口腔頜面部解剖學復習考慮題及病例分析 附加

千里之行，始于足下。第2頁/共2頁精品文檔推薦口腔頜面部解剖學復習考慮題及病例分析附加《口腔頜面部解剖學》復習考慮題及病例分析Reviewquestionsandcaseanalysis

第二章顱骨

一、復習考慮題Reviewquestions

1．試述腦顱和面顱各骨的名稱。

2．何謂翼點?并講明其臨床意義。

3．試述顱底外頭的分區(qū)和各區(qū)的要緊解剖結構。

4．莖突有何臨床意義?

5．從前向后依次描述顱中窩外側部要緊的裂、孔、管、溝的位置和名稱及穿行其內的結構。

6．試述穿過顱后窩各孔的解剖結構。

7．簡述顳下頜關節(jié)窩的境地和組成。

8．描述顳下窩及翼腭窩的解剖境地和交通。

9．簡述眶下管的走行及其臨床意義。

10．試述上頜竇的解剖形態(tài)及其與上頜前磨牙和磨牙的位置關系。

11．何謂上頜骨三大支柱?簡述其功能。

12．試述下頜骨的薄弱部位。

13，簡述翼腭管的構成、交通及腭大孔的位置。

14．簡述顴骨的要緊解剖形態(tài)。

二、病例分析Caseanalysis

1．一男性患者，37歲，因車禍送來急救。檢查發(fā)覺：雙側眶身邊皮下淤血，形成“熊貓眼”，鼻腔內流淡粉紅群液體，嗅覺障礙。從解剖學角度分析，為何浮現(xiàn)上述癥狀?

分析：該患者為顱前窩骨折，累及篩板及眶板。顱前窩底即為眼眶頂，薄弱易破，兩側眶頂間為篩板，為鼻腔頂，其中有許多小孔為嗅神經纖維和篩前動脈經過。該患者有外傷史且受力點在額眶部，導致顱前窩骨折累及篩板，撕破該處硬腦膜及鼻腔頂粘膜，浮現(xiàn)了腦脊液鼻漏并傷及嗅神經使嗅覺障礙，并且，外力使眶板骨折浮現(xiàn)球結膜下出血和眼瞼皮下淤血，故表現(xiàn)為眼睛眶周青紫現(xiàn)象，俗稱“熊貓眼”。

2．患者女性，27歲，騎車被卡車撞傷，曾有昏迷-短暫清醒-再昏迷史。來院檢查：右顳部皮下血腫，意識障礙，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，脈壓差增大，心率呼吸減慢，雙側瞳孔別等大，同側對光反射減弱，分析此癥狀及造成此癥狀的緣故。

分析：此為顳骨骨折所致硬腦膜外血腫伴有原發(fā)性腦損傷癥狀。顱骨該處為翼點，由額、蝶、頂，顳骨之間的縫連接，該部顱骨較菲薄，容易造成顱骨骨折，引起原發(fā)性腦損傷，此刻患者浮現(xiàn)意識障礙，隨后徹底清醒或意識障礙好轉，但沒多久因該部顱骨內面硬腦膜中動脈和靜脈撕破導致硬腦膜外血腫形成，再次浮現(xiàn)昏迷，并由于血腫增大擠壓大腦顳葉使其內側面海馬、鉤回突向小腦幕切跡緣以下而浮現(xiàn)意識障礙加深，瞳孔散大，一側對光反射消逝，對側肢體偏癱等小腦幕切跡疝癥狀。

3．一學生，男，22歲，因球砸傷面左側部，患者張口受限約lcm左右，左顴面部腫脹，皮下出血，壓痛存在，口內咬合關系良好，X線提示顴弓“M”型骨折，怎么解釋該患者癥狀和體征?

分析：這是一具典型的單純顴弓骨折的病例。顴弓和顴骨是面部比較突出的部分，常因受外力直截了當打擊而發(fā)生骨折，其中尤以顴弓骨折多于顴骨骨折。顴弓是由顴骨顳突和顳骨顴突連接而成，此處較薄弱，骨折時多發(fā)生內陷移位，壓迫顳肌以及內側的下頜骨喙突而導致張口受限，甚至別能張口，局部疼痛，傷側面部早期扁平，數(shù)小時后隨著軟組織腫脹而別易覺察，惟獨靠手指觸診方可診斷。常見的骨折類型有：三線骨折(“M”

型)和雙線骨折。

4．患者女性，35歲，胖肥體型。因右上頜側切牙和尖牙根端囊腫手術作眶下神經阻滯麻醉口外法注射。術者在鼻翼外側lcm處刺入皮膚直達骨面后向上后方向深入，始終未及眶下孔，經反復調整位置后，忽然感阻力消逝，然病人感眼球刺痛，隨即拔出針頭。請咨詢術者操作是否正確，怎么解釋患者反應?

分析：眶下孔位于眶下緣中點下方0.5～1.0cm處，用手指捫及眶下緣最低點有一凹陷，用力壓迫該處，可有明顯痛覺此即眶下神經出眶下孔處。眶下孔進入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管長約1.5cm，故臨床進針應朝向上、外、后，并且應注意針尖角度，角度過小時針尖指向偏上，容易越過眶下緣而刺傷眼球，此種事情尤其在胖肥型病人中多見。

5．一女性患者，18歲，因下頜高度別腳、面部別對稱而求治。詢咨詢病史，幼兒階段曾有右側中耳炎反復發(fā)作史近5年。檢查：上下頜比例失調，面下1／3過短，呈“鳥嘴樣”畸形，口內咬合關系異常，牙列擁擠，X線測量右下頜過短，試從解剖學角度分析此臨床體征。

分析：在解剖結構上，中耳與顳下頜關節(jié)密切相鄰，兒童巖鼓裂處，惟獨非常薄軟組織隔開，當患化膿性中耳炎時膿液可直截了當擴散到關節(jié)；而髁狀突是下頜骨生長的一具重要中心，在頭顱骨中是最終停止生長活動的。從胚胎12周開始生長到18～20歲左右軟骨才鈣化，髁狀突的生長使下頜向前向下生長，面部的深度及高度得以增長。該患者由于在生長期髁狀突因炎癥而破壞了生發(fā)中心，導致右下頜停止生長浮現(xiàn)面部發(fā)育障礙，咬合關系紊亂。

