呼吸機(jī)波形分析05

呼吸機(jī)波形分析05第1頁/共73頁呼吸機(jī)波形的臨床應(yīng)用

●現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測參數(shù)外,同時能提供機(jī)械通氣時壓力、流速和容積的變化曲線以及各種呼吸環(huán).

●根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù),如通氣模式是否合適、人機(jī)對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、評估機(jī)械通氣時效果、使用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)與患者在通氣過程中各自所作之功等.

●呼吸機(jī)波形較參數(shù)而言更直觀，更易于發(fā)現(xiàn)問題。第2頁/共73頁呼吸機(jī)的作用呼吸機(jī)正規(guī)名稱是通氣機(jī).是利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動作人工地幫助人吸氣和呼氣.它不能替代肺呼吸的生理作用:a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此)b.換氣作用--吸收O2和排出CO2使用呼吸機(jī)目的:提供合適的肺泡通氣量，達(dá)到合適的動脈血PH和二氧化碳分壓1、在盡量安全的氧濃度下達(dá)到合適的動脈血氧分壓2、避免產(chǎn)生各種由于機(jī)械通氣造成的肺部損傷3、達(dá)到良好的人機(jī)同步，使病人盡量舒適4、合理的呼吸肌負(fù)荷，避免呼吸肌疲勞及萎縮第3頁/共73頁機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:1、急、慢性呼衰：嚴(yán)重哮喘、ARDS、COPD。2、呼吸肌無力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3、嚴(yán)重肺水腫。4、外科手術(shù)后。5、心肺腦復(fù)蘇后。禁忌癥:1、嚴(yán)重肺大泡和未引流的氣胸2、肺組織無功能：毀損肺3、低血容量性休克4、大咯血5、心肌梗塞6、支氣管胸膜瘺

第4頁/共73頁基本通氣模式和方式1、CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCV、PRVCV2、A/C(AssistorControlledMode)VCV、PCV、PRVCV3、SIMVVCV、PCV、PSV4、SPONTANEOUSPSVCPAP第5頁/共73頁標(biāo)準(zhǔn)成人預(yù)設(shè)值表ＶT8－12ml/KgVE6－10Ｌ/min呼吸頻率10－20次/min吸氣速度60Ｌ/minI：E1：1.5－1：2FIO230％－60％吸氣流速波形減速波通氣方式根據(jù)具體情況選定呼吸機(jī)工作壓約6KＰa（60cmH2O）濕化器溫度32－34Ｃ氣道壓上界報警線病人氣道壓上界加上20％ＶE報警線ＶE上下界的20％第6頁/共73頁呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定1、FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、VT:一般為6～15ml/kg，實際應(yīng)用時需根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。對VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即平臺壓不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。3、RR:（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。4、I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長.5、PEEP：推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”標(biāo)準(zhǔn)：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。6、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）（1）壓力觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間不低于110～120ms（2）流速觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間可低于100ms，呼吸功耗較小。（3）設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。第7頁/共73頁呼吸機(jī)波形1、機(jī)械通氣支持的四個基本參數(shù)：壓力容積流速時間2、這些參數(shù)相互結(jié)合后就構(gòu)成了各種通氣波形。包括：（1）壓力-時間曲線（2）容積-時間曲線（3）流速-時間曲線（4）壓力-容積環(huán)（5）流速-容積環(huán)（6）壓力-流速環(huán)第8頁/共73頁呼吸機(jī)波形圖壓力-時間曲線流速-時間曲線容積-時間曲線壓力-容積環(huán)流速-容積環(huán)第9頁/共73頁流速-時間曲線

第10頁/共73頁原理流速—時間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變化，流速的單位為升/分（縱軸），而時間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時間上積分計算而得且等于流速曲線下面積。圖1流速曲線（方波）--機(jī)械呼吸

流速LPM時間14532吸氣相呼氣相第11頁/共73頁流速-時間曲線在流速，頻率和潮氣量均不變情況下，方波流速恒定，故吸氣時間最短，其他波形流速均非恒定，故吸氣時間均稍長。遞增波遞減波正弦波方波Pressure(cmH2O)FLOW第12頁/共73頁流速-時間曲線呼氣流速波形形態(tài)基本相似，其差別在呼氣波的振幅和呼氣流速持續(xù)時間的長短,它決定于肺順應(yīng)性，氣道阻力，和病人是主動或被動地呼氣。

流速時間遞減波方波吸氣流速呼氣流速第13頁/共73頁吸氣流速波形的臨床意義判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸在指令吸氣過程中有自主呼吸

指令通氣吸氣流速波

人機(jī)不同步而使潮氣量減少

第14頁/共73頁吸氣流速波形的臨床意義●鑒別通氣類型第15頁/共73頁吸氣流速波形的臨床意義吸氣時間不足吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)吸氣時間合適且稍長第16頁/共73頁吸氣流速波形的臨床意義檢查有無泄漏

