三腿部靜脈的學(xué)習(xí)教案

三腿部靜脈的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共17頁(yè)患者的期望

除了適當(dāng)咨詢有關(guān)可能的副作用，如異常的色素沉著、皮膚增厚，甚至潰瘍和瘢痕，患者必須也理解徹底痊愈是不可能的，總有靜脈，即便是很少靜脈，沒能痊愈。一旦患者理解治療的性質(zhì)和危險(xiǎn)，記錄下數(shù)字圖像。這些圖像是評(píng)價(jià)治療進(jìn)展不可缺少的工具，更重要的是讓患者看到病情改善?；颊叱３２荒苷J(rèn)識(shí)到部分消退，治療前后的對(duì)照將會(huì)增加患者的滿意度，患者也回理解下肢靜脈的治療不是一件立竿見影的事情。用激光和光療設(shè)備時(shí)，兩次治療的最佳間隔時(shí)間是8-12周。盡管在開始2周內(nèi)體征無(wú)變化，毛細(xì)血管常常最終得到改善。第2頁(yè)/共16頁(yè)第2頁(yè)/共17頁(yè)檢查工具

手提式多普勒是最普通和實(shí)用有效的發(fā)現(xiàn)淺表靜脈系統(tǒng)反流的儀器（圖3-4）。檢查淺表靜脈（在皮膚下方2cm內(nèi)）的最佳頻率是8-10MHz。而較深的血管需要的頻率是4-5MHz.第3頁(yè)/共16頁(yè)第3頁(yè)/共17頁(yè)