6．患者男性，45歲，左上頜第一磨牙殘冠根尖周反復發(fā)炎，要求拔除。術者在認真檢查、攝片后，局部麻醉下行分根挺拔，別料，在頰側遠中根上挺取根時突感降空感，隨即牙槽窩內空虛，擤鼻時漏氣。試從解剖學角度分析也許的緣故及今后應注意的事項。

分析：上頜前磨牙及上頜磨牙的牙根與上頜竇底鄰近，有時根尖與上頜竇粘膜密切相連，其間無骨板間隔，其中尤以上頜第一磨牙根尖距上頜竇底壁最近，在慢性根尖感染時，根周骨質破壞致根尖部牙周膜與上頜竇底粘膜可發(fā)生粘連，所以，去除斷根時，容易進入上頜竇，造成上頜竇瘺，這一解剖特點，應引起高度重視。

第三章顳下頜關節(jié)

一、復習考慮題Reviewquestions

1．從解剖學觀點敘述造成開口困難也許的緣故。

2．顳下頜關節(jié)要緊的解剖生理學特點是啥?

3．從解剖生理學方面分析為何全身關節(jié)中顳下頜關節(jié)發(fā)生脫位和半脫位的發(fā)病率最高?4．試分析為啥人類顳下頜關節(jié)浮現(xiàn)明顯的滑動運動。

5．試分析顳下頜關節(jié)運動受哪些因素制約。

二、病例分析Caseanalysis

1．一少年男性患者，因徹底別能開口已7～8年來就診。詢咨詢病史：既往無全身疾病，頜面部無外傷史，無全身關節(jié)病史。唯在一歲左右感冒咳嗽高熱后右側耳痛，流膿液，現(xiàn)耳部已恢復正常。檢查患者全身普通狀況良好。牙頜面部呈小下頜畸形，頦部明顯后縮，并向右側偏。面部右側稍豐滿，左側呈扁平狀，徹底別能開口。X線片見右側關節(jié)腔消逝，髁突和關節(jié)窩融合為致密團塊呈骨球狀。兩側下頜角前切跡明顯凹陷，左側關節(jié)X線影像基本正常。診斷為右側顳下頜關節(jié)強直。試咨詢，從病史所述的一歲左右右耳痛流膿與顳下頜關節(jié)強直發(fā)病有無關系?假如有，從解剖上怎么解釋?從解剖上怎么樣解釋小下頜畸形及兩側面部別對稱。

分析：引起顳下頜關節(jié)強直常見病因有二：①外傷，②化膿性感染。此患者在嬰幼兒期間有化膿性中耳炎病史，此刻巖鼓裂、鼓鱗裂尚未徹底骨化封閉，當中耳有化膿性感染時，膿液可擴散到關節(jié)窩引起化膿性關節(jié)炎。

髁突是下頜骨生長發(fā)育中心之一，因化膿性感染破壞了髁突生長中心，所以別能正

常生長發(fā)育使右側下頜支、體部都比左側短小而導致兩側面部發(fā)育別對稱。

2．一中年女性患者，因左側顳下頜關節(jié)響5～6年來就診。詢咨詢病史：既往無全身疾病。頜面部無外傷史，也無全身關節(jié)病史。唯睡眠不行，白天常打哈欠，喜愛吃硬食物，如咬小核桃、榛子之類的堅果。左側顳下頜關節(jié)區(qū)別痛。檢查患者全身普通事情良好。牙頜面發(fā)育基本正常。開口5.0cm，開口型偏歪呈“-↓”。開口時下頜先向左側偏，并可聞明顯彈響聲，然后下頜復原至正中接著開口。彈響發(fā)生在開口初。局部關節(jié)區(qū)壓痛(-)。右側關節(jié)未異常所見。牙合關系基本正常。X線片見關節(jié)骨質基本正常。唯左側關節(jié)間隙有改變。試咨詢，開口運動是否過大，開口型為啥偏歪，從解剖上怎么樣解釋開口型異常。

分析：普通自然開口度在3.7～4.0cm，而此患者開口度達5.0cm。開口度過大，也許關節(jié)結構較松弛。引起關節(jié)結構松弛的因素從病史上提供的線索為經常打哈欠，經常使下頜到最大開口度而把韌帶拉松，經常吃硬堅果類食物，也易損傷關節(jié)韌帶。

因為關節(jié)結構松弛，使盤—髁突復合體松弛關節(jié)盤前移。開口運動時，關節(jié)盤和髁突運動別協(xié)調，開口初時髁突的橫嵴擠壓關節(jié)盤后帶后緣，而產生開口初彈響，所以開口初時下頜偏向左側，彈響聲過后，盤一髁突復合體關系又復正常，故開口型又復正常，所以浮現(xiàn)“-↓”開口型。

3．一中年男性，因開口受限3～4年來就診。詢咨詢病史：既往無全身疾病，頜面部無外傷史，無全身關節(jié)病史，有夜磨牙史。3年前有左側顳下頜關節(jié)彈響疼痛史，后彈響消逝，逐漸開口受限。檢查患者全身普通事情良好，牙頜面部基本正常，開口2cm，開口型“＼↓”，右側髁突有滑動運動，左側髁突有動度但無滑動運動。兩側關節(jié)區(qū)壓痛(-)，彈響(-)，抬關系基本正常。X線片見左側顳下頜關節(jié)腔變窄，髁突皮骨質邊緣消逝，表面別整齊，有較多的骨質破壞。關節(jié)鏡見左側關節(jié)上腔有瘢痕條索粘連。右側關節(jié)(-)。試咨詢從解剖因素怎么解釋開口受限，開口型“＼↓”偏向左側，左側髁突無滑動。

分析：依病史可知此患者曾有顳下頜關節(jié)紊亂病，關節(jié)盤移位等病史，現(xiàn)關節(jié)鏡證實，左側髁突和關節(jié)窩之間有瘢痕條索，所以妨礙左側髁突運動。由于是條索，未廣泛粘連因此髁突有轉動。但別能作滑動運動。而右側髁突正常能夠作滑動運動。因此開口時右側滑動左側轉動，開口型呈“＼↓”，下頜偏向左側。由于左側髁突無滑動運動，別能作大開口運動，盡管右側關節(jié)正常，然而因顳下頜關節(jié)是左右聯(lián)動關節(jié)，一側開口受限，就妨礙整個下頜正常開口運動。

第四章肌

一、復習考慮題Reviewquestions

1．表情肌的特點是啥?