當(dāng)回路漏氣,吸氣流速曲線基線上移，虛形部分為實際泄漏速度。第17頁/共73頁吸氣流速波形的臨床意義根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低，以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣，導(dǎo)致吸氣時間過長。適當(dāng)調(diào)高Esens及時切換為呼氣，但過高的Esens使切換呼氣過早，無法滿足吸氣需要。因此在PSV中Esens需和壓力上升時間的波形一起來調(diào)節(jié)。

第18頁/共73頁呼氣流速波形的臨床意義

判斷呼氣阻力情況流速時間呼氣阻力增加，呼氣時間延長。

第19頁/共73頁呼氣流速波形的臨床意義

判斷主動或被動呼氣流速時間自然被動呼氣

主動用力呼氣

第20頁/共73頁呼氣流速波形的臨床意義判斷有無Auto-PEEP的存在

時間小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉，使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP存在第21頁/共73頁呼氣流速波形的臨床意義

評估支氣管擴(kuò)張劑的療效

時間流速流速時間治療前：呼氣阻力增加，峰流速降低，呼氣時間延長。

治療后：呼氣峰流速增加，呼氣時間縮短。

第22頁/共73頁壓力-時間曲線

第23頁/共73頁壓力-時間曲線的原理A至B點的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。C點為峰壓代表充氣壓力，對抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。D至E點平臺壓力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺期無氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。E點呼氣開始。F點呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平

反映吸氣開始，克服系統(tǒng)的所有阻力。其壓力差等于阻力和流速之乘積(△P=R×V)壓力曲線的斜率在單位時間內(nèi)決定于吸氣流速和系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性C至D點的壓差主要由氣管插管的內(nèi)徑所決定Time(sec)}TI峰值壓PEEPTE平臺壓ABCEDFFIOWVCV的壓力-時間曲線第24頁/共73頁

PCV的壓力-時間曲線

虛線為VCV,實線為PCV的壓力曲線.

與VCV壓力-時間曲線不同,PCV的氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP)增至預(yù)設(shè)水平呈平臺樣並保持恒定,是受預(yù)設(shè)壓力上升時間控制.PCV的氣體流量在預(yù)設(shè)吸氣時間內(nèi)均呈遞減形.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖提示了在相同頻率、吸氣時間、和潮氣量情況下PCV的平臺樣壓力比VCV吸氣末平臺壓稍低.呼吸回路有泄漏時氣道壓將無法達(dá)到預(yù)置水平.第25頁/共73頁壓力-時間曲線的臨床意義在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)I:E)

第26頁/共73頁壓力-時間曲線的臨床意義看吸氣時的作功大小

吸氣負(fù)壓小，持續(xù)時間短，觸發(fā)閾小作功亦小。吸氣負(fù)壓大，持續(xù)時間長，觸發(fā)閾大作功亦大。吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時間長，觸發(fā)閾大作功亦大第27頁/共73頁壓力-時間曲線的臨床意義評估呼吸時相呼氣時間不足，壓力下降未達(dá)到基線處，說明有內(nèi)源性PEEP存在。

第28頁/共73頁壓力-時間曲線的臨床意義評估平臺壓

在PCV或PSV時。如壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排除壓力上升時間設(shè)置太長)，說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足。有的呼吸機(jī)因原設(shè)計的最大吸氣峰流速不夠大，有時也會出現(xiàn)這種情況。第29頁/共73頁

a.自主呼吸

b.壓力支持通氣c.控制機(jī)械通氣d.輔助機(jī)械通氣

壓力-時間曲線的臨床意義鑒別通氣類型第30頁/共73頁e.同步間歇指令通氣(SIMV)

f.雙水平正壓通氣鑒別通氣類型第31頁/共73頁容積-時間曲線

第32頁/共73頁原理容量—時間曲線中，上升肢代表了容量輸送到病人，下降肢代表了總的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容量，除非存在著漏氣。VTLITERSAB吸時間呼時間TIME第33頁/共73頁容積-時間曲線Volume(ml)InspirationExpirationTime(sec)吸氣潮氣量TI第34頁/共73頁容積-時間曲線的臨床意義氣體阻滯或泄漏A處頓挫。若是氣體阻滯同時在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知。此圖所示為呼氣阻滯。若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少。第35頁/共73頁容積-時間曲線的臨床意義呼氣時間不足導(dǎo)致氣阻滯足夠的呼氣時間,無氣體阻滯增加平臺時間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯。第36頁/共73頁壓力—容積環(huán)

第37頁/共73頁原理壓力—容量曲線（PV環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反映了順應(yīng)性（C＝ΔV／ΔP），在圖23中，橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力。縱軸代表潮氣量PAWcmH2O強(qiáng)制通氣的P-V環(huán)ABVTLITERS第38頁/共73頁壓力—容積環(huán)－縱軸左側(cè)的吸氣啟動，其面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作的功。左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相，吸氣相面積代表克服氣道阻力之功。大三角形區(qū)面積代表克服彈性阻力所做的功。

