頭頸部腫瘤的診斷和治療

頭頸部腫瘤的診斷和治療第1頁/共55頁頭頸部腫瘤的診斷和

治療第2頁/共55頁一.頭頸部的范圍和解剖頭頸部的范圍及常用解剖標志按照國際抗癌協(xié)會（UICC）分類，頭頸腫瘤包含唇、口腔、上頜竇、咽、涎腺、喉、甲狀腺七個部位。第3頁/共55頁第4頁/共55頁第5頁/共55頁第6頁/共55頁頸淋巴結分區(qū)：Ⅰ區(qū)：頦下、頜下淋巴結?？谇话?、鼻前庭及上頜竇癌轉移第一站。Ⅱ區(qū)：頸內靜脈淋巴結上組（顱底至舌骨水平，前界：胸骨舌骨肌側緣，后界：胸鎖乳突肌后緣）。鼻咽癌、扁桃體癌、舌癌Ⅲ區(qū)：頸內靜脈淋巴結中組（舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)）?？谘省⑾卵?、喉癌，甲狀腺癌Ⅳ區(qū)：頸內靜脈淋巴結下組（肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)）。甲狀腺癌，下咽癌Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結，包括鎖骨上淋巴結。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。鼻咽癌、頭皮癌Ⅵ區(qū)：頸前淋巴結,又稱為內臟周圍淋巴結，包括咽后、甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管周圍淋巴結，（舌骨至胸骨上窩，兩側頸動脈之間）。甲狀腺癌，頸段食道癌，喉、下咽癌，Ⅶ區(qū)：上縱膈淋巴結（胸骨上窩至無名靜脈水平兩側頸總動脈之間）。第7頁/共55頁第8頁/共55頁二.頭頸部腫塊的分類1.炎癥2.良性腫瘤3.惡性腫瘤第9頁/共55頁炎癥、感染：急、慢性淋巴結炎，頸蜂窩組織炎，頸深部間隙感染，亞急性甲狀腺炎，頸淋巴結結核，頸部梅毒，艾滋?。↘aposi肉瘤、腮腺腫塊）等。第10頁/共55頁良性腫瘤：血管瘤（毛細血管、海綿狀、蔓狀），淋巴管瘤，纖維瘤，脂肪瘤，神經源性腫瘤（神經纖維瘤、神經鞘瘤），涎腺混合瘤（頜下腺、腮腺），頜骨造釉細胞瘤，甲狀腺腺瘤，結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀舌管囊腫，鰓裂囊腫，畸胎瘤，頸動脈體瘤等。第11頁/共55頁惡性腫瘤：原發(fā)：皮膚惡性腫瘤（基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤），甲狀腺癌，頜下腺惡性混合瘤，腮腺癌，喉癌，惡性淋巴瘤，口腔（舌、頰、齦、口底粘膜）癌，神經纖維肉瘤等。轉移：鼻咽癌頸淋巴結轉移，口腔頜面部癌頸轉移，喉癌頸轉移，消化道癌頸轉移，肺癌頸轉移等。第12頁/共55頁三、頭頸部腫瘤診斷

第13頁/共55頁頭頸部腫瘤的特點1.多與頭頸部器官關系密切。2.大多位置淺在，易于發(fā)現(xiàn)和明確診斷。3.大多可以手術治療或綜合治療，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以獲得滿意療效。第14頁/共55頁頭頸部腫瘤的診斷：病史：發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度，全身癥狀等。體檢：腫塊部位，形狀，大小，數(shù)目，活動，顏色，壓痛等。實驗室及器械檢查：細胞學及病理檢查：第15頁/共55頁詳詢病史，合理檢查，由簡到繁，由低到高，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，不輕易手術活檢（手術并發(fā)癥、術后頸部復發(fā)率、遠處轉移率均高于未活檢。鼻咽癌頸淋巴結活檢可促進鼻咽癌遠處轉移，影響預后）第16頁/共55頁四、頭頸部腫瘤的治療第17頁/共55頁治療方案的選擇良性腫瘤大多屬手術適應癥，惡性腫瘤應根據(jù)多方面因素選擇適當治療方案。根據(jù)腫瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等，選擇最合適的治療方案。詳細檢查，明確診斷，匯集全部資料，全面細致綜合分析，擬定最佳治療方案。第18頁/共55頁選擇治療方案的依據(jù)1.根據(jù)病變情況：病理診斷：病理類型或分化程度不同，治療方法各異。腭部（涎腺癌，鱗癌，低分化癌）；甲狀腺（乳頭狀癌，未分化癌）。病灶部位：舌鱗癌（舌前2/3選擇手術,舌后1/3選擇放療，或兩者綜合治療）。鼻咽癌選擇放療。鼻腔、副鼻竇癌選擇放療和手術綜合治療。第19頁/共55頁2.根據(jù)病程發(fā)展：病情早晚為選擇治療的重要因素。喉癌（早期聲帶癌可先考慮放療；中期選擇手術或放療和手術綜合治療；晚期病灶廣泛、累及下咽、全身情況衰弱，不宜勉強手術。局部淋巴結轉移癌完全切除可能性、遠處轉移情況等，均為手術適應癥選擇的主要因素。第20頁/共55頁3.根據(jù)患者情況和療效估計：患者全身情況，重要臟器病變，手術耐受性，手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥及意外應予充分評估。如風險巨大且手術根治可能性甚微時應選擇保守治療。4.根據(jù)患者及家屬自身的意愿：第21頁/共55頁關于綜合治療的一些觀點外科手術和放射治療同為目前主要的局部治療手段。目標是原發(fā)癌灶和鄰近區(qū)域淋巴結亞臨床灶。在頭頸部中期腫瘤單一使用時療效欠佳且副作用并發(fā)癥明顯。兩者的結合，有機互補是十分重要的課題。臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤1立方厘米有10的9次方個腫瘤細胞。100—10的8次方個腫瘤細胞為亞臨床病灶。50Gy可殺滅90%以上的亞臨床灶腫瘤細胞。預防性照射有很大價值。腫瘤體量越小，含乏氧細胞越少，對射線越敏感。第22頁/共55頁手術：主要解決原發(fā)灶和鄰近的部分亞臨床灶。中晚期淋巴結轉移癌多需輔助放療。放療：可以控制部分原發(fā)灶以及鄰近的和相對較遠的亞臨床灶，控制范圍大于手術。但對巨大原發(fā)灶和遠處轉移灶較為困難。巨大腫塊根治量放療后往往仍有乏氧細胞為主的核心殘塊，需要手術切除。專家意見：頸部腫塊＞6厘米時應兩科醫(yī)生應共同協(xié)商制定治療方案。化療：用于遠處轉移病灶治療，這時手術和放療僅為姑息療效。第23頁/共55頁常見手術失敗原因：腫瘤殘留；亞臨床灶、轉移病灶超出手術范圍；種植等。常見放療失敗原因：腫瘤巨大；靶區(qū)不當、漏照；腫塊核心部位乏氧細胞抗放射；受周圍器官限制給足劑量；特殊類型放射低敏腫瘤等。第24頁/共55頁手術和放射綜合治療的目標：在不降低存活率前提下，保留盡可能完善的器官功能乃至美觀，提高患者生存質量。合理選擇術前、術中、術后放療。第25頁/共55頁