2．簡述表情肌的分群及作用。

3．簡述運動下頜骨的肌肉名稱、起止點、功能及神經支配。

4．簡述腭咽部肌的組成及作用。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位20歲的男性患者，左側磨牙后區(qū)脹痛別適3天，咀嚼吞咽時加重，偶向左側耳顳部放射，且浮現(xiàn)張口受限現(xiàn)象。查體：可見左側磨牙后區(qū)軟組織及牙齦紅腫，左下頜第三磨牙近中阻生，輕壓冠周軟組織，可見膿性分泌物。實驗室檢查：血液中白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均明顯增高。X線檢查：可見左下頜第三磨牙近中低位阻生，骨組織未見異常。請分析患者張口受限的緣故。

分析：依照患者的病史、體征及輔助檢查結果，別難做出診斷，即“左下頜智齒冠周炎”。在冠周炎時，炎癥可向身邊軟組織及間隙擴散，如磨牙后區(qū)、咬肌間隙、翼下頜間隙等，當炎癥波及咀嚼肌而引起肌痙攣，尤其是升頜肌群痙攣(咬肌、顳肌、翼內肌)時，升落頜肌群的動態(tài)平衡受到破壞，因而導致張口受限。同樣道理，當惡性腫瘤侵犯咀嚼肌引起升頜肌群痙攣時，亦會導致張口受限。

2．一位30歲的女性患者，被石塊擊中頦部半小時，面部無開放性傷口，咬合關系

錯亂，自覺呼吸困難。查體：可見雙側頦孔區(qū)之間骨段有明顯動度，X光片顯示雙側下頜骨頦孔區(qū)徹底性骨折。請分析患者呼吸困難的緣故。

分析：患者為雙側頦孔區(qū)骨折，兩側后骨折段因升頜肌群的牽拉而向上前方移位，前骨折段則因落頜肌群的牽拉而向后下方移位，致頦部后縮頦舌肌附著點后移導致舌后墜，堵塞呼吸道上口，故而引起呼吸困難。

3。一位6歲男性患兒，出生后即發(fā)覺腭部裂開，自腭垂至切牙孔徹底裂開?；純褐v話鼻音重，口齒別清，聽力下落。試分析該患兒發(fā)生上述癥狀的解剖學緣故。

分析：當正常人發(fā)音時，軟腭肌肉收縮，其中后1／3部向咽后壁、咽側壁靠攏，并與咽上縮肌活動配合，使口腔與鼻腔的通道部分或全部隔斷，稱為腭咽閉合。該患兒為一腭裂患者，硬、軟腭裂開，口鼻相通，破壞了軟腭五對肌肉的肌纖維在軟腭中線交錯成拱形的結構，即無法形成有效的腭咽閉合，導致鼻音重，口齒別清，并且因腭帆張肌和腭帆提肌附著異常，使咽鼓管活動障礙，妨礙中耳氣流平衡，易于發(fā)生中耳炎。另外腭咽閉合功能障礙，易引起食物反流，也可形成中耳炎，導致聽力障礙。

4．一16個月的男嬰因頸項偏歪由其母親帶來就診。檢查見患兒的頭偏向右側，面朝向左側。追咨詢病史得知患兒于出生時因難產而使用產鉗助產。依照你所掌握的解剖學知識，試分析該患兒的哪一肌肉受到了損傷。

分析：胸鎖乳突肌為唯一使頭屈向同側、面轉向對側的肌肉。在患兒出生時因難產而使用產鉗助產，在此過程中損傷了右側胸鎖乳突肌，造成局部血腫。隨著血腫的機化，使右側胸鎖乳突肌收縮變短并牽拉頭部，從而導致患兒歪頸的上述癥狀。

第五章涎腺

一、復習考慮題Reviewquestions

1．試述三對大唾液腺的形態(tài)、位置、毗鄰、導管的走行及開口位置。

2．腮腺鞘有何特點?其臨床意義是啥?

3．講明舌下腺導管的組成。

4．畫簡圖講明舌下腺、下頜下腺深部和淺部、下頜舌骨肌、下頜下腺導管、舌下腺導管、舌神經的位置關系。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位30歲的男性患者，因右側下頜下區(qū)進食時反復腫脹半年余而就診。檢查：可見右側下頜下腺腫大變硬，擠壓腺體其導管口有膿性物流出：右側口底下頜下腺導管中份可觸及綠豆大小硬結；下頜橫斷抬片示右側下頜下腺導管內有一約5mm×3mm之橢圓形高密度影。臨床診斷為：右側下頜下腺涎石并發(fā)炎癥。請從解剖學角度，分析該患者所浮現(xiàn)上述癥狀的緣故并講明為何下頜下腺易發(fā)生涎石病。

分析：患者進食刺激腺體分泌唾液，當導管結石形成后，使唾液正常排出受阻，腺體內壓增大，產生腺體腫脹別適，久之導致腺體慢性炎癥及纖維化，故臨床檢查時浮現(xiàn)腺體增大變硬，擠壓腺體有膿性物自導管排出。

下頜下腺易發(fā)生涎石病的緣故要緊有兩個方面：從解剖學角度來說，下頜下腺導管長且自后下向前上走行，全程較蜿蜒，唾液易淤滯，排出緩慢易形成涎石；并且，其導管開口粗大，異物容易進入導管而誘發(fā)結石；從生理角度來說，下頜下腺為混合性腺體，唾液中鈣含量遠較腮腺分泌液高，也是結石形成的緣故之一。

