基層醫(yī)生大課堂糖尿病專題

基層醫(yī)生大課堂糖尿病專題第1頁/共70頁內(nèi)容1糖尿病的基本概念2糖尿病的實驗室檢查3糖尿病并發(fā)癥及危害4糖尿病的管理策略5中國2型糖尿病的治療策略第2頁/共70頁正常人胰島素與血糖的關系β細胞的胰島素分泌增加促進脂肪、蛋白質(zhì)合成血糖升高血糖下降胰島素分泌減少始終保持血糖的動態(tài)平衡胰島素血糖促進糖原合成促進葡萄糖氧化、代謝第3頁/共70頁生理性胰島素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時間餐時胰島素基礎胰島素胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)抑制餐后血糖的急劇升高降低空腹高血糖第4頁/共70頁糖負荷后胰島素分泌的雙時相《糖尿病學》許曼音,2004；64－65第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第5頁/共70頁早相（第1時相）胰島素分泌的

生理意義↓餐后血糖升高幅度↓血糖升高持續(xù)時間(-)后期高胰島素血癥第6頁/共70頁糖尿病的定義IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009多種組織眼、腎、神經(jīng)、心血管第7頁/共70頁糖尿病的自然病程

正常血糖糖尿病糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)展殘廢死亡失明腎衰心血管病截肢糖尿病前期其它異常：胰島素脈沖樣分泌受損胰島素抵抗病理基礎：胰島素第一相分泌缺失β細胞衰竭β細胞缺失？血脂紊亂高血壓凝血功能異常炎癥潘長玉，Joslin糖尿病學.第14版.人民衛(wèi)生出版社.第8頁/共70頁糖尿病的進展實質(zhì)：

胰島β細胞功能持續(xù)的喪失年齡(歲)基因背景Beta細胞數(shù)量(?啟動事件)自身免疫活動異常胰島素分泌正常胰島素分泌下降血糖正常顯性糖尿病C肽殘存C肽消失EisenbarthNEJM1986020406080100109876543210123456Year胰島素分泌功能(%)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.確診糖尿病50%25%1型糖尿病2型糖尿病NEnglJMed.1986May22;314(21):1360-8.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995Nov;44(11):1249-58第9頁/共70頁糖尿病的典型癥狀和其他癥狀典型癥狀其他癥狀陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學.第七版.人民衛(wèi)生出版社.第10頁/共70頁糖尿病的分型中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第11頁/共70頁1型糖尿病的發(fā)病機制廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1436-1438第12頁/共70頁2型糖尿病的發(fā)病機制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.胰島素抵抗

基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病第13頁/共70頁1型與2型糖尿病的比較劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254特點1型2型患病率(%)約0.5%2-5%發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀有較強的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA、GAD抗體、ICA512陽性ICA、GAD抗體、ICA512陰性治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD也需胰島素第14頁/共70頁妊娠糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減低妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠產(chǎn)后6周需復查OGTT，重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型第15頁/共70頁糖尿病的高危人群中國2型糖尿病防治指南2010討論稿T2DM的一級親屬超重、肥胖年齡≥40歲糖調(diào)節(jié)受損史

高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM第16頁/共70頁糖尿病前期

——糖調(diào)節(jié)受損的診斷標準InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血漿葡萄糖2小時血漿葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受損（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200單位項目糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT第17頁/共70頁糖尿病的診斷標準——WHO1999年標準中國2型糖尿病防治指南2010討論稿*糖負荷是指OGTT試驗即以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服；兒童的糖尿病診斷標準與成人一致或或或靜脈血漿葡萄糖水平1.糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因體重下降）隨機血糖（一日內(nèi)任何時間）

空腹血糖（至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入）≥11.1mmol/L(200mg/dl)葡萄糖負荷*后2小時血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷≥11.1mmol/L(200mg/dl)第18頁/共70頁內(nèi)容1糖尿病的基本概念2糖尿病的實驗室檢查3糖尿病并發(fā)癥及危害4糖尿病的管理策略5中國2型糖尿病的治療策略第19頁/共70頁糖尿病常用檢測指標1.血糖

