中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2020年)

中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2020年)急性肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病[1]，在美國等西肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對妊娠期和。為了便于讀者了解診療措施的價值或意義，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述I類：指那些已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。VTE的易患因素包括患者自身因素(多為永久性因素)與環(huán)境因素(多為暫時性因素)。6周到3個月內(nèi)的暫時性或可逆性危險因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥強強易患因素(OR＞10)關(guān)節(jié)置換術(shù)中等易患因素(OR2－9)術(shù)慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子治療V弱易患因素(OR＜2)久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))VTE例換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致.血流動力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少增加、右心室擴(kuò)張，使室壁長；神經(jīng)體液激活導(dǎo)致變力和變時刺激。上述代償機制與體循環(huán)血管收縮共同增加了肺動脈g支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥(acutecoronarysyndrom,ACS)或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE和/或血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢暈厥(6%)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)。PE，均需采用CT肺動脈造影等進(jìn)行評價。正的臨界值以提高老年患者D二聚體的評估價值。年齡校正的臨界值(50歲以上年齡×現(xiàn)[16]。4.超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔增寬等。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈均較高，適用于碘造影劑過敏者[20]。但近期兩項大規(guī)模臨IRMEP、PIOPEDIII)表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國實際情況，參照歐洲E1.臨床可能性評估常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分，1111111DVT臨床表現(xiàn)3131三分類法(簡化版不推薦三分類法)0-10-13131522121213141110-1亡風(fēng)險(包括住院死亡率或30天死亡率)。初始危險分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮mmHg否a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥T 時聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖(Ⅱb，C)，以查找靜脈或肺動脈血栓，進(jìn)一步推薦診斷策略見圖2。伴伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否超聲心動圖右心室超負(fù)荷可行CT肺血管造影否是沒有其他檢查手段者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因PE特異性治療直接再灌注尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因CT肺血管造影者穩(wěn)定是ED減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(I，A)。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE(I，A)；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查(Ⅱb，C)；臨床概率為高的患者，需行CT不不伴休克或低血壓的可疑PE評估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測評分)臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體CT肺動脈造影陰性排除陽性確診陽性確診臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影不治療治療不治療或進(jìn)一步檢查治療(一)危險度分層制定相應(yīng)的治療策略(圖4)。早期死亡高?；颊?I，B)。如患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程(圖2)，一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，或其簡化版本sPESI[24,25]，以區(qū)分同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以早臨臨床疑診PE否休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略指南推薦的高危PE的診斷策略評估臨床風(fēng)險PESI或sPESIsPESI=0進(jìn)一步危險分層單陽性或雙陰性直接再灌注治療雙陽性右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物或sPESI≥1補救性再灌注早期出院家庭治療住院；抗凝PE確診PE確診低危危是肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)及其簡化版本sPESI----(二)急性期治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機右心功能[26]。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊(500mL)，有助于增加心輸出量[27]?？苹蛘呓槿朐俟嘧⒅委煹耐瑫r，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接氣量(約6mL/kg去脂體重)，以保持吸氣末平臺壓力<30cmHO。2分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第3~5日必須復(fù)查血小板計數(shù)。若需較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第7~10L日內(nèi)表5.根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法35~45秒(1.2~1.5倍正常對照46~70秒(1.5~2.3倍正常對照71~90秒(2.3~3.0倍正常對照靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給g不全的患者(肌酐清除率30-50mL/min)應(yīng)減量50％使用。rmalizedratioINR分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0~3.0)并持續(xù)2天以上TE RCI 用[37]。依度沙班在主要有效性事件(復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性PE)方面不劣于華法林，且主要安全性事件(大出血或臨床相關(guān)的非大出血)發(fā)生率更低。E[38]。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療(I，B)。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7天(阿哌沙班)需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用(I，B)。