2．一位45歲的男性患者，左側口底硬性腫塊一年、左側舌麻木別適2個月而就診。查體：可及左側口底3cm×2cm大小腫物，質地堅硬，表面結節(jié)狀，活動度差，有觸痛，經活組織病理檢查確診為左舌下腺腺樣囊性癌。請分析患者產生左側舌麻木的緣故。

分析：腺樣囊性癌易沿神經擴散，此患者病變發(fā)生于左側舌下腺，從解剖學方面分析，舌下腺的內側為頦舌肌，二者之間有舌神經及下頜下腺導管穿行，故舌下腺的惡性腫瘤易侵犯舌神經而浮現(xiàn)患側舌體麻木的臨床癥狀。

3．一女性患者，65歲，右側徹底性面癱半個月，臨床檢查見右咽側壁隆起，觸之質硬，別活動，CT檢查示右側腮腺深葉占位性病變，界限別清，并向咽側壁突出，臨床診

斷為右腮腺深葉惡性腫瘤。請分析患者右咽側壁隆起及右側面癱的緣故。

分析：腮腺深葉的尖端緊鄰咽旁間隙，腫瘤發(fā)生于腮腺深葉，由于被覆于腮腺淺面的筋膜致密而腮腺內側面的筋膜較薄弱，故藏于下頜后窩腮腺深葉的腫瘤可經此薄弱區(qū)突向咽旁間隙，在口內可見咽側壁浮現(xiàn)腫塊；又由于面神經穿行于腮腺深、淺兩葉之間，與腮腺關系緊密，當發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤侵犯面神經時，可導致其所支配的表情肌癱瘓，在臨床檢查時浮現(xiàn)患側面癱的體征。

4．一男性糖尿病患者，76歲，腹部外科手術后4天，突發(fā)左側耳垂下方紅腫，疼痛劇烈，并向耳顳部放射，體溫38.2℃，臨床檢查左腮腺區(qū)有可凹性水腫，無波動感。請從解剖學角度解釋其臨床現(xiàn)象并講明腮腺膿腫切開引流時的注意事項。

分析：該患者的病史及癥狀符合左側急性化膿性腮腺炎。腮腺表面覆蓋著頸深筋膜淺層形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的淺層特殊致密，故在臨床檢查時腮腺膿腫無波動感，可在腮腺區(qū)皮膚浮現(xiàn)可凹性水腫。此外，由于腺體內壓增大，產生刺激，導致疼痛劇烈，膿腫壓迫耳顳神經，疼痛可向耳顳神經的分布區(qū)(顳下頜關節(jié)區(qū)、外耳道、耳顳部)放射。

腮腺鞘同腺體結合密切并深入腺體內部，將其分成多個小葉，化膿時形成許多獨立的小膿腔，切開引流時應注意分開各個腺葉的膿腔，以利于引流完全、通暢。

第六章血管

一、復習考慮題Reviewquestions

1．描述頸外動脈的行程及要緊分支。

2．描述顳淺動脈的行程、要緊分支及分布。

3．簡述上頜動脈的行徑及分段。

4．簡述面動脈的行徑及要緊分支。

5．描述舌動脈的行徑及分布。

6．描述上頜動脈翼肌段的行徑及分布。

7．描述上頜動脈下頜段的行徑及要緊分支分布。

8．簡述上頜動脈翼腭段的行徑及要緊分支。

9．簡述上牙槽后動脈的行徑及分支分布。

10．描述下牙槽動脈的行徑及分布。

11．描述上牙槽前、中動脈的行徑及分布。

12．講明腭落動脈的行徑及分布。

13．簡述面靜脈的行程及收納靜脈血的范圍。

14．簡述面靜脈的交通事情及臨床意義。

15．描述下頜后靜脈的行程及收納靜脈血的范圍。

16．描述翼叢的位置及交通。

17．簡述頸外靜脈的走行及收納靜脈血的范圍。

18．顱內外靜脈是怎么溝通的?

19．簡述頸內靜脈的行程及收納范圍。

二、病例分析Caseanalysis

1．某女少年，鼻旁生一綠豆大小的癤腫，因嫌其妨礙美觀，自行對癤腫舉行擠壓。5日后浮現(xiàn)頭痛、眼睛身邊腫脹，眼球外突，呼吸急促而入院，經抗炎和對癥處理，無效而死亡，試分析其死亡緣故。

分析：此處靜脈血回流經過面靜脈，該處(特殊是鼻根部與口角連線的區(qū)內，稱面部驚險三角區(qū))膿血栓由于唇部肌肉的活動有也許進入面靜脈，該靜脈有時缺少靜脈瓣(特殊是口角連線的上方靜脈瓣的浮現(xiàn)率少)。如處理別當(局部擠壓、搔刮等)，膿栓可經眼下靜脈、面深靜脈和翼叢逆行向顱內播散，引起海綿竇化膿性血栓性靜脈炎而浮現(xiàn)上述癥狀，嚴峻的可導致死亡。

2．某男，因車禍致顏面、頸、咽部出血，在受傷現(xiàn)場，局部壓迫創(chuàng)口無法止血，請

依照所學解剖知識，提出臨時止血的措施。

分析：壓迫傷口止血無效，可指壓損傷動脈的近心端，達到臨時止血的目的。為了確保該辦法可靠、有效，需滿腳以下條件：易捫及該動脈搏動；被壓迫部位的基底有骨支撐?？谇活伱娌靠山涍^壓迫以下三條知名動脈達到臨時止血的目的：指壓耳屏前方，可止住由顳淺動脈供應區(qū)域創(chuàng)口的出血；指壓咬肌前下角處，可止住面動脈供應區(qū)的創(chuàng)口出血；在緊急狀況下用拇指壓迫患側的胸鎖乳突肌前緣的頸總動脈，可臨時止住口咽部的嚴峻出血(由于此法可引起心搏驟停等嚴峻并發(fā)癥，普通別用)。

