對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的理論解釋與治療

對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的理論解釋與治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PostTraumaticStressDisorder），指對創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種異常精神反應(yīng)。是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)。研究者們提出了許多理論對PTSD進(jìn)行解釋，如生物學(xué)理論、心理學(xué)理論。心理學(xué)理論又包括心理動力學(xué)理論、學(xué)習(xí)理論和認(rèn)知理論等。一、生物學(xué)理論目前對PTSD生物學(xué)理論的研究熱點(diǎn)是明確PTSD的易感因素和相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。其易感因素可大致分為：創(chuàng)傷前因素主要包括性別、精神病家族史、既往重大精神創(chuàng)傷史等；圍創(chuàng)傷期因素主要包括創(chuàng)傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、持續(xù)時間，個體的分離癥狀等；創(chuàng)傷后因素主要包括應(yīng)付方式、社會支持和早期干預(yù)等。1、神經(jīng)內(nèi)分泌許多研究證實(shí)，PTSD存在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的紊亂。（1）PTSD患者的腦脊液促腎上腺釋放因子（CRF）含量明顯高于正常對照組。而CRF是調(diào)節(jié)應(yīng)激所致內(nèi)分泌、自分泌以及行為反應(yīng)的最重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)之一，可以抑制過度的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體起著保護(hù)作用。（2）反復(fù)應(yīng)激可導(dǎo)致外周皮質(zhì)醇升高，由此推測海馬體積的萎縮與大腦持續(xù)性皮質(zhì)醇激素水平升高有關(guān)。（3）PTSD的外周皮質(zhì)醇主要為日間低限低于正常，而高限與正常組無異，總體表現(xiàn)為日間波動范圍更大。推測PTSD首先存在HPA軸的過度激活，由于負(fù)反饋?zhàn)饔?，最終表現(xiàn)HPA軸的過度抑制，所以許多PTSD患者的CRF增高，而外周皮質(zhì)醇激素水平降低。其它依據(jù)包括：ACTH對CRF的反應(yīng)遲鈍；外周血淋巴細(xì)胞皮質(zhì)醇受體的敏感性增高等。創(chuàng)傷急性期的低可的松水平可以預(yù)測PTSD的發(fā)生。2、神經(jīng)生化（1）PTSD存在明顯的高警覺癥狀如失眠、容易受到驚嚇等，推測PTSD存在兒茶酚胺方面的異常。（2）PTSD的24小時尿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素排泄量的明顯增加，血小板a2腎上腺能代償性下調(diào)等都表明NE的確參與了PTSD高警覺癥狀的形成和維持。（3）5-羥色胺（5-HT）介導(dǎo)了腦內(nèi)精神行為的抑制過程，腦內(nèi)5-HT低功能可以增加PTSD的易急惹和攻擊性，還與失眠等睡眠紊亂關(guān)系密切。采用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）可提高神經(jīng)突觸間隙的5-HT濃度對改善PTSD癥狀有較等都說明了5-HT可能參與了PTSD的致病過程。3、神經(jīng)免疫學(xué)PTSD存在明顯的免疫異常，主要發(fā)現(xiàn)慢性PTSD存在Th2樣細(xì)胞因子增加的情況，如血漿IL-6、IL-10等升高，其細(xì)胞因子廓圖大體上類似于慢性精神應(yīng)激模式。4、腦解剖及功能神經(jīng)影象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTSD的海馬體積縮小，并且與個體陳述性記憶等損害直接相關(guān)。當(dāng)PTSD癥狀喚起時，杏仁核的活動明顯增強(qiáng)，而前扣帶回皮質(zhì)（ACC）和扣帶下回（SG）活動下降，并將杏仁核活動的增強(qiáng)解釋可能是ACC和SG活動下降減弱了對杏仁核活動的抑制的結(jié)果?；颊卟±硇杂洃浀脑鰪?qiáng)與杏仁核等部位的突觸效能的增加（LTP）有關(guān)。二、心理動力學(xué)理論通過對PTSD相關(guān)臨床表現(xiàn)的理解，可以用佛洛依德的精神分析理論對其進(jìn)行解釋。