圖3-4手提多普勒

圖3-5容積描記儀圖3-3側(cè)位皮下靜脈系統(tǒng)第4頁(yè)/共16頁(yè)第4頁(yè)/共17頁(yè)治療策略（１）靶血管的選擇：靜脈曲張治療成功依靠合理的方法（圖３－７）。網(wǎng)狀或大的靜脈曲張應(yīng)首先外科切除或靜脈內(nèi)切除，然后硬化療法治療其余分支自最大和最小的靜脈（圖３－８）硬化治療效果不好的血管是由于血管太小不能注射，或硬化治療后剩余血管應(yīng)考慮激光和光治療。激光和光治療的另外指征是毛細(xì)血管擴(kuò)張叢（圖３－９）。這個(gè)血管從即為多發(fā)性新出現(xiàn)的細(xì)小毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般是硬化治療后的患者。它們表現(xiàn)為治療部位由無(wú)數(shù)直徑小于０.２mm的毛細(xì)血管擴(kuò)張叢的發(fā)生率是１５％和２４％。雖然它們通常在３－１２個(gè)月自行消退，如果不與患者適時(shí)溝通，可能導(dǎo)致患者不滿意。（２）參數(shù)選擇：用激光治療下肢靜脈是對(duì)大小和深淺均勻變化極大的皮膚內(nèi)靜脈的一種挑戰(zhàn)。波長(zhǎng)和脈寬的選擇與所治療的血管類型和大小相關(guān)。你可以用標(biāo)準(zhǔn)度量過的針與靶血管比對(duì)來估計(jì)血管的大?。ū恚常玻Ｒ话汩L(zhǎng)波能較深地穿透，而長(zhǎng)脈寬能使較大直徑血管緩慢加熱。大光斑穿透較深且產(chǎn)生最佳的光能被靶組織吸收。另外長(zhǎng)波長(zhǎng)激光的優(yōu)勢(shì)是吸收峰值的動(dòng)力學(xué)特征這是由血管的大小和所處深度決定的。淺表小血管，血紅蛋白吸收峰值在綠光（５４１nm）部位，高于紅－紅外線（８００－１０００nm）處，當(dāng)血管管徑達(dá)到０.５mm和深度為０.５mm時(shí)，長(zhǎng)波長(zhǎng)可見光和接近紅外線范圍被血紅蛋白吸收變得更重要。第5頁(yè)/共16頁(yè)第5頁(yè)/共17頁(yè)圖3-1較大的大隱靜脈圖3-2小隱靜脈第6頁(yè)/共16頁(yè)第6頁(yè)/共17頁(yè)圖3-7治療流程圖3-8網(wǎng)狀靜脈圖3-9草席狀毛細(xì)血管擴(kuò)張第7頁(yè)/共16頁(yè)第7頁(yè)/共17頁(yè)（３）激光選擇：１.ＫＴＰ激光：脈沖激光和光源是最早成功治療下肢靜脈的儀器。最初選擇５３２nm脈沖ＫＴＰ是由于它能被血紅蛋白很好地吸收。ＫＴＰ晶體可靠、方便，容易制造。雖然這些毫秒設(shè)備在治療面部毛細(xì)血管中被證明是有價(jià)值的，但早期的經(jīng)驗(yàn)表明用小光斑和１０ms或更小脈寬的效果是較差的。３－５mm較大光斑、１０－５０ms長(zhǎng)脈寬和能量１２－２０Ｊ／cm2效果是較好的。２.ＫＴＰ激光的缺點(diǎn)是不能充分的穿透和被黑色素大量地吸收，這是５３２nm波長(zhǎng)的兩個(gè)特性。皮膚較暗或曬黑的患者較容易產(chǎn)生色素紊亂。這樣的病例制冷以保護(hù)表皮是特別重要的。由于這些限制，脈沖ＫＴＰ最適合治療Ｉ－ＩＩＩ型皮膚小的、淺表性毛細(xì)血管擴(kuò)張。療效與治療技術(shù)有關(guān)，治療的終點(diǎn)是必須達(dá)到血管痙攣或血管內(nèi)凝血的臨床效果。常常需要多回合的照射，才會(huì)有比較好的效果。但是應(yīng)該避免過多重復(fù)的激光照射，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致凹陷或瘢痕出現(xiàn)。第8頁(yè)/共16頁(yè)第8頁(yè)/共17頁(yè)長(zhǎng)脈沖Ｎd:YAG1064nm激光一、長(zhǎng)脈沖Ｎd:YAG１０６４nm激光的發(fā)展在治療腿部靜脈具有里程碑式的意義。長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光具有更深刻的穿透深度來治療深部相對(duì)大的纖維狀血管。Ｎd：ＹＡＧ１０６４nm激光具有最大的穿透深度，達(dá)到了３mm，因此治療位于真皮中部的血管非常理想，色素相對(duì)不吸收，這減少了治療時(shí)表皮損傷的可能性，即便膚色深的患者也能治療。但是要獲得深的穿透能力，應(yīng)當(dāng)使用高的能量密度進(jìn)行治療，但這樣就會(huì)增加膠原損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闊崃客耆軘U(kuò)散到靶血管周圍的正常組織。另外長(zhǎng)脈寬的１０６４nm激光治療相對(duì)比較疼痛，故需要使用冷卻和局部麻醉，其他激光使用低能量密度治療時(shí)需要多個(gè)治療回合才能取得類似的臨床效果。高能量的Ｎd：ＹＡＧ激光進(jìn)行多回合的治療時(shí)應(yīng)該特別小心。二、直徑在０.５mm以上的大管徑的血管和達(dá)到３mm直徑的血管治療效果最好（圖３－１１）。最近的一項(xiàng)研究表明，脈寬１６ms，能量１３０－１４０Ｊ／cm2時(shí)，僅僅治療一次后，管徑為０.５－３mm的血管有７５％完全清除。最近有研究證據(jù)提示高鐵血紅蛋白的形成可以增加在１０６４nm波長(zhǎng)的吸收。血紅蛋白受熱可以發(fā)生氧化反應(yīng)生成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白的吸收率３倍于氧合血紅蛋白，１３倍于去氧血紅蛋白。這一現(xiàn)象提示理論上在一系列脈沖上傳遞能量要優(yōu)于在一次脈沖上釋放所有能量－那樣容易使治療目標(biāo)區(qū)域過熱而累及損傷周圍組織。每一次脈沖產(chǎn)生的高鐵血紅蛋白將作為下次脈沖的靶目標(biāo)。