3．某男，因鍋爐爆炸，致使一約4cm長的管狀金屬物從右側頸部穿入，滯留于軟組織內，并部分進入氣管。術中取出異物時，忽然浮現(xiàn)泉涌狀大出血，即行右側頸外動脈結扎術，無效。經查，頸內靜脈別充盈，遂在頸上部、胸鎖乳突肌深面對出血部位舉行縫合結扎將血止住，送回病房觀看。但患者向來沒有蘇醒，后浮現(xiàn)雙側瞳孔別等大，對光反射消逝，并于術后34小時死亡，死亡后拍CT發(fā)覺：右側大腦組織嚴峻水腫，并嚴峻向左側偏移。試分析術中出血緣故和術后患者死亡緣故。

分析：依照術中出血的部位和嚴峻程度，應思考是頸部知名大血管被損傷。依照結扎頸外動脈別能操縱出血，應思考是頸內靜脈損傷。該患者死因是：在結扎頸內靜脈并且誤扎了頸內動脈。結扎一側頸內靜脈后，由于靜脈血回流受阻，使顱內壓升高。加之誤扎了頸內動脈，導致一側大腦浮現(xiàn)嚴峻缺血(4／5的大腦血供靠頸內動脈)，更加重了腦水腫，導致顱內壓升高，而浮現(xiàn)腦疝致死。

第七章面頸部淋巴結核淋巴管

一、復習考慮題Reviewquestions

1．掌握腮腺淋巴結、下頜下淋巴結、面淋巴結及頦下淋巴結的位置、收集范圍及淋巴流向。

2．了解枕淋巴結和耳后淋巴結的位置、收集范圍及淋巴流向。

3．掌握頸淺淋巴結、頸深淋巴結群的位置、收集范圍、淋巴流向及臨床意義。

4．了解咽后群淋巴結和頸前群淋巴結的位置、收集范圍及淋巴流向。

5．了解右淋巴導管的組成及注入部位。

6．了解胸導管的行程及注入部位。

二、病例分析Caseanalysis

1．左舌癌患者在同意左頸淋巴清掃術后第三天，浮現(xiàn)左鎖骨上窩腫脹，并逐漸加重，穿刺出乳白XXX液體。試分析啥結構的損傷導致了該癥狀的浮現(xiàn)，并從解剖學角度講明其結構特點。

分析：患者在同意左頸淋巴清掃術時左頸根部的胸導管受到了損傷，術后浮現(xiàn)了乳糜漏。假如與外界穿通，則形成乳糜瘺。

頸根部的胸導管易受損傷的解剖學緣故如下：①胸導管管壁薄，管徑較細，多為0.1～0.5cm；②胸導管穿行于脂肪結締組織之間，其XXX澤與身邊所包繞的結締組織相近似，別易分辨清晰；③胸導管從胸部后縱隔上升到注入靜脈角時，在頸根部的行程呈一弓形，高出鎖骨上約0.5～5cm，個體差異非常大，有的胸導管位置非常低，在手術時別能見到，而有的高出鎖骨5cm，極易受損，④胸導管可呈一干、兩干、三干或四干型(圖7-7)，在頸根部終止的部位也別恒定，可終止于左靜脈角、左頸內靜脈或左鎖骨下靜脈等，因而其走行途徑有變異，或呈別典型的弓形，或呈歪行，⑤胸導管頸段與頸內靜脈關系緊密，2／3的胸導管從頸內靜脈外側深面通過，而約有1／3的胸導管頸段從頸內靜脈的前方通過，該位置正好處于頸淋巴清掃術時需要顯露的層次。

2．某患者左額部皮膚鱗癌手術切除后二年，發(fā)覺左腮腺有腫大包塊，并累及左腮腺區(qū)皮膚，病理檢查報告為鱗癌。試從腮腺區(qū)轉移性包塊與原發(fā)灶之間的關系，講明腮腺淋巴結收集淋巴的范圍及治療時應注意的解剖特點。

分析：依據(jù)腮腺淋巴結的收集范圍，能夠判斷該患者左額部皮膚鱗癌術后發(fā)生了左腮腺淋巴結轉移。依照面顳部淋巴回流特點和對腫瘤轉移的觀看，Storm(1977)提出易

發(fā)生腮腺淋巴結轉移的解剖區(qū)域：從耳廓沿冠狀縫向上到顱頂矢狀縫，向前經眉尖點、鼻根部沿面動、靜脈至下頜下緣的咬肌前緣，經下頜下緣向后到下頜角，再向上后經胸鎖乳突肌前緣至耳廓根部，此區(qū)域為腮腺淋巴結轉移的高度驚險區(qū)，稱為Storm區(qū)(圖7-8)。

Storm區(qū)包括同側額部、前中份顳部、眼瞼、后頰部、腮腺咬肌區(qū)及耳廓區(qū)域，此區(qū)的淋巴可注人腮腺淋巴結或頸深上淋巴結，提示在治療該區(qū)的惡性腫瘤時，應特殊注意有無腮腺淋巴結或頸深上淋巴結轉移。

發(fā)生在Storm區(qū)域的皮膚鱗癌多浮現(xiàn)腮腺淋巴結轉移，皮膚鱗癌發(fā)生腮腺轉移時，最常累及的是腮腺深淋巴結中位于淺葉的淋巴結，即腮腺實質淋巴結。

鼻咽癌的腮腺轉移則多累及頸深上淋巴結中接近腮腺下極的淋巴結或腮腺深淋巴結，其轉移灶位置較深，早期別易發(fā)覺。

若頭頸腫瘤發(fā)生頸部淋巴結轉移，上頸部淋巴回流的通路受阻時，面頸部淋巴可經側支或逆流至其他的深淺淋巴結，部分癌細胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴結。所以，在行頸淋巴清掃術時需切除該淋巴結和部分腮腺下極。

3．某鼻咽癌患者右耳垂下方浮現(xiàn)一包塊，漸進性增大，現(xiàn)約3cm×4cm大小，質地較硬，活動度差。起初是無痛性的，后來微微有點疼痛，晚間脹痛明顯?；颊呓鼇碛辛鞅茄?，伴右側輕微耳鳴。從區(qū)域淋巴結收集范圍來判斷，若鼻咽部為原發(fā)病灶，最也許累及的淋巴結是啥?

