腎內(nèi)學(xué)習(xí)一機(jī)械通氣

機(jī)械通氣浙一ICU石恒主旨NPPV適應(yīng)證和操作策略通氣模式以及送氣特征通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置和監(jiān)測(cè)為避免通氣損害如何進(jìn)一步調(diào)整各典型臨床病癥通氣機(jī)輔助策略病歷女性,65歲,因COPD急性加劇2天入院,患者鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，給予兩個(gè)劑量支氣管擴(kuò)張劑噴吸治療后呼吸功能損害未有好轉(zhuǎn)。查體：T37.2℃,HR110次/分,BP160/110mmHg,R30次/分;呼吸輔助肌動(dòng)用明顯，以及雙肺彌漫哮鳴音，查ABG:PH7.24，PaO265mmHg，PaCO260mmHg.通氣支持方式？通氣參數(shù)選擇和設(shè)置？通氣支持目標(biāo)？機(jī)械通氣的適應(yīng)證

通氣異常呼吸肌功能障礙呼吸肌疲勞胸廓異常神經(jīng)肌肉疾病呼吸驅(qū)動(dòng)力不足氣道阻力上升和（或）氣道阻塞供氧異常難治性低氧血癥需要使用治療性呼氣末正壓呼吸功過度保障鎮(zhèn)靜劑和（或）肌松劑應(yīng)用安全為減低全身或心肌氧耗所需過度通氣減低顱內(nèi)壓實(shí)施肺復(fù)張以及預(yù)防肺不張通氣方式的臨床選擇患者特征呼吸衰竭類型和嚴(yán)重程度全身狀況整體評(píng)估醫(yī)療資源以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)本身所具備的經(jīng)驗(yàn)和技能

無創(chuàng)通氣的發(fā)展史1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神經(jīng)肌肉疾病1980s早期：CPAP治療1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣的定義無需借助侵入性人工氣道（插管或氣管切開）輔助正壓通氣方法減少鎮(zhèn)靜需求痛苦少，患者舒適避免上氣道損傷氣道保護(hù)性反射的保有減少鼻竇炎和肺炎的發(fā)生率縮短 ICU和總住院日增加存活率無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)幽閉恐怖癥增加呼吸師工作負(fù)荷鼻,面部壓力性損害需要保護(hù)氣道使之通暢無法實(shí)施氣道深部的吸引胃擴(kuò)張（面罩和頭盔）上肢水腫，腋靜脈血栓形成，鼓膜功能障礙等（頭盔）延誤插管無創(chuàng)正壓通氣的缺點(diǎn)可考慮應(yīng)用NPPV高碳酸血癥呼衰

COPD急性加重哮喘急性加重？

RamFSFCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue3.

囊腫性纖維化并發(fā)呼衰拒絕插管低氧呼衰免疫受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰

HilbertGNEJM2001Feb;344(7):481-487.心源性肺水腫但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

PeterJV:ameta-analysis.Lancet2006;367:1155–1163.CollinsSPAsystematicreview.AnnEmerMed.2006;48:260-269

肺孢子蟲肺炎并發(fā)呼衰拒絕插管.不同疾病中NPPV應(yīng)用的依據(jù)級(jí)別（CritCareMed2007）基礎(chǔ)疾病依據(jù)級(jí)別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫功能低下A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克嚴(yán)重低氧血癥心肌缺血或心律失常無法保護(hù)氣道(咳嗽及吞咽受損)極易誤吸活動(dòng)性上消化道出血面部手術(shù)，損傷，和（或）燒傷不能配合嚴(yán)重腦病明顯焦慮NIPPV的基本工作程序1.

不延誤插管，時(shí)刻留意患者病況2.

使用前先考慮ABG3.病人的教育4.體位(頭高45度以上）5.

選擇和試配合適的面罩和頭盔6.

