外科休克病人的的護(hù)理

外科休克病人的的護(hù)理第1頁/共52頁急危重癥護(hù)理學(xué)第2頁/共52頁外科休克病人的護(hù)理第3頁/共52頁休克的定義、救治原則與護(hù)理措施1休克的早期識(shí)別、病情評(píng)估23休克的病理生理3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握

熟悉了解第4頁/共52頁

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足引起的微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的病理生理綜合征。概念第5頁/共52頁主要特征：

有效循環(huán)血量銳減

微循環(huán)障礙、代謝障礙

未及時(shí)處理可危及生命有效循環(huán)血量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力。概念第6頁/共52頁1、低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2、感染性休克：由病毒、細(xì)菌感染引起。（敗血癥性休克、中毒性休克）3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性休克病因和分類第7頁/共52頁各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足病理和生理第8頁/共52頁以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：微循環(huán)收縮期（微循環(huán)痙攣期/休克早期/休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克期/休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克晚期/休克失代償期）病理和生理一、微循環(huán)的變化第9頁/共52頁1、微循環(huán)收縮期第10頁/共52頁有效循環(huán)下降，BP↓主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇交感－腎上腺軸循環(huán)血量重新分布內(nèi)臟小動(dòng)靜脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮HR↑，CO↑保證重要臟器有效灌注動(dòng)靜脈短路開放外周血管阻力↑，回心血量↑組織低灌注、缺氧第11頁/共52頁臨床表現(xiàn)：估計(jì)失血量：20％以下（800ml以下）面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚煩躁不安血壓略降脈壓減小第12頁/共52頁2、微循環(huán)擴(kuò)張期第13頁/共52頁動(dòng)靜脈短路開放組織灌注不足加重，細(xì)胞缺氧，無氧代謝乳酸蓄積，擴(kuò)血管物質(zhì)釋放回心血量下降，CO↓微循環(huán)血液滯留心腦器官灌注不足微循環(huán)只進(jìn)不出血漿外滲、血液濃縮、粘稠第14頁/共52頁臨床表現(xiàn)：估計(jì)失血量：20－40％（800－1600ml）心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷第15頁/共52頁3、微循環(huán)衰竭期第16頁/共52頁不可逆性休克微循環(huán)血液滯留微循環(huán)微血栓，DIC細(xì)胞缺氧、溶酶體破裂組織器官損傷微循環(huán)灌注下降細(xì)胞自溶第17頁/共52頁臨床表現(xiàn)：

“三無”：無脈搏、無血壓、無尿DIC，全身廣泛出血傾向估計(jì)失血量：40％以上（1600ml以上）第18頁/共52頁組織灌注不足細(xì)胞缺氧無氧酵解乳酸、丙酮酸↑細(xì)胞膜功能障礙ATP↓兒茶酚胺↑胰高血糖素↑胰島素↓血糖↑休克代謝性酸中毒蛋白質(zhì)分解加速血尿素氮肌酐等↑血容量↓ADH、醛古酮↑水鈉潴留病理和生理二、代謝變化第19頁/共52頁

休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害，MODS或MSOF是造成休克患者死亡的主要原因。病理和生理三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害第20頁/共52頁1.肺低灌注、缺氧肺泡上皮細(xì)胞受損通氣血流比例失調(diào)ARDS肺泡萎縮肺不張血管通透性↑肺間質(zhì)水腫肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損第21頁/共52頁2.腎少尿

<400ml/日，無尿

<100ml/日

腎血流量↓濾過率↓尿量↓腎小管上皮細(xì)胞壞死ARF腎皮質(zhì)缺血第22頁/共52頁3.心休克早期一般無心功能異常（除心源性休克）

休克加重舒張期縮短，舒張壓↓冠狀動(dòng)脈流量↓心肌損害

心肌微循環(huán)血栓酸中毒、高血鉀第23頁/共52頁4.腦休克晚期血壓↓血管壁通透性↑血漿外滲腦灌注壓↓腦血流量↓腦水腫顱內(nèi)壓升高腦缺氧

酸中毒第24頁/共52頁5.胃腸道粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍休克胃腸道血管首先收縮缺血缺氧粘膜細(xì)胞受損屏障作用受損上消化道大出血腸源性感染第25頁/共52頁6.肝缺血缺氧肝細(xì)胞受損肝血竇、中央靜脈微血栓肝小葉壞死解毒代謝能力↓內(nèi)毒素血癥

