上海交大外科學(xué)膽道疾病

上海交大外科學(xué)膽道疾病第1頁/共69頁膽道解剖肝內(nèi)膽管模式圖肝內(nèi)膽管組織學(xué)第2頁/共69頁膽道特殊檢查--US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上第3頁/共69頁膽道特殊檢查--US判斷膽管有無擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影第4頁/共69頁膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片第5頁/共69頁膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影第6頁/共69頁膽道特殊檢查經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)

(PTC)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)

(PTCD)第7頁/共69頁膽道特殊檢查--PTCCT/US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度第8頁/共69頁膽道特殊檢查--ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography第9頁/共69頁膽道特殊檢查

ERCP第10頁/共69頁膽道特殊檢查--ERCP第11頁/共69頁膽道特殊檢查--ERCP第12頁/共69頁膽道特殊檢查--ERCP第13頁/共69頁膽道特殊檢查--ERCP第14頁/共69頁膽道特殊檢查--膽道鏡技術(shù)術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡第15頁/共69頁

膽道特殊檢查--膽道鏡技術(shù)直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌第16頁/共69頁膽道特殊檢查—CT、MRCP第17頁/共69頁膽道特殊檢查—核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像第18頁/共69頁膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone第19頁/共69頁膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石第20頁/共69頁第21頁/共69頁傅氏分類法

（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）放射形石膽固醇96%放射年輪石膽固醇80%巖層形石膽固醇70%無定型石膽色素40%沙層石膽色素60%泥沙石膽色素80%黑色石復(fù)合石第22頁/共69頁膽固醇結(jié)石形成機(jī)制第23頁/共69頁膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇過飽和成核缺陷膽囊收縮障礙第24頁/共69頁膽色素結(jié)石形成機(jī)制感染及水解作用鈣離子作用第25頁/共69頁我國膽石病發(fā)病情況五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主(>50%)第一次全國調(diào)查(1983~1985)

膽囊結(jié)石:膽管結(jié)石

1.5:1

膽色素膽管結(jié)石(36.2%)

膽囊結(jié)石(52.8%)

第26頁/共69頁我國膽石病發(fā)病情況第二次全國調(diào)查1992.1~1992.12

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36：1

其中：膽管結(jié)石10.8%

膽囊結(jié)石80%第27頁/共69頁原因：飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加

衛(wèi)生條件改善蛔蟲感染減少

營養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理第28頁/共69頁急性膽囊炎病因：女性Female

肥胖Fat40歲Fourty3F第29頁/共69頁病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽囊管細(xì)菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿孔第30頁/共69頁臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸第31頁/共69頁臨床表現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊第32頁/共69頁輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、

SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超：最主要檢查手段CTMRI第33頁/共69頁腹部平片膽囊造影輔助診斷第34頁/共69頁輔助診斷CTscan第35頁/共69頁輔助診斷壞疽性膽囊炎穿孔性膽囊炎超聲第36頁/共69頁輔助診斷MRI第37頁/共69頁治療膽囊切除 剖腹膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除

LC膽囊造瘺第38頁/共69頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)第39頁/共69頁第40頁/共69頁第41頁/共69頁急性膽管炎病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓+細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC第42頁/共69頁臨床表現(xiàn)急性膽管炎Charcot三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎R(shí)eynold五聯(lián)癥Charcot+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后AOSC死亡率(4.5~43.5%)第43頁/共69頁輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

TBIL增高B超：膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)第44頁/共69頁第45頁/共69頁第46頁/共69頁第47頁/共69頁急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流治療第48頁/共69頁治療根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引流第49頁/共69頁膽道惡性腫瘤

膽囊癌

膽管癌

第50頁/共69頁膽囊癌發(fā)病率惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為1:2第51頁/共69頁病因膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變第52頁/共69頁臨床表現(xiàn)無典型癥狀高齡女性>60歲長期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差80%年內(nèi)死亡第53頁/共69頁CTscanERCPMRCP第54頁/共69頁治療根治手術(shù)膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃擴(kuò)大？第55頁/共69頁膽管癌范圍

左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位

上段癌:左右肝管及肝總管中段癌:膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌:胰腺段膽總管第56頁/共69頁病因與膽石關(guān)系膽管癌伴結(jié)石20~30%與某些疾病常共存慢性潰瘍性結(jié)腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染傷寒病帶菌者第57頁/共69頁臨床表現(xiàn)進(jìn)行性無痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷

B超CTERCPPTC第58頁/共69頁B超CT第59頁/共69頁CT第60頁/共69頁第61頁/共69頁第62頁/共69頁治療根治手術(shù)上段癌腫瘤切除膽管空腸Roux-Y吻合下段癌胰十二指腸切除(Child)