術前放療理由：1.控制超出手術切除線的亞臨床灶，減少復發(fā)；2.減少種植機會；3.控制手術野外的轉移淋巴結；4.縮減腫瘤浸潤，提高手術切除率；5.使瘤床微血管、淋巴管閉鎖，減少瘤細胞播散及遠處轉移的可能性。證據(jù)表明術前放療優(yōu)于術后，因為術后放療不能防止瘤細胞播散；手術創(chuàng)傷破壞瘤床血供，導致組織乏氧，降低放射敏感性。術前放射≯50GY/5周，足夠消滅亞瘤床灶，而對傷口愈合的影響很微小。第26頁/共55頁術后放療的理由：1.手術有殘留；2.消滅亞臨床灶，減少復發(fā)；3.手術傷口未經放療所以不用擔心傷口愈合問題，對高度懷疑部位給更高劑量集中小靶區(qū)照射；4.經手術探查對病變定位定性或預置銀夾后有利更精確設定靶區(qū)。第27頁/共55頁頭頸部腫瘤治療的3大難點：1.病變范圍過大：乏氧不敏感細胞多，亞臨床灶多，術后殘留多。2.分化程度低：淋巴結亞臨床灶多，易手術播散。3.鄰近重要器官：手術安全緣不夠，腫瘤殘留可能大。第28頁/共55頁患者有其中一個難點時治療方案的選擇：1、腫塊過大：首選手術，并行術后對周圍亞臨床灶放療。如先行了放療，則照射結束后還要對殘瘤行手術切除。如較大的皮膚癌。2、低分化：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者還可手術切除。3、難以完全切除：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者行姑息性手術切除。第29頁/共55頁患者有2個難點時的選擇：低分化大腫塊：先放療后手術。如低分化鼻咽癌頸部淋巴結大塊轉移灶。低分化難切除：單獨放療。如雙目視網膜母細胞瘤。重要器官旁大腫瘤：先放療后手術。如中晚期上頜竇癌。第30頁/共55頁3個難點同時存在時選擇：單獨放療，姑息性照射。第31頁/共55頁頸淋巴結清掃術的一般原則：能夠通過外科或其它治療根治原發(fā)灶時才考慮行頸淋巴結清掃術。第32頁/共55頁原發(fā)灶不明的頸淋巴結轉移癌治療：

根據(jù)病理類型、轉移部位局部以及患者全身情況綜合考慮。低分化、未分化、鱗癌：放療。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。腺癌：手術為主。晚期大腫塊：化療后再放療。鎖骨上轉移癌：原發(fā)灶多為胸腹部臟器，已為晚期，選用相應化療或姑息性放療。第33頁/共55頁鼻咽癌的手術治療：鼻咽癌原發(fā)灶放療后復發(fā)，再次放療不敏感，腫塊退縮不明顯，腫瘤局限，無遠處轉移、顱底破壞等情況，可考慮行手術切除。放療后頸部淋巴結殘留率33%，頸殘留灶超過3月不消退者預后較差。可考慮行腫塊擴大切除或頸淋巴結清掃術。病理陽性者再行術后補充放療。第34頁/共55頁幾種頭頸部常見腫瘤的治療：鼻咽癌，口腔癌，涎腺癌，喉癌，甲狀腺癌，頸淋巴結轉移癌第35頁/共55頁第36頁/共55頁第37頁/共55頁第38頁/共55頁第39頁/共55頁第40頁/共55頁第41頁/共55頁第42頁/共55頁第43頁