分析：鼻咽癌發(fā)生轉移時，常見的體征是乳突尖部深處的頸深上淋巴結腫大，包塊固定而質硬。此處為頜后區(qū)明顯凹陷的地點，內部結構密切，皮膚薄而柔軟，當病變距離皮膚較近時易被觸及和發(fā)覺。若鼻咽癌轉移至出入顱底處血管前方的淋巴結時，隨著淋巴結的腫大，可壓迫出顱的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ對腦神經，引起神經激惹、疼痛和麻痹癥狀。如累及頸部淋巴結，可引起頸部別適、疼痛或功能障礙。

鼻咽癌普通首先累及鼻咽部的粘膜，該處粘膜的淋巴引流規(guī)律如下：鼻咽部穹窿及咽后壁粘膜發(fā)出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后間隙內的咽后淋巴結，即咽后外側淋巴結和咽后內側淋巴結，另一部分循頸內動脈及頸內靜脈的后方走行，要緊有三種引流途徑：一是向外側淺出，引流至乳突尖部深處的頸深上淋巴結；二是沿頸鞘方向，直截了當注入頸內動、靜脈出入顱底處血管前外側的淋巴結；三是淋巴管繞過頸內動、靜脈的后方，注入副神經淋巴結。最后鼻咽部粘膜的絕大部分淋巴直截了當或間接地引流至頸深上淋巴結，尤其是頸二腹肌淋巴結。因而，頸深上淋巴結、咽后淋巴結及副神經淋巴結皆可為鼻咽部的區(qū)域淋巴結。

4．患者右舌體前份邊緣近舌尖部潰爛，久治別愈，伴有右側頸中部淋巴結腫大，病理檢查為舌鱗狀細胞癌。手術行右舌頸聯(lián)合根治術，保留了下頜骨。試解釋患者右側頸中部淋巴結為何先于右下頜下淋巴結腫大?為何別施行右舌頜頸聯(lián)合根治術?

分析：依照舌體淋巴引流的通路，舌根部淋巴輸出管注入位置靠上的頸深上淋巴結，如頸二腹肌淋巴結；舌尖部的淋巴輸出管注入位置靠下的頸深上淋巴結，如頸肩胛舌骨肌淋巴結。舌尖部淋巴通常向下匯人下頜下淋巴結和頦下淋巴結，再向下注入到位置靠下的頸深上淋巴結，有時也可直截了當向下匯人頸肩胛舌骨肌淋巴結。

患者右側頸中部淋巴結轉移先于右下頜下淋巴結，也許是舌尖部鱗癌直截了當發(fā)生頸肩胛舌骨肌淋巴結轉移。另外，舌尖部鱗癌細胞團也許向下轉移時阻塞了到達下頜下淋巴結和頦下淋巴結的淋巴輸入或輸出管，癌細胞借助于側枝循環(huán)或逆流，轉移至頸肩胛舌骨肌淋巴結，不過此刻的微轉移灶也許難于觸及和發(fā)覺。

若舌癌未累及下頜骨舌側粘膜，而舌尖部側緣的淋巴引流向下，與下頜骨舌側粘膜淋巴管無直截了當上下級引流關系，這么，假如舌癌病灶距離下頜骨舌側粘骨膜有一定的“安全”距離，應盡可能保留下頜骨。舌淋巴回流的研究與臨床實踐證明，舌頜頸聯(lián)合根治術改為舌頸聯(lián)合根治術，別僅提高了患者的術后日子質量，而且并沒有增加舌癌的復發(fā)率。5．患者有上呼吸道感染癥狀，咽干、舌根異物感、灼熱及咽痛，舌根兩側明顯，放

射至耳區(qū)疼痛，伴有發(fā)熱。檢查發(fā)覺舌根部淋巴濾泡呈顆粒狀高起，充血、腫脹，充血區(qū)上及咽側索，下與腭扁桃體相連，診斷為急性舌扁桃體炎。在咽部有多處淋巴組織，試述其具體名稱和部位。

分析：在口腔與咽腔交界處，有一道重要的防備屏障，為咽淋巴環(huán)，又稱Waldeyer淋巴環(huán)或內環(huán)。咽淋巴環(huán)由咽部后上方的咽淋巴濾泡、兩側的咽鼓管淋巴濾泡、腭扁桃體、咽側索淋巴組織和舌根部淋巴濾泡所組成。此環(huán)位于咽部的上端，對消化管和呼吸道上端起重要的愛護作用(詳見第十章咽部局部解剖)。

咽淋巴環(huán)各組成的部位如下：①咽淋巴濾泡，又稱咽扁桃體、咽腺樣體，位于鼻咽頂部與咽后壁交界處的淋巴組織，與枕骨和蝶骨相鄰。此淋巴組織在嬰兒期易浮現(xiàn)過度增殖，阻塞鼻咽腔和后鼻孔，影響鼻呼吸。②咽鼓管淋巴濾泡，位于咽鼓管身邊的淋巴組織。③腭扁桃體，位于腭舌弓與腭咽弓之間的扁桃體窩內，腭扁桃體內有深淺別一的扁桃體隱窩，易成為感染“病灶”。④咽側索淋巴組織，為循腭咽弓向上，自軟腭后方到咽隱窩的縱行條狀淋巴組織，此處為脈管瘤好發(fā)區(qū)。⑤舌根部淋巴濾泡，又稱舌扁桃體，位于舌根部界溝后方，淋巴濾泡突出于粘膜面，呈丘狀突起，大小別一。

第八章神經

一、復習考慮題Reviewquestions

1．試述上頜神經及下頜神經的分支、走行和分布。

2．畫簡圖講明上、下頜牙的神經支配。

3．面神經含有哪幾種纖維成分?各自的功能是啥?