先手持面罩以評(píng)價(jià)患者能否耐受，然后再以頭帶固定7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始配置模式：自主觸發(fā)：最靈敏氧濃度：1.00吸氣壓力：10－15cmH2O呼氣壓力：4－5cmH2O（依病人而定，初始高壓力水平往往不能耐受）后備頻率：初始6次每分。8.逐漸增加輔助通氣IPAP(根據(jù)潮氣量和二氧化碳清除要求）；肺泡復(fù)張（EPAP每次遞增2cmH2O以改善氧合）。如果A/C，初始6-ml/kg對(duì)壓力，容量，吸氧濃度的逐步調(diào)整以獲得合適的PaO2，PaCO2.水平。療效判斷(15-30分鐘進(jìn)行參數(shù)調(diào)整）。10.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（生命體征，脈搏氧飽和度，神智，臨床癥狀和ABG)11.通氣目標(biāo)：呼吸次數(shù)

<30/分鐘

VT>

7ml/kg（理想體重）氣體交換改善感覺舒適

（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）吸氣壓力應(yīng)控制在20cmH2o以內(nèi)以防胃擴(kuò)張的發(fā)生

實(shí)施者醫(yī)生，護(hù)士，呼吸治療師團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)起初的第一個(gè)小時(shí)，一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)能熟練置入人工氣道可以隨時(shí)試用≠隨便可以用簡(jiǎn)單易用≠容易掌握需要同時(shí)解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性NPPV使用前患者評(píng)估最佳--清醒配合且其肺功能應(yīng)該可以在48到72小時(shí)內(nèi)能明顯改善最低限入選--血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能有效清除呼吸道的分泌物，并能很好適應(yīng)通氣機(jī)輔助先手持面罩以評(píng)價(jià)患者能否耐受氣道開放氣道開放體位45°側(cè)臥位auriT,RespirCare2010;55:294–302.清除痰液

人工輔助咳嗽NPPV應(yīng)用基礎(chǔ)實(shí)施設(shè)備：專用BiPAP呼吸機(jī)或傳統(tǒng)通氣機(jī)通氣方式：自主觸發(fā)的壓力支持和容量目標(biāo)通氣連接方式：面罩，鼻罩和頭盔等。鼻罩更能耐受（病患如張口呼吸或無牙則通氣效果有限）。NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大，價(jià)格昂貴（漏氣時(shí)不能正常工作、導(dǎo)致工作故障）小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡(jiǎn)單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差，價(jià)格便宜連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡(jiǎn)便性安全性連接

鼻罩

死腔量少幽閉恐怖發(fā)生少能吐出嘔吐物和口腔吸入物發(fā)音交談經(jīng)口漏氣患者很難耐受面罩

呼吸困難時(shí)張口呼吸死腔量大提供多種連接方法常用的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的設(shè)計(jì)和材料對(duì)密封性和耐受性有影響固定頭帶的選擇無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV本質(zhì)：兼具PSV和CPAP特征的一種通氣模式PSV---IPAP;CPAP---EPAP

CPAP單獨(dú)使用可在無創(chuàng)方式下送氣，但無法給予通氣支持：患者自主呼吸的情況下，通過持續(xù)氣流而達(dá)到基線壓力升高（高于大氣壓）的一種給氣方式。CPAP在功效上等同于PEEP。NPPV設(shè)置RespirCare2004;49(1):72-8720100

IPAP=12EPAP=4PS=8NPPV如果NPPV的實(shí)施者技能不熟練病患過于虛弱不能耐受NPPVNPPV實(shí)施后未取得預(yù)期幫助應(yīng)毫不猶豫地采取氣管插管和機(jī)械通氣輔助！！NPPV1-2小時(shí)是是是NPPV4-6小時(shí)急性呼衰患者可以入選NPPV治療達(dá)到目標(biāo)？有改善趨勢(shì)？否繼續(xù)NPPV監(jiān)測(cè)病況和專家商討/撤機(jī)？否否專家指導(dǎo)是繼續(xù)NPPV？否插管

NPPV療效判斷開始治療療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>8Kpa（初始治療有效）最終指標(biāo)：避免插管、康復(fù)出院、其他NPPV治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重

RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小時(shí)后如無改善

(PaCO2<16%,pH<7.30，

PaO2≤8Kpa

或OI<164mmHg)NPPV的幾個(gè)特殊問題在給與嚴(yán)密監(jiān)控下可謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑。為了減輕鼻罩對(duì)鼻梁的壓迫，放置隔離墊。應(yīng)用面罩和頭盔的病患應(yīng)給予胃腸減壓。只有在病情穩(wěn)定，不再有插管可能的情況下才可允許經(jīng)口進(jìn)食。