了解點血糖水平2.HbA1c反映2-3個月體內(nèi)平均血糖水平3.OGTT診斷糖尿病或IGR4.尿糖測定

可間接反映血糖水平5.血尿酮體測定診斷DKA和酮癥6.血漿胰島素/C肽測定判斷胰島β細胞功能7.胰島自身抗體

（ICA/IAA/GAD）

輔助判斷分型8.血生化等

綜合評價廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1411-1434;人衛(wèi)第5版、第6版《內(nèi)科學》第20頁/共70頁口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第21頁/共70頁血漿胰島素和C肽測定廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004圖：胰島素釋放試驗中正常人、Ⅰ型DM與Ⅱ型DM肥胖者人血漿胰島素濃度對比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間第22頁/共70頁血糖和糖化血紅蛋白（HbA1C）血糖：血液游離葡萄糖濃度反映瞬間血糖狀態(tài)抽靜脈血（靜脈血糖）或

毛細血管血（手指血糖）測得糖化血紅蛋（HbA1C）：反映患者近2-3個月平均血糖水平正常值4-6%檢測時間與進食無關廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1411-1434;第23頁/共70頁糖尿病認識誤區(qū)（一）重空腹血糖

輕餐后血糖第24頁/共70頁中國2型糖尿病的特點餐后高血糖合并空腹高血糖單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市居民第25頁/共70頁餐后高血糖導致心血管死亡風險增加NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖空腹血糖（mmol/l）經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖（mmol/l）經(jīng)空腹血糖校正心血管死亡多變量風險率（%）心血管死亡全因死亡DECODA研究（n=6.817）P=0.81P=0.83P<0.001P=0.001第26頁/共70頁重視餐后高血糖的意義餐后高血糖是大血管病變獨立危險因素，危害性大，引起的不良后果嚴重以控制餐后高血糖作為治療目標能獲得更好的醫(yī)治效果更有利于HbA1C的達標血管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能得到更好地保護降低心血管并發(fā)癥的死亡率IGT及早干預預防并延緩2型糖尿病的發(fā)生CerielloAetal.NutrMetabCardiovascDis.2008.18(4):S17-33Bastyretal.DiabetesCare23:1236-1241,2000HallerH:DiabetMed,1997;CerielloA:DiabetMed,1998Lancet,August1999;354:617-621第27頁/共70頁糖尿病認識誤區(qū)（二）重血糖

輕糖化血紅蛋白第28頁/共70頁是臨床醫(yī)生決定是否需要更換治療方案的重要依據(jù)糖化血紅蛋白能反映近2～3個月的平均血糖水平；血糖僅能反應10-15分鐘內(nèi)的變化空腹血糖和餐后血糖與HbA1C關系密切HbA1C<7.3%，餐后血糖對總體血糖貢獻>50%HbA1C7.3-8.4％，餐后及空腹血糖貢獻各占50%HbA1C>8.5%，空腹血糖對總體血糖貢獻>50%Soonthornpunetal.,DiabetesResClinPract。1999。46:23-27,Monnier，EndocrPract.2006。12Suppl1:42-6.糖化血紅蛋白（HbA1C）意義第29頁/共70頁糖尿病認識誤區(qū)（三）重血糖

輕其他必要檢查第30頁/共70頁中國2型糖尿病防治指南,科普版.2009年糖尿病患者除明確診斷以外，應進一步明確是否合并高血壓、高血脂、肥胖以及其他代謝紊亂，有無糖尿病引起的各種急、慢性并發(fā)癥，定期復查便于及時監(jiān)測并發(fā)癥的出現(xiàn)：

尿常規(guī)、微量白蛋白檢查視力及眼底足背動脈搏動及神經(jīng)病變血脂血肝腎功能測量血壓、體重心電圖明確診斷外的其他檢測的意義第31頁/共70頁內(nèi)容1糖尿病的基本概念2糖尿病的實驗室檢查3糖尿病并發(fā)癥及危害4糖尿病的管理策略5中國2型糖尿病的治療策略第32頁/共70頁嚴重低血糖和急性并發(fā)癥危及生命酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)低血糖昏迷乳酸性酸中毒第33頁/共70頁低血糖中國2型糖尿病防治指南2010討論稿定義分類危害第34頁/共70頁中國2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖的表現(xiàn)第35頁/共70頁低血糖的誘因和對策胰島素或胰島素促泌劑誘因?qū)Σ咧袊?型糖尿病防治指南2010討論稿第36頁/共70頁低血糖的診治流程中國2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，可放松短期內(nèi)血糖控制目標。注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動態(tài)監(jiān)制血糖。對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效磺胺類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時.血糖在3.9mol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.9mol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷：無法測定血糖時暫按低血糖處理第37頁/共70頁糖尿病酮癥酸中毒（DKA）中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第38頁/共70頁糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