1、夢PTSD患者會反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)，即以各種形式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶夢中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷情景，痛苦夢境，對應(yīng)激性事件重演的生動體驗(yàn)反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性夢境或噩夢反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)。夢是通往潛意識的最好途徑，也是對現(xiàn)實(shí)的反應(yīng)。反復(fù)做噩夢，說明創(chuàng)傷性事件可能已經(jīng)深入潛意識，對個人整個思想意識造成了深刻的不良影響。2、自我防御機(jī)制（1）創(chuàng)傷事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶ο蟀ň唧w的場景與情境有關(guān)的想法、感受及話題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談。這可以解釋為自我防御機(jī)制中“否認(rèn)”的表現(xiàn)，即拒絕承認(rèn)有關(guān)其個人痛苦事實(shí)的存在。（2）對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一，回避對既往創(chuàng)傷處境活動的回憶，害怕和避免想起遭受創(chuàng)傷的心情。這屬于“壓抑”這一防御機(jī)制，即吧引起焦慮的思想、觀念以及個人無法接受的欲望和沖動壓入潛意識中使之遺忘，以此來達(dá)到減輕痛苦焦慮的目的。3、治療可以使用的心理動力學(xué)治療技術(shù)有夢的解析、宣泄和重構(gòu)等。對于創(chuàng)傷性事件的夢境，進(jìn)行詳盡細(xì)致的分析，找出事件根源，揭開真正使患者害怕焦慮的原因。還可以讓患者把壓抑、焦慮的情緒完全釋放出來，正面問題，對問題有所領(lǐng)悟，克服心理障礙，達(dá)到治療目的。重構(gòu)即和患者探討分析問題，使問題越來越清晰，但是此方法慎用，處理不當(dāng)，反復(fù)揭開傷疤，有可能導(dǎo)致患者情況更加嚴(yán)重。三、人本主義理論與完形主義理論1、人本主義從羅杰斯人本主義觀點(diǎn)來治療PTSD，采用當(dāng)事人中心療法，對患者積極關(guān)注，使之能夠忠誠地接納自己和審視自己。對于他們所遭受的苦難傷害以及所產(chǎn)生的不良生理心理反應(yīng)給予無條件的積極關(guān)注。無論他們說什么、想什么或感覺什么，都要表現(xiàn)出完全地、溫暖地接納。并且要注意傾聽，正確共情，真誠對待他們。2、完形主義（格式塔）皮爾斯發(fā)展起來的完形主義積極關(guān)注人如何知覺當(dāng)前的存在。它認(rèn)為人是完整的個體，而不是行為的總和。與之相對應(yīng)的完形療法是吧自我消失的或者否認(rèn)的部分重新整合進(jìn)來，重建個體真是的整體性。PTSD由于強(qiáng)烈刺激，可能導(dǎo)致了自己的喪失，過度沉溺于創(chuàng)傷性事件中，迷失了自我，使自我無法完整，于是產(chǎn)生了各種不適癥狀。在治療中，我們要重視當(dāng)事人對自己各方面的當(dāng)下覺察，通過積極的實(shí)驗(yàn)并確認(rèn)當(dāng)事人的體驗(yàn)。當(dāng)事人不可以逃避，咨詢師可以一步一步挑戰(zhàn)來訪者，讓他們在受挫中學(xué)會成長。四、行為主義理論行為主義與認(rèn)知理論相結(jié)合可以運(yùn)用到PTSD的治療中。行為療法對PTSD可能有效，包括暴露療法、認(rèn)知重建療法，焦慮管理法等。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過程決定著行為的產(chǎn)生，同時行為的改變也可以影響認(rèn)知的改變。認(rèn)知和行為的這種相互作用關(guān)系在患者身上常常表現(xiàn)一種惡性循環(huán)，即錯誤的認(rèn)知觀念導(dǎo)致不適應(yīng)的情緒和行為，而這些情緒和行為也反過來影響認(rèn)知過程，給原來的認(rèn)知觀念提供證據(jù)，使之更為鞏固和隱蔽。使問題越來越嚴(yán)重。因此，在認(rèn)知治療中，治療者常常通過行為矯正技術(shù)來改變患者不合理的認(rèn)知觀念。這種技術(shù)不僅僅針對行為本身，而是時刻把它同患者的認(rèn)知過程聯(lián)系起來，并努力在兩者之間建立一種良性循環(huán)的過程。延時想象和視覺暴露治療來自條件反射理論，對于習(xí)得性恐懼，消除或習(xí)慣化）恐懼的概念援引了經(jīng)典的操作條件作用原理。有學(xué)者引入情緒加工這個概念來解釋暴露期間恐懼的減少。在這里恐懼被看成是一個包括刺激的表征、反應(yīng)及其含義的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。