有創(chuàng)正壓通氣的定義

借助插管或氣管切開的輔助正壓通氣以達(dá)到對(duì)危重病人的支持（確切的通氣和氧合）呼吸機(jī)工作過程

通氣模式機(jī)械通氣模式：通氣機(jī)以一種或幾種不同方式相結(jié)合來達(dá)成送氣，模式就是通過對(duì)這些送氣方式和人機(jī)互動(dòng)的某些特征進(jìn)行描述。通氣機(jī)使用過程中控制方式，時(shí)相，控制呼吸和自主呼吸的某些條件變量進(jìn)行特征性概括?？刂凭€路

控制變量

Pressure

VolumeFlow

Time控制變量控制目標(biāo)?控制線路時(shí)相參數(shù):Triggervariable（觸發(fā)）Limitvariable（限制）Cyclevariable（切換）Baselinevariable（基線）呼吸機(jī)的呼吸周期吸氣相吸氣末切換呼氣相呼氣末切換呼吸機(jī)相變量觸發(fā)完全通氣支持(強(qiáng)制性的,非輔助的）部分通氣支持（輔助的）觸發(fā)限制和切換

限制variablesrisenohigherthansomepresetvalueandincreasetopresetvaluebeforeinspirationends=limitvariable切換Variablethatterminateinspiration=cyclevariable送氣特征呼吸限制和切換CycledPressureTimeTimeLimitedPressure呼吸機(jī)的分類--流量應(yīng)變分類法根據(jù)呼吸機(jī)的切換方式時(shí)間切換容量切換流速切換

容量切換當(dāng)機(jī)械通氣送氣量達(dá)到預(yù)定值后，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。穩(wěn)定的潮氣量（報(bào)警限）吸氣時(shí)間預(yù)設(shè)但也有設(shè)置吸氣峰流速和吸氣流速波形（方波，正弦波或遞減波）來決定吸氣時(shí)長(zhǎng)當(dāng)氣流阻力及順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，氣道壓力隨之相應(yīng)改變吸氣是時(shí)間或容量切換，呼氣是時(shí)間切換的呼吸機(jī)。其壓力曲線和容量曲線時(shí)間切換通常稱為壓力控制通氣，是在預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)維持一恒定的壓力。壓力波形為方波吸氣流速波形為遞減波預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間當(dāng)氣流阻力及胸廓和/或肺順應(yīng)性惡化時(shí)，潮氣量會(huì)減小。PRVC切換方式兼具容量切換和時(shí)間切換兩種方式的送氣特征。流速切換流速切換也通常稱為壓力支持，類似于時(shí)間切換方式．吸氣流速波形亦呈現(xiàn)遞減波形．支持壓力亦相對(duì)恒定。吸氣時(shí)程中流速下降到一個(gè)預(yù)設(shè)的水平（典型的設(shè)置為峰流速的25%）則吸氣終止。PB7200–5L/minBear1000–25%ofpeakflowServo300–5%ofpeakflow壓力支持是對(duì)自主呼吸的“放大”?；€呼氣時(shí)間內(nèi)控制的變量通氣模式機(jī)械通氣模式：通氣機(jī)以一種或幾種不同方式相結(jié)合來達(dá)成送氣，模式就是通過對(duì)這些送氣方式和人機(jī)互動(dòng)的某些特征進(jìn)行描述。通氣模式輔助—控制通氣方式assist-controlmode控制機(jī)械通氣ControlledMechanicalVentiation