因此這種多脈沖的模式不僅提高了治療效率，同時(shí)保護(hù)了周圍組織，減少了治療過程中的不適感。用連續(xù)脈沖模式的１０６４nmＮd：ＹＡＧ，２mm光斑，３００－３６０Ｊ／cm2治療直徑１－２mm的藍(lán)色血管，１個(gè)療程有效率為５５％，２個(gè)療程有效率為８６％，經(jīng)過３個(gè)療程治療后的有效率可達(dá)９８％。第9頁(yè)/共16頁(yè)第9頁(yè)/共17頁(yè)圖3-11Nd:YAG激光治療第10頁(yè)/共16頁(yè)第10頁(yè)/共17頁(yè)三、強(qiáng)脈沖激光：強(qiáng)脈沖激光（ＩＰＬ）設(shè)備是一種可以發(fā)射非相干性，波長(zhǎng)５１５－１２００nm的脈沖光的裝置。其能量可達(dá)９０Ｊ／cm2,ＩＰＬ的獨(dú)特之處在于它可以通過濾光片過濾掉低波長(zhǎng)的光，從而提高治療的選擇性。濾光片有多種，范圍為５６０－７５５nm。對(duì)于治療血管病變最有意義的是５５０nm及５７０nm的濾光片，主要讓黃光和紅光以及紅外線通過。四、當(dāng)血管的大小和深度長(zhǎng)脈沖Ｎd:YAG1064nm激光改變時(shí)，ＩＰＬ較寬的波長(zhǎng)范圍可以充分利用血紅蛋白的動(dòng)態(tài)光學(xué)特性。當(dāng)血管的直徑從０.１mm增至１mm，深度從０.３mm增至１mm，血紅蛋白的吸收峰將從６００nm升至９００nm左右。因此，使用一個(gè)５１５－１２００nm的寬波源可以讓醫(yī)師同時(shí)針對(duì)淺表的小血管和深部的大血管進(jìn)行處理。ＩＰＬ的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是其相對(duì)較大的光斑使治療更容易進(jìn)行。初期的研究顯示：治療直徑小于０.２mm的血管９０％有效，直徑０.２－０.５mm的血管８０％有效，直徑０.５－１.０mm的血管８０％有效。通過將長(zhǎng)短脈沖在一次治療中結(jié)合起來，從而獲得最佳的治療效果：能量７０Ｊ／cm2,第一次脈沖給予２.４ms或３ms，第２次為７ms,中間間隔１０－２０ms。根據(jù)光選擇理論，較短的脈沖光作用于淺層較小的血管，而較長(zhǎng)的脈沖光將作用于深層較大的血管。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在經(jīng)過兩次治療后有效率可達(dá)７４％。第11頁(yè)/共16頁(yè)第11頁(yè)/共17頁(yè)硬化療法和激光治療的比較醫(yī)師對(duì)硬化治療的態(tài)度很大程度上取決于其技術(shù)水平，剛開始接觸硬化治療的醫(yī)師必須經(jīng)歷一個(gè)很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)階段才能夠熟悉該治療手段，一名名師往往只能專一性地研究激光治療，而讓別的醫(yī)師去研究硬化治療法。決定提供激光治療不僅僅是一個(gè)技術(shù)問題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題?；ㄙM(fèi)上萬(wàn)美金去購(gòu)置最新的激光儀器，還要負(fù)擔(dān)日后昂貴的維修費(fèi)用，比起僅僅幾美金的硬化劑和針管，醫(yī)師往往還是不得不選擇硬化療法。血管的大小和治療方法的選擇也有很大關(guān)系。很小的血管，直徑小于0.3mm，例如那些擴(kuò)張的毛細(xì)血管，很難插入導(dǎo)管，所以它們是激光治療的絕佳適應(yīng)證。那些直徑0.3~1.5mm的血管也對(duì)激光治療反應(yīng)不錯(cuò)的治療效果。而對(duì)于中等大小的血管，直徑1.5~3mm，激光治療的效果一般，這時(shí)候硬化治療法將是首選的治療方法。對(duì)于直徑在3mm以上的血管，激光的作用就很有限了。另外患者的皮膚類型也限制了激光的使用。皮膚類型IV~VI型的患者激光治療后異常色素沉著的危險(xiǎn)性比較大，因此，最好用硬化療法。第12頁(yè)/共16頁(yè)第12頁(yè)/共17頁(yè)皮膚冷卻皮膚冷卻是激光治療中不可缺少的一部分，在治療過程中起著冷凍麻醉和保護(hù)作用。皮膚冷卻對(duì)于深色皮膚患者的激光治療尤為重要，因?yàn)楸砥ず谏乜梢晕赵踞槍?duì)氧合血紅蛋白等深層色基的激光，從而導(dǎo)致表皮損傷。解決這個(gè)問題的方法之一就是選擇性地冷卻表皮。常用冷卻介質(zhì)包括冷空氣、冷凍噴霧、冷凍凝膠或冷凍藍(lán)石窗孔。不管是用的何種冷卻介質(zhì)，要確保冷卻效果，必須確定以下各個(gè)參數(shù)，包括接觸時(shí)間、接觸程度和冷卻介質(zhì)的溫度。冷卻模式有鄧先冷卻、同步冷卻和事后冷卻三種。預(yù)先冷卻是在激光治療前降低皮膚溫度，由于存在造成表皮凍傷的可能性，預(yù)先冷卻的程度有一定的安全范圍。常用的同步冷卻介質(zhì)是藍(lán)寶石冷凍噴霧，其缺點(diǎn)是會(huì)在激光作用時(shí)阻礙激光束。事后冷卻主要用于減少治療后疼痛和水腫，激光加熱后熱量從較大的血管中釋放出來，事后冷卻還可以通過對(duì)這部分的熱降溫來起到皮膚保護(hù)作用。皮膚溫度還可以用冷風(fēng)機(jī)噴射出-300C的低溫風(fēng)來冷卻皮膚。這種方法冷卻需要的時(shí)間較其他方法要長(zhǎng)，但冷風(fēng)有很強(qiáng)的穿透性，使整個(gè)皮膚組織而不僅僅是表皮都得到冷卻。除此之外，它還有其他的一些優(yōu)點(diǎn)，它不會(huì)對(duì)激光形成干攏，可以不考慮皮膚的表面形態(tài)，不會(huì)壓迫皮膚，這些對(duì)于激光治療血管疾病非常重要。