輔助通氣EIVol(ml)Paw(cmH2O)＋第39頁/共73頁壓力—容積環(huán)－Vol(ml)自主呼吸Paw(cmH2O)IE＋第40頁/共73頁 Pressure-VolumeLoopVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationControlledAssistedSpontaneousIEEEII第41頁/共73頁壓力—容積環(huán)的臨床意義順應(yīng)性改變的P-V環(huán)

Volume(mL)VTPaw(cmH2O)順應(yīng)性改變增高正常減低第42頁/共73頁壓力—容積環(huán)的臨床意義阻力改變時的P-V環(huán)Vol(mL)Pressure(cmH2O)NormalSlopeLowerSlope第43頁/共73頁流速-容積曲線

第44頁/共73頁流速-容積曲線Volume(ml)Flow(L/min)FRCInspirationExpirationVT第45頁/共73頁流速-容積曲線評估支氣管擴(kuò)張劑的療效

InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)呼氣峰流速降低呼氣曲線凹陷提示小氣道有阻塞

第46頁/共73頁流速-容積曲線反映有PEEPiInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)PEEPi第47頁/共73頁流速-容積曲線呼氣末有漏氣曲線呼氣末未封閉,呈開環(huán)狀。第48頁/共73頁Time-BasedWaveforms意義流速-時間曲線1.鑒別呼吸類型2.判斷是否存在auto-PEEP3.衡量病人對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4.評估PCV通氣時吸氣時間5.檢查流速觸發(fā)時回路泄漏速度壓力-時間曲線1.鑒別呼吸類型2.壓力支持通氣3.估算平臺壓4.評估吸氣觸發(fā)5.評價整個呼吸時相，調(diào)節(jié)峰流速6.測算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（C、R）容量-時間曲線1、判斷肺內(nèi)氣體是否存在泄漏2、是否存在用力呼氣第49頁/共73頁WaveformsLoops意義壓力-容量環(huán)1、估算吸氣相面積和吸氣觸發(fā)功2、估算Flow-by的效果3、估算順應(yīng)性、阻力4、是否存在過度膨脹及漏氣5、衡量PEEP水平流速-容量環(huán)衡量對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)是否存在過度膨脹和漏氣評價氣道阻力第50頁/共73頁綜合曲線觀察第51頁/共73頁1、Assisted-Mode

主要特點：“assisted”意指病人觸發(fā)注意：在Flow-time

和Volume-timecurves

形態(tài)相似；Pressure-timecurve表明病人的觸發(fā)（微小的負(fù)折回）各種通氣模式的波形特點第52頁/共73頁2、SIMVModeSIMVmode：提供兩種呼吸形式（自主和指令），通常為兩次指令呼吸中出現(xiàn)自主呼吸觀察：Flow-timecurve

中自主呼吸呈典型的sine-waveshape(rounded).Pressure-timecurve

中微小負(fù)折回提示自主呼吸的觸發(fā)Volume-timecurve

提示自主呼吸的volume低于ventilator的volume第53頁/共73頁3、SIMV+PressureSupportPressuresupport：常附著于SIMV模式，增大自主呼吸的能力，而不受指令呼吸的影響觀察：Flow-timecurve：自主呼吸的形態(tài)呈遞減波decelerating（非正弦波rounded-shape）Pressure-timecurve

：吸氣期，設(shè)定PS水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回第54頁/共73頁4、SIMV+PS+PEEPflow-time

和volume-timecurves基本相似于SIMV+PS模式Pressure-time

curves

的基線抬高。提示附加了PEEP第55頁/共73頁5、CPAPModeCPAPmode:自主呼吸模式，僅有Pressure-TimeCurves中設(shè)定基線水平觀察:基線水平5cmH2O、以及病人的觸發(fā)triggering第56頁/共73頁Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLTime(sec)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)●在壓力曲線上VCV吸氣壓力呈遞增狀態(tài)，達(dá)到峰壓后出現(xiàn)平臺，PCV壓力波起始即呈平臺樣?！裨诹魉偾€上VCV有方波和遞減波，PCV只有遞減波。●在容積曲線上PCV似呈平臺樣此取決于壓力上升時間快慢，吸氣時間長短而VCV取決于有無吸氣后摒氣。VCV與PCV的區(qū)別第57頁/共73頁PCV與PSV區(qū)別病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換流速L/mTime(sec)壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力Time(sec)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)PSV只能在自主呼吸基礎(chǔ)才能使用，經(jīng)預(yù)置吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平，尚須調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度(以便與自主呼吸匹配),減少患者呼吸做功。在流速曲線上，PCV為時間切換而PSV為流速切換。在壓力波形上無差別，PSV需要自主觸發(fā)。第58頁/共73頁常見異常波形及呼吸機(jī)故障波形第59頁/共73頁順應(yīng)性或阻力的改變的波形VCV:順應(yīng)性降低丶阻力增高第60頁/共73頁氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升第61頁/共73頁異常流速-時間波形1、AirwayObs