第26頁/共52頁1、精神狀態(tài)：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀態(tài)2、皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況3、血壓與脈壓：心輸出量及血管痙攣程度4、脈率：心輸出量及心功能＜0.5—無休克休克指數(shù)＝脈率/收縮壓1.0－1.5—有休克＞2.0—嚴(yán)重休克5、呼吸6、體溫7、尿量：反映腎血流灌注，最簡(jiǎn)單、最可靠指標(biāo)（30ml）8、CVP：反映血容量和右心功能護(hù)理評(píng)估第27頁/共52頁一看：看意識(shí)、膚色、甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要?。?！第28頁/共52頁1）意識(shí)表情的觀察：主要是反應(yīng)腦部血液灌流和缺氧程度的嚴(yán)重性，針對(duì)其病情表現(xiàn)程度，采取有效的搶救治療、護(hù)理方案。(1)煩躁：呼吸急促、口渴，說明腦部缺氧，腦組織發(fā)生變化。(2)表情淡漠，兩眼無神，昏迷，說明腦部嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)明顯下降。第29頁/共52頁2）皮膚澤色、肢端溫度的觀察：主要是反應(yīng)外周末稍循環(huán)功能障礙程度。(1)紫鉗，提示末稍循環(huán)功能障礙。(2)前胸和腹壁出現(xiàn)出血點(diǎn)，提示有DIC出現(xiàn)。(3)肢體和軀干溫度差異太大，提示外周循環(huán)灌流不足。第30頁/共52頁3）尿量的觀察：尿量能正確反應(yīng)病人組織灌流情況，也是觀察休克的重要指標(biāo)，正常情況下，成人尿量每小時(shí)30ml以上，小兒每公斤體重每小時(shí)1ml以上，每小時(shí)小于20ml，提示組織灌流不足；休克病人如果經(jīng)積極搶救治療，每小時(shí)尿量已大于30ml以上，說明休克已得到糾正，組織灌流已得到改善，病情已向好的方面轉(zhuǎn)歸。第31頁/共52頁4）BP、P、R的觀察(1)早期：脈搏變細(xì)、變快，說明心輸出量不足。(2)晚期：脈搏變細(xì)，變速，血壓下降，收縮壓在80mmHg

以下，脈壓差小于30mmHg以下，說明微循環(huán)灌

流不足。(3)呼吸：呼吸深而快，說明酸中毒；呼吸淺而快，說明

腦部嚴(yán)重缺氧；呼吸淺而慢，說明堿中毒；因

此，休克病人要觀察呼吸頻率、動(dòng)度、伏度的

變化，尤為重要。第32頁/共52頁輕度中度重度第33頁/共52頁血常規(guī)失血性、感染性休克動(dòng)脈血?dú)夥治隽私饨M織供氧情況及酸堿平衡情況動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定

估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢(shì)電解質(zhì)DIC的檢測(cè)

血小板<80×10?

/L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低休克的輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查第34頁/共52頁中心靜脈壓CVP

肺毛細(xì)血管楔壓PCWP心排血量CO心臟指數(shù)CI休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第35頁/共52頁CVP代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力,其變化反映血容量和右心功能。正常值為5~12cmH2O<5cmH2O：血容量不足

>15cmH2O：心功能不全>20cmH2O：存在充血性心力衰竭中心靜脈壓（CVP）第36頁/共52頁中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系第37頁/共52頁中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)：等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)輸入。

如BP升高而CVP不變，提示血容量不足。如BP不變而CVP升高則提示心功能不全。第38頁/共52頁肺毛細(xì)血管楔壓PCWP:可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6-15mmHgPCWP低于正常值時(shí)→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感肺毛細(xì)血管楔壓PCWP第39頁/共52頁CO＝每搏輸出量×脈率,

正常值為4-6L/minCI＝CO/體表面積（㎡），

正常值為2.5-3.5L/（min·㎡）心排血量CO和心臟指數(shù)CI第40頁/共52頁治療休克的關(guān)鍵：盡早去除病因，迅速恢復(fù)效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。休克的處理原則第41頁/共52頁1、緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血?jiǎng)用}—指壓法、止血帶止血法；靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。第42頁/共52頁2、補(bǔ)充血容量：糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵3、積極處理原發(fā)?。涸诨謴?fù)有效循環(huán)血量后及時(shí)手術(shù)4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑：去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明強(qiáng)心劑：西地蘭第43頁/共52頁6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂增強(qiáng)心肌收縮力增進(jìn)線粒體功能促進(jìn)糖異生第44頁/共52頁體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。休克的常見護(hù)理診斷第45頁/共52頁補(bǔ)充血容量改善組織灌流保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外傷害心理護(hù)理健康指導(dǎo)休克的護(hù)理措施第46頁/共52頁一、補(bǔ)充血容量

1、專人護(hù)理2、去枕平臥位或休克體位3、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施4、合理補(bǔ)液：先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液。5、記錄24h出入量以供參考6、密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度第47頁/共52頁二改善組織灌注1、休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器

上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。2、抗休克褲的應(yīng)用3、血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢

滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或

降低濃度。血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。第48頁/共52