第13頁(yè)/共16頁(yè)第13頁(yè)/共17頁(yè)靜脈曲張的激光和射頻療法

最近出現(xiàn)一種新的治療方法，即腔內(nèi)射頻治療下肢靜脈曲張。首先選擇大隱靜脈的穿刺點(diǎn)位置，通常定位在膝蓋或稍偏下水平。在超聲引導(dǎo)下，套管針穿刺進(jìn)入大隱靜脈，隨后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲。置入射頻管，在超聲的引導(dǎo)下，射頻管進(jìn)入到瓣膜為止。沿著大隱靜脈，進(jìn)行局部麻醉，麻醉后周圍組織腫脹，這些腫脹的組織可以吸收熱量，避免治療過程熱量對(duì)周圍組織造成的灼傷。這些麻醉后的腫脹組織同時(shí)還壓迫靜脈，使靜脈壁和射頻管末梢增加接觸，一邊撤退射頻管，一邊進(jìn)行射頻治療，射頻治療使血管壁閉縮不伴有血液的電凝固，從而達(dá)到治療曲張靜脈的目的。術(shù)后患者行繃帶包扎，繃帶包扎解除后，患者可以來回走動(dòng)恢復(fù)正常的活動(dòng)。７２h內(nèi)應(yīng)再進(jìn)行一次超聲檢查，確保靜脈閉塞和防止深靜脈血栓。作者認(rèn)為腔內(nèi)射頻治療ＧＳＶ早期優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷微小，患者承受的痛苦較少，恢復(fù)較快，而且不遺留手術(shù)瘢痕。第14頁(yè)/共16頁(yè)第14頁(yè)/共17頁(yè)

圖3-12發(fā)泡狀清潔劑溶液注射后即刻消退第15頁(yè)/共16頁(yè)第15頁(yè)/共17頁(yè)小結(jié)