4．試述面神經顱外段的分支及各自的行程和分布；各分支損傷后的臨床癥狀是啥?5．試述面神經核上癱和核下癱的臨床表現(xiàn)的異同及其解剖學基礎。

6．試述Ⅸ～Ⅻ對腦神經在頸部走行的層次及方向。

7．試述Ⅸ～Ⅻ對腦神經受損傷后臨床癥狀的解剖學基礎。

8．畫簡圖講明舌的神經支配。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位40歲的男性患者，被人用刀砍傷右面下部1小時，傷口無活躍出血，但右口角運動障礙，查體見右面下1／3有一長約3cm之歪行傷口，并越過下頜下緣，傷口深達骨膜，開口度及咬合關系正常。請分析右口角運動障礙的緣故?

分析：面神經下頜緣支通常在下頜下緣水平走行于頸闊肌與頸深筋膜淺層之間，支配口角處的表情肌，患者傷口位于右面下1／3，越過下頜下緣，同時傷口較深，面神經下頜緣支被切斷，致口角區(qū)表情肌癱瘓，引起口角運動障礙。

2．一中年男性患者，昨夜乘火車坐在緊鄰窗戶的座位上，次日發(fā)覺右側額紋消逝，右眼閉別上，右側口角下垂流涎，飲水漏水、鼓腮漏氣，笑時左側口角高于右側。從解剖學角度分析，該患者為何浮現(xiàn)上述癥狀?

分析：該患者為典型貝爾面癱，即單純型身邊面神經麻痹。貝爾面癱起病急驟，病因尚別清，常于面部受冷風吹襲或受涼后發(fā)生。因右側身邊型面神經麻痹，導致其所支配的右側面部表情肌全部癱瘓。眼輪匝肌癱瘓導致眼瞼閉合障礙；頰肌、口輪匝肌、落口角肌及落下唇肌癱瘓導致鼓腮漏氣、飲水漏水及口角斜歪。值得注意的是，惟獨在功能狀態(tài)下表情肌的癱瘓癥狀才最為明顯。所以，在臨床檢查時大夫令患者做各種表情動作，便非常容易發(fā)覺患者面癱的癥狀。

身邊型面癱須與中樞型面癱相鑒不。身邊型面癱為患側半側表情肌癱：中樞型面癱為對側面下部表情肌癱，而面上部表情肌功能正常。這是因為面上部表情肌同意雙側皮質腦干束的支配，即使一側浮現(xiàn)咨詢題也別至妨礙面上部表情肌的功能，所以額紋不可能消逝，而面下部表情肌僅受對側皮質腦干束的支配，故中樞性面癱會使患病對側面下部表情肌癱瘓。從以上分析能夠看出，前額額紋消逝是貝爾面癱或身邊型面癱的重要臨床表現(xiàn)，也是與中樞型面癱鑒不的要緊依據(jù)。

3．某55歲女性患者因左側面部陣發(fā)性刀割樣劇烈疼痛半年來院就診?；颊呓肽?/p>

來每于觸摸左鼻翼便引起疼痛發(fā)作，以致別敢洗臉。疼痛范圍包括眶下及耳前、下頜區(qū)，每次發(fā)作約5分鐘，一日發(fā)作4～5次，且疼痛漸加重，發(fā)作間隔漸縮短，發(fā)作頻率日漸增加。臨床神經系統(tǒng)檢查未見異常，頭顱CT檢查正常，診斷為原發(fā)性三叉神經痛。依照以上資料，你以為該患者屬三叉神經第幾支痛?

分析：依照臨床癥狀及解剖學三叉神經的分支分布規(guī)律，該患應為三叉神經第二、三支疼痛。三叉神經痛為在該神經分布區(qū)內發(fā)生驀地閃電式的劇烈疼痛，疼痛常在刺激某個固定部位時發(fā)作，該部位稱為扳機點，此患者的鼻翼即扳機點。神經系統(tǒng)檢查無異常，是診斷原發(fā)性三叉神經痛的重要條件。目前尚未找到該病的確切病因，應當注意千萬別可隨意診斷此病，以免延誤繼發(fā)性三叉神經痛病人的治療。

4．某56歲男性患者，主訴：左耳下腫塊發(fā)覺半年，近3個月腫塊生長迅速并伴有左眼閉合困難。臨床檢查：左腮腺有一4cm×6cm腫物，腫物界限別清，質較硬，別易活動。左額紋消逝，左眼閉合別全，左角膜潰瘍。試分析上述癥狀及體征。

分析：該患為左腮腺惡性腫瘤患者，瘤細胞侵犯面神經顳支和顴支，導致由其支配的表情肌(額肌和眼輪匝肌)功能障礙而發(fā)生同側額紋消逝和眼瞼閉合障礙。由于眼瞼閉合障礙，無法愛護角膜(異物容易進入眼瞼內)，以致形成角膜潰瘍。

5．某患者，38歲，女，因左側舌根、咽部、耳道深部陣發(fā)性針刺樣劇痛兩年來院就診?；颊叱Ｓ谕萄省⒊詵|西及咳嗽時發(fā)生疼痛，每次發(fā)作持續(xù)約2分鐘，特殊是凌晨及上午發(fā)作較頻繁。神經系統(tǒng)檢查及頭顱CT檢查均未見異常。大夫給患者左側咽部、舌根部噴丁卡因表面麻醉劑后，再令患者吞咽、咳嗽，未引起疼痛發(fā)作。依照解剖知識，你以為該病人的疼痛與哪支神經有關?

分析：該患者左側舌根、咽部、耳道深部陣發(fā)性針刺樣劇痛，其疼痛范圍為左側舌咽神經支配。與三叉神經痛一樣，原發(fā)性舌咽神經痛也有“扳機點”，本患者常于吞咽、吃東西及咳嗽時發(fā)生疼痛，即因刺激扳機點而導致疼痛發(fā)作。大夫給患者左側咽部、舌根部等扳機點處噴丁卡因表面麻醉劑后，可抑制原發(fā)性舌咽神經痛的發(fā)作，用此辦法可與三叉神經痛及繼發(fā)性舌咽神經痛相鑒不。

6．某71歲老年患者，因持續(xù)咳嗽、胸痛8個月，右側上瞼別能上抬，右眼球稍內陷，右面部發(fā)紅、無汗一具月，前來就醫(yī)。檢查：患者右側瞳孔縮小、眼裂狹窄、眼瞼微下垂，右面部發(fā)紅，胸部CT顯示，右肺尖8cm×10cm實性腫塊，邊界別清。臨床診斷右肺癌晚期。怎么解釋患者面部的癥狀和體征?