治療

胰島素：小劑量持續(xù)靜脈滴注，0.1U/kg·h

血糖降至13.9mmol/L，減至0.05~0.1U/kg·h

補液：糾正失水，恢復腎灌注，降低血糖，清除酮體

糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：

血鉀低于5.5mmol/L時補鉀；血pH7.0以下時適當補堿

去除誘因，治療并發(fā)癥

預防有效控制血糖

預防和及時治療感染及其他誘因

加強糖尿病教育

增強糖尿病患者和家屬對疾病的認識中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第39頁/共70頁高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）中國2型糖尿病防治指南2010討論稿特點多發(fā)生于老年2型糖尿病，是嚴重急性并發(fā)癥之一臨床表現(xiàn)

嚴重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙實驗室診斷參考標準血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥15mmol/L尿糖強陽性，而尿酮體陰性或弱陽性治療

積極補液，糾正脫水，去除誘因，治療并發(fā)癥小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡預后

差，死亡率高第40頁/共70頁慢性并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量

大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥腎臟病變視網(wǎng)膜病變中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病足壞疽神經(jīng)并發(fā)癥感覺神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變中風冠心病下肢動脈閉塞第41頁/共70頁特點發(fā)生心血管疾病和中風的危險性增加2-4倍病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性持續(xù)血糖、血脂等達標可以延緩心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生篩查每年評估，包括：當前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，常規(guī)的心血管危險因素，血脂譜和腎臟損害，房顫治療控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療中國2型糖尿病防治指南2010討論稿伴發(fā)心腦血管病第42頁/共70頁特點是導致成年人群失明的主要原因可出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，黃斑水腫等危險因素主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血壓及血脂紊亂其他：妊娠；糖尿病腎病首診建議全身指標：糖尿病病程、血糖、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底伴發(fā)視網(wǎng)膜病變中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第43頁/共70頁是導致腎功能衰竭的常見原因約34.7%的2型糖尿病并發(fā)腎病中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病腎病(DN)大量白蛋白尿和血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常腎功能衰竭需透析或腎移植→死亡第44頁/共70頁糖尿病腎病（DN）中國2型糖尿病防治指南2010討論稿

篩查尿常規(guī)：有無尿蛋白尿白蛋白與肌酐的比值每年檢測血清肌酐濃度，計算GFR確診前須排除其它腎臟疾病，必要時行腎穿刺病檢治療要點生活方式改變低蛋白飲食：0.6～0.8g/kg，優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主控制血糖：優(yōu)選經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥控制血壓：130/80以下，首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂第45頁/共70頁

特點糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%～90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高良好的血糖控制可延緩發(fā)生與進展中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病神經(jīng)病變第46頁/共70頁

預防一般治療：控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓定期進行篩查及病情評價加強足部護理治療中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病神經(jīng)病變血糖控制神經(jīng)修復抗氧化應激改善微循環(huán)改善代謝紊亂營養(yǎng)神經(jīng)改善疼痛癥狀可用：甲鈷胺α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥第47頁/共70頁糖尿病足中國2型糖尿病防治指南2010討論稿控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血去除感染和壞死組織有效的抗菌素治療是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥是致殘的主要原因有足潰瘍或截肢病史、獨居、經(jīng)濟條件差、老年、合并腎臟病變等有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳；足部皮膚異常；骨/關節(jié)畸形；不合適的鞋襪特點危險因素治療第48頁/共70頁糖尿病足