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者(Ⅲ，A)。溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及(rt-PA)兩種。kgmin，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12~24h；或者采用2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈PE的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。(2)rt-PA：2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為[4]：100mg，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研絕對禁忌證：(1)出血性卒中；(2)6個月內(nèi)缺血性卒中；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；(4)近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；(5)1個月內(nèi)消化道出血；(6)已知的ransientischemicattackTIA作；(2)口服抗凝藥應(yīng)用；(3)妊娠，或分娩后1周；(4)不能壓迫止血部位的血管穿刺； (5)近期曾行心肺復(fù)蘇；(6)難于控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；(7)嚴(yán)重肝功能不全；(8)感染性心內(nèi)膜炎；(9)活動性潰瘍。及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥。溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6~14天內(nèi)行溶栓治療仍(1)溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rt-PA溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊時內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴(yán)密觀察患(5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2~4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(每天2次給藥)，或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時(每天1次給藥)。PE的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓?3)抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；(4)血栓旋切。對于沒有輔助局部溶栓治療，單純導(dǎo)管機械性干預(yù)本身的作，包括右心室衰竭惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、環(huán)出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩、溶血、對比劑腎不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器(Ⅲ，A)。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入(Ⅱa，C)。觀察性研究表明，靜脈險預(yù)測模型。低PESI分級(I級或Ⅱ級)可作為急性PE患者進(jìn)行家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)[47]。簡化版償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療(I，B)；對(三)抗凝治療時程 服抗凝治療3個月(I，B)。的時程?？筛鶕?jù)以下列情況鑒別患者是否具有長期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險：(1)既往有1次以上的VTE發(fā)作；(2)抗磷脂抗體綜合征；(3)遺傳性血栓形成傾向；(4)近端靜脈殘余血栓；(5)出院時超聲心動圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此E患者出血風(fēng)險評分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險因素主要有：(1)高齡(尤其>70歲)； (5)聯(lián)用抗血小板治療；(6)其他嚴(yán)重急性或慢性疾??；(7)抗凝治療管理不善；(8)因PE且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療(Ⅱa，B)。對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療(I，B)。血栓形成傾向分子攜帶者、狼瘡患VLeidenGA 只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療 治療藥物選擇大部分患者可長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療(Ⅱa，B)。近期兩項納入塞性肺高壓bolicpulmonaryhypertensionCTEPH以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是急性PE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，癥 疑診超聲示三尖瓣反流>2.8m/s及>3個月抗凝治療V/Q顯像1-2個或大的肺段缺損CTEPH不確定右心導(dǎo)管和肺動脈造影(傳統(tǒng)DSA、多排CT或MRA)排除CTEPHCTEPH可能肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療方法(I，C)，死亡率目前低至4.7%，可使大性和安全性的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)不支持常規(guī)植入靜脈濾器。對于不能手術(shù)、術(shù)后持續(xù)存在bBCTEPH治療流程見圖6。明明確診斷CTEPH，終身抗凝CTEPH團(tuán)隊評估是否可以手術(shù)治療否另一家有經(jīng)驗中心再次評估靶向藥物治療肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)持續(xù)癥狀性肺動脈高壓肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺移植是十、特殊情況急性PE的診斷與治療導(dǎo)致母親和胎兒暴露于不必要的抗凝治療，影響分娩方法、未來避孕以及未來妊娠期間血栓脈血氣標(biāo)本應(yīng)在直立體位抽取，因為妊娠末三個月時仰臥位的氧分壓會降低。建議采用有效的PE診斷評分法則進(jìn)行診斷評估(I，C)。為避免不必要的輻射，D二聚體檢測很必要，陰性同非妊娠患者具有相同的臨床意義(Ⅱb，C)，但因為整個妊娠期間血漿D二聚TPE[55-57]。若胸片異?；蚍瓮?灌注顯像也無法進(jìn)行，可考慮CT肺動脈造影(Ⅱa，C)。T脈造影術(shù)對胎兒的放射暴露過高(2.2-3.7mSv)，妊娠期間應(yīng)避免[58]。抗凝：無休克或低血壓妊娠患者，推薦應(yīng)用低分子量肝素抗凝治療(I，B)，需要根據(jù)用普通肝素，但需要監(jiān)測APTT，長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。由于缺乏證據(jù)，不建議使用及胎盤早剝，整個妊娠期間華法林都有引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常可能。新型口服抗凝劑禁用于妊娠患者。產(chǎn)后可用VKA替代肝素治療，抗凝治療至少維持至產(chǎn)后6周，總的治療時程最低3g(二)PE與腫瘤個月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。多因素分析顯示，腫瘤使PE患者30天死亡、休克或PE復(fù)發(fā)和4.1%，35000多例VTE患者中，腫瘤是全因死亡率和PE相關(guān)死亡率最強烈的獨立危險因素。但多數(shù)腫瘤患者D二聚體水平非特異性增高。一項研究中，將D二聚體的界值提高至700ug/L或者使用年齡校正的界值水平，使腫瘤患者PE的