分析：該患者面部的體征及癥狀為一典型的Horner綜合征(頸交感神經麻痹綜合征)的表現(xiàn)。肺癌波及到胸腔內的頸交感干，阻斷了交感干至頸上神經節(jié)的通路，使頸部交感神經麻痹，導致浮現(xiàn)米勒肌、瞳孔開大肌功能障礙(上瞼下垂，眼裂縮窄，外觀似眼球內陷；瞳孔縮小)、支配面部汗腺分泌的交感神經受阻(右面少汗)、支配面部血管收縮的交感神經抑制(血管擴張，面部發(fā)紅)。

7．一年輕女性患者，因嗆食、聲音嘶啞、左側聳肩困難舉行性加重兩個月就診。檢查：左側咽反射減退，左聲帶麻痹，左側聳肩力弱，向右側轉頭力弱，頭顱CT顯示鼻咽部巨大腫物，波及左側頸靜脈孔區(qū)，鼻咽部取活檢，病理診斷為鼻咽癌。請用解剖學原理試分析患者浮現(xiàn)的癥狀及體征。

分析：該患者的癥狀及體征為一典型的頸靜脈孔綜合征的表現(xiàn)。因腫瘤自鼻咽部擴展至左側頸靜脈孔區(qū)，使得均自頸靜脈孔出顱的左側Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經受侵，從而造成舌咽神經、迷走神經及副神經并且發(fā)生功能障礙。由于舌咽神經受損造成嗆食；由于迷走神經受損造成咽喉肌及聲帶運動癱瘓，導致聲嘶；由于左側副神經功能障礙造成左側胸鎖乳突肌及歪方肌力弱，致向右轉頭困難及左側聳肩困難。

8．張大夫預備給一年輕患者拔左下頜阻生智齒，行左下牙槽神經阻滯麻醉口內法，具體做法為：令患者大張口，注射器自右側口角處與中線呈45°，在高于下頜牙牙合平面lcm處向左側下頜支內側進針達下頜神經溝，回吸無血后注入麻醉藥。2分鐘后發(fā)覺患者左眼閉合困難，左口角低于右側，左側鼓腮漏氣。你能解釋為何浮現(xiàn)上述癥狀嗎?

分析：注射麻醉藥后患者浮現(xiàn)的是左側面癱的癥狀。其緣故為注射針偏向內后別能觸及下頜支內側，或針偏上超過乙狀切跡，麻醉藥注入位于下頜支外后(淺葉)及內后(深葉)的腮腺組織中，將穿行于腮腺深、淺兩葉之間的面神經麻醉，從而造成臨時性面癱。

9．某30歲女性患者，因左下唇起一淺藍XXX小皰兩個月前來就診。經檢查確診為左下唇粘液囊腫，擬行手術切除。依照你掌握的解剖知識，手術可采納啥麻醉辦法以保證左下唇無痛手術?

分析：依照三叉神經第三支下頜神經的分支分布，左下唇的痛覺由左下牙槽神經分出的頦神經支配。頦神經自頦孔穿出下頜骨分布于同側1～4的牙齦、下唇粘膜和皮膚及頦部皮膚。所以，可行頦神經阻滯麻醉，以達手術中止痛的目的。其具體辦法為：在左側頦孔處(下第4、5牙根尖下方)注射2％利多卡因lml即可。用這種麻醉辦法明顯優(yōu)于局部浸潤麻醉，這是因為神經干麻醉麻藥用量少，且麻藥注射部位別在術區(qū)內，不可能因注射麻醉藥而妨礙術中對病變組織的觀看。

第九章口腔局部解剖

一、復習考慮題Reviewquestions

1．試述唇的表面標志。

3．簡述頰的層次結構。

4．試述硬腭的表面標志。

5．硬腭軟組織有何特點?

6．何謂腭咽閉合?有何重要生理意義?

7．試述舌下區(qū)的內容羅列關系。

8．簡述舌的血液供應、淋巴回流的特點及臨床意義。

二、病例分析Caseanalysis

1．某患兒10分鐘前別慎跌倒，上唇撕裂出血別止。急診檢查：左上唇(紅白唇)有l(wèi)cm挫裂傷，局部仍有活躍出血。即行清創(chuàng)縫合術。請依照解剖知識分析出血來源及止血辦法。

分析：上唇血供要緊為面動脈的上唇動脈，上下唇動脈環(huán)繞口裂形成唇動脈環(huán)，行于口輪匝肌與粘膜之間，依照這一解剖學特點，可在口角處用手指或唇夾捏緊上唇外側以止血。行唇裂修復術時同樣可用此法舉行止血。

2．一男性22歲患者，因右側舌下腺囊腫而行右舌下腺摘除術。術后次日復診時患者自述右半側舌麻木。請依照解剖知識分析該患者為何會浮現(xiàn)半側舌麻木的癥狀。

分析：該患者的癥狀為右側舌神經受損的表現(xiàn)。在舌下區(qū)內，舌神經在下頜第二磨牙舌側的下方繞下頜下腺導管外下至其內側，向前進入舌體。舌神經、下頜下腺導管與舌下腺關系緊密，在舌下腺切除時容易損傷舌神經，導致浮現(xiàn)半側舌體麻木。

3．某男性老年患者因假牙別適經常刺傷左舌側緣，形成深大潰瘍，經久別愈，疼痛逐漸加重已一年余，來院就診。檢查：下頜別良修復體，有鋒利牙尖，舌根左側緣有一2cm×2cm大小潰瘍，邊緣浸潤。伸舌舌尖左偏。左頸深上、左下頜下各有腫大淋巴結，別易推動。病理活檢：低分化鱗癌。試分析該患者上述體征產生的解剖學緣故。

分析：該男性為一舌癌患者，癌細胞侵犯左側舌下神經，造成伸舌舌尖左偏。因舌部淋巴管及血運極為豐富，且活動頻繁，故舌癌轉移早、轉