暴露矯正了錯誤的關(guān)聯(lián)（去條件化）和評價。這種矯正過程的本質(zhì)是情緒加工，需要通過恐懼刺激激活恐懼網(wǎng)絡(luò)，這種方法通過暴露讓病人認(rèn)識到與他們的錯誤認(rèn)識相反的想法。如讓病人意識到回憶創(chuàng)傷并非相當(dāng)于再經(jīng)歷一遍這件事；在恐懼情境和記憶存在的情況下，焦慮并不會無限期保留,甚至?xí)?；?jīng)歷PTSD癥狀不會導(dǎo)致失去控制。一些對照研究表明，延時想象和視覺暴露治療PTSD效果是可靠的。五、認(rèn)知理論認(rèn)知理論認(rèn)為個體在頭腦中存在一套關(guān)于整個世界和社會的模型及信念，諸如:死亡和疾病不會輕易的降臨在自己頭上；自身在社會中的地位不可動搖；自己有能力實(shí)現(xiàn)生活目標(biāo)等。而創(chuàng)傷經(jīng)歷所提供的信息與這些模型和信念不一致，于是個體試圖同化這些與預(yù)存模型不一致的新信息。當(dāng)新的信息整合進(jìn)已存在的模型則發(fā)生成功的信息加工；若整合不成功，導(dǎo)致病理性創(chuàng)傷后反應(yīng)，如PTSD。1、社會認(rèn)知理論認(rèn)知加工的原動力是一種完形傾向，將新信息整合進(jìn)預(yù)存的認(rèn)知模型是一種心理需要。經(jīng)歷創(chuàng)傷后，起初是“大哭”（cryingout），然后是信息超載。此時關(guān)于創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶、想法和表象都不能與當(dāng)前的圖式相融合，使一些心理防御機(jī)制發(fā)生作用，把創(chuàng)傷信息壓抑到無意識中去，個體經(jīng)歷一段麻木和否認(rèn)事實(shí)時期。但是，完形傾向卻力圖使與創(chuàng)傷有關(guān)的信息保護(hù)在激活記憶中，以達(dá)到與預(yù)存模型的整合，于是導(dǎo)致心理防御機(jī)制崩潰，促使創(chuàng)傷信息重新進(jìn)入意識層面，其表現(xiàn)形式為閃回、惡夢等。這種信息加工的失敗意味著部分創(chuàng)傷信息依然保持在激活記憶中，沒有完全整合，這就會導(dǎo)致頑固性的創(chuàng)傷后反應(yīng)，即PTSD。2、信息加工理論經(jīng)歷創(chuàng)傷后，記憶中形成了一個恐懼網(wǎng)絡(luò)，這個網(wǎng)絡(luò)是由如下信息組成的：創(chuàng)傷事件的刺激信息;創(chuàng)傷在認(rèn)知上、行為上和生理上的反應(yīng)信息，刺激與反應(yīng)聯(lián)系起來的信息。誘發(fā)性刺激（創(chuàng)傷的遺留物）會激活恐懼網(wǎng)絡(luò)，使網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)入意識。這就解釋了PTSD的侵入記憶癥狀。逃避反應(yīng)癥狀群的出現(xiàn)是力圖壓抑和避免這種網(wǎng)絡(luò)的激活的結(jié)果。只有恐懼網(wǎng)絡(luò)成功的整合進(jìn)已有的記憶結(jié)構(gòu)中，才能夠解決這種創(chuàng)傷問題。在這種整合過程中，才能夠解決對恐懼網(wǎng)絡(luò)激活，從而對它進(jìn)行修正。但有一些因素會使整合出現(xiàn)麻煩，如創(chuàng)傷事件的不可預(yù)測性和不可控制性使恐懼網(wǎng)絡(luò)難以整合進(jìn)預(yù)存模型;事件的嚴(yán)重程度會干擾創(chuàng)傷發(fā)生時的認(rèn)知過程，這種干擾會使恐懼網(wǎng)絡(luò)變得支離破碎，很難整合進(jìn)有組織的模型。3、治療認(rèn)知重建法注重對病人的思維、推理和信念以及在認(rèn)知中包含的態(tài)度等進(jìn)行矯正。合理情緒療法認(rèn)為病人的情緒障礙和不適應(yīng)行為是由于存在不合理信念造成的，所以在治療時通過與不合理信念辯論來重建信念系統(tǒng)，以改變癥狀。也通過矯正病人歪曲的思維模式來進(jìn)行認(rèn)知重建。認(rèn)知重建法被治療者廣泛接受與采納，是一種可靠的治療方法，特別對于PTSD的特殊人群具有很好的療效。六、社會文化理論P(yáng)TSD的發(fā)生原因與個體所處的社會環(huán)境息息相關(guān)，由于社會文化的迥異，在發(fā)生創(chuàng)傷性事件后，每個個體會出現(xiàn)不一樣的反應(yīng)。例如：不同年代不同性質(zhì)的戰(zhàn)爭對士兵的影響；遭遇強(qiáng)奸后不同文化背景下的女性的不同表現(xiàn);多地震地區(qū)災(zāi)民和第一次遭遇地震地區(qū)災(zāi)民的不同反應(yīng)（如日本和汶川）。PTSD的治療可以采用團(tuán)體治療、家庭治療等方法。團(tuán)體治療可以運(yùn)用到如地震等天災(zāi)中，如汶川地震過后，有很多心理治療小組，到各個安置點(diǎn)開設(shè)心理治療中心