教育每天檢查腳，特別是足趾間定期洗足，水溫合適，低于37-40℃不宜熱水袋電熱器等物品直接保暖足避免赤足不穿過緊或毛邊的襪子或鞋對干燥的皮膚可以用油膏類護膚品專業(yè)人員修剪胼胝或過度角化的組織有問題及時找?？漆t(yī)生或護士中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第49頁/共70頁內(nèi)容1糖尿病的基本概念2糖尿病的實驗室檢查3糖尿病并發(fā)癥及危害4糖尿病的管理策略5中國2型糖尿病的治療策略第50頁/共70頁YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101中國糖尿病流行趨勢嚴峻糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101第51頁/共70頁糖尿病嚴重威脅人類健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百萬）

流行性日益加劇……糖尿病每年給全世界帶來的影響：死亡3+百萬截肢1+百萬腎衰500,000+失明300,000+醫(yī)療開支USD1500+億第52頁/共70頁81%的糖尿病醫(yī)療費用用于治療并發(fā)癥中國糖尿病患者數(shù)居全球之首,[N]中國醫(yī)學論壇報,2010-11-8陳興寶等:中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22(12):21糖尿病相關醫(yī)療費用占13%中國年醫(yī)療費用所占比例糖尿病中國城市2型糖尿病患者每年直接醫(yī)療費用187.5億元人民幣第53頁/共70頁UKPDS:早期控制血糖顯著減少并發(fā)癥*p<0.0001平均

HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率

(%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585 StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12HbA1c每下降1%風險降低-1%糖尿病相關的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病相對危險度N=3642-21%-14%-37%-43%第54頁/共70頁血糖達標能降低經(jīng)濟負擔ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相關總費用（美元/例患者）32%P<0.001相關費用相差來自美國大型醫(yī)療保健組織的數(shù)據(jù)，所有患者均為T2DM患者(n=3121)(n=3559)T2DM相關總費用（美元/例患者）第55頁/共70頁僅41%的中國2型糖尿病患者HbA1C

小于7%Panchangyu，etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009;25(1):39–45.中國糖尿病健康管理調(diào)查2006中國18個城市60家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖尿病患者參與分析的患者2702例達標率（%）平均HbA1C7.6%第56頁/共70頁目前血糖控制不達標的原因1.MansourAA.ConflHealth.2008Jun24;2:7第57頁/共70頁心理性胰島素抵抗1.PolonskyWH,etal.ClinDiabetes2004;22:147–502.UKPDS13.BMJ1995;310:83–83.KorytkowskiM.IntJObesRelatMetabDisord2002;26:S18–244.PolonskyWH,etal.Diabetes2003;552:1811P5.

NamS.,etal.DiabetesCare.2010Aug;33(8):1747-9.回避胰島素治療的原因經(jīng)常是由于患者對胰島素和糖尿病本質(zhì)未理解所致1心理性胰島素抵抗是指患者不愿意選擇胰島素治療或者故意延遲起始胰島素治療的時間1UKPDS研究顯示，隨機選取的患者中27%最初都會拒絕胰島素治療2一半以上的T2DM患者擔心將會使用胰島素治療3最近的研究調(diào)查，即使醫(yī)生處方要求使用胰島素，43.8%的患者也不愿意選擇胰島素治療4．其與病人的知識、自我效能、與醫(yī)生的溝通密切相關5

第58頁/共70頁糖尿病的管理策略糖尿病是一種不可根治但能控制的疾病早診斷治療方案隨病情變化不斷改變長期高血糖狀態(tài)會加速并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展并發(fā)癥給患者帶來沉重經(jīng)濟負擔早治療早達標早獲益第59頁/共70頁內(nèi)容1糖尿病的基本概念2糖尿病的實驗室檢查3糖尿病并發(fā)癥及危害4糖尿病的管理策略5中國2型糖尿病的治療策略第60頁/共70頁亞裔人種β細胞功能低于白種人TorrensJIetal.DiabetesCare2004,27(2):354-61p=0.0011華裔美國人Vs.非西班牙裔白種人日裔美國人

Vs.

非西班牙裔白種人p=0.0025（校正腹圍、血糖、甘油三酯、居住地等因素）第61頁/共70頁020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT

白種人IGT

白種人NGT日本人IGT

日本人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時相減退更為嚴重亞洲人群