèi)進(jìn)行整改，整改后簽名。護士長每日對出區(qū)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題以同樣的方法記錄在檢查記錄單上，要求責(zé)任人及時修改，加深印象，防止再次發(fā)生。實施對策：二、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強責(zé)任心病情變化時和執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)做好時間記錄杜絕護理文書書寫隨意、不及時、提前等行為書寫護理記錄后一定預(yù)覽，認(rèn)真查看，查漏補缺加強?？茦I(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高對患者病情觀察能力1、做好時間記錄2、正確掌握評估時間，及時評估3、密切觀察患者病情變化，加強與醫(yī)生、病人的溝通實施對策：三、加強護士護理文書書寫規(guī)范及法律意識1、設(shè)置護理文書書寫模板2、組織全科人員進(jìn)行護理文件書寫規(guī)范知識培訓(xùn)3、增強法律意識，培養(yǎng)護士慎獨、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶褡o士長與科室成員共同探討科室疾病知識、護理常規(guī)等，并設(shè)置護理文書模板，護理人員根據(jù)患者實際病情變化及模板要求正確書寫文書記錄科室再次加強護理文書規(guī)范知識培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識，認(rèn)識到正確書寫護理文書的重要性實施對策：四、合理安排上班人員，根據(jù)要求分配掌管患者人數(shù)1、護士長根據(jù)病區(qū)實際情況合理安排上班人員，彈性排班2、根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理制度每位責(zé)任護士掌管患者數(shù)不超過8人護士長熟知病區(qū)病人數(shù)變化情況，根據(jù)病區(qū)實際情況合理安排上班人數(shù)，如科室新進(jìn)、病重患者超出預(yù)計，應(yīng)及時調(diào)節(jié)上班人員責(zé)任護士每日分管患者數(shù)不超過8人，當(dāng)患者數(shù)超出分管人數(shù)，工作量超出能力范圍時，應(yīng)及時上報護士長，幫班人員未到時，當(dāng)日上班人員應(yīng)相互幫忙，及時解決危急情況，保證護理工作順利進(jìn)行實施對策：五、制定獎懲機制，與績效掛鉤1、護士長及質(zhì)控小組加強督查力度，加強護理文書書寫規(guī)范，做好把關(guān)工作2、明確懲罰機制，將錯誤責(zé)任到人，與本人績效掛鉤檢查效果改善前后護理文書書寫不規(guī)范情況對比日期第一季度第二季度項目例數(shù)不合格率例數(shù)不合格率護理記錄單記錄不規(guī)范1118.3%610%各種風(fēng)險評估單漏項/不及時1016.7%610%醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名58.3%35%入院評估單與醫(yī)生記錄不符35.0%11.7%體溫單與護理記錄不符23.3%11.7%出入量統(tǒng)計錯誤11.6%00%標(biāo)準(zhǔn)化泌尿疼痛學(xué)科護理文書書寫規(guī)范化模板泌尿外科疼痛科文書書寫模板結(jié)論

此次PDCA有效地提高了護理文書書寫、規(guī)范率，同