同步間歇強(qiáng)制通氣synchronizedintermittentmandatoryventilation（SIMV)壓力支持通氣pressuresupportvetilation（PSV)常用通氣模式的壓力曲線模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)A/C（CMV）患者控制呼吸頻率；呼吸做功明顯減少（與自主呼吸比較）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；不合適的過度通氣；潮氣量或送氣流速無法與病患的吸氣需求相匹配則增加呼吸功A/C（vc）保證預(yù)設(shè)潮氣量（峰壓的報(bào)警限值被觸發(fā)者除外）過高的吸氣壓力A/C（PC）限制吸氣峰壓力提供不同病患需要的送氣流速隨著肺阻力/順應(yīng)性變化潮氣量出現(xiàn)波動(dòng)PSV舒適；提高人機(jī)同步性減少呼吸做功窒息報(bào)警不能觸發(fā)后備通氣模式不同患者依賴SIMV對(duì)正常心血管功能影響輕微呼吸做功增加（與A/C比較）COMV完全讓呼吸機(jī)休息鎮(zhèn)靜肌松藥的應(yīng)用血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定TriggeringtheVentilatorSpontaneousvsPositivePressureventilationVolumevs.Pressure

VolumeControlPressureControl

ControlledMechanicalVentilation-CMVAssist-ControlVentilationPressurecontrolledventilationIMVvsSIMVSIMV+PS輔助—控制通氣方式送氣切換以容量切換或時(shí)間切換兩種方式達(dá)成。預(yù)設(shè)的壓力和吸氣時(shí)間（PC）或潮氣量（VC）并以預(yù)設(shè)頻率完成送氣。A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低限呼吸頻率（后備頻率）。臨床上CMV在急性呼衰治療中常首先使用，明顯減少呼吸做功，但如果送氣同步性不佳或送氣流速無法與病患的吸氣需求相匹配則往往會(huì)顯著地增加呼吸功。

輔助—控制通氣方式AssistControl/VolumeControlAssistControl/VolumeControl“Set”TVAssistControl/VolumeControlPeakPressuredependsuponTVandlungmechanicsPressureControlVentilationSpecificallySetInspiratoryTimeReducedExpiratoyTimePressureControlVentilationPeakPressuredependssolelyupontheamountofpressureapplied.壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）

通氣目標(biāo)1.VT與自主需求相吻合，6～10ml/kg。2.自主呼吸頻率處于可接受的范圍。3.理想的分鐘通氣量。壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）

患者的吸氣力量在每次呼吸都獲得預(yù)設(shè)壓力“支持”。流速切換?；颊哂|發(fā)吸氣決定呼吸頻率，并對(duì)吸氣時(shí)間，吸氣流速和潮氣量亦有很大的影響。VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的，故VT是變化的。

壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）

增加PSV壓力，理想的變化是呼吸功耗和呼吸頻率的減少和潮氣量的增加。如患者合并有氣胸或插管氣囊漏氣致大量氣體泄漏，PSV模式時(shí)吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平（通常為峰流速的25%），通氣機(jī)就就有可能不能切換到呼氣相。PressureSupportVentilation?TVPressureSupportVentilationPeakPressuredependssolelyupontheamountofPressureSupport同步間隙指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）

容積切換或時(shí)間切換兩種方式按預(yù)定的通氣頻率達(dá)成送氣。在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能保有自主呼吸。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。SIMV模式通氣治療初始期間，可完全的通氣支持；但隨著患者有自主通氣增強(qiáng)，可隨之減少預(yù)設(shè)呼吸頻率的通氣模式。PSV模式可與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。PSV可“放大”自主呼吸吸氣力量，其壓力大小至少能克服管道阻力（通常5-8cmH2O）（通常5-8cmH2O）。SlMV下患者呼吸肌群能完成部分的呼吸功，由于保有自主呼吸可增加靜脈回流于右心，以此可增加心輸出量和改善血流動(dòng)力學(xué)。建議PSV模式sIMV聯(lián)合應(yīng)用，以減少病人自主呼吸時(shí)的做功SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation(SIMV)?TV“Set”TVSIMVPeakPressuredependsuponTVandlungmechanicsSIMV+PressureSupport“Set”TV?TV控制機(jī)械通氣（ControlledMechanicalVentiation）

容積切換或時(shí)間切換以預(yù)設(shè)頻率即強(qiáng)制方式，不允許自主呼吸出現(xiàn)。患者在所預(yù)設(shè)的控制頻率間不可能觸發(fā)任何一次額外的呼吸患者的呼吸努力被有效抑制?；颊邿o自主呼吸（如那些接受強(qiáng)力鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑）一般不會(huì)選用在不需要保留自主呼吸（強(qiáng)力鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑下）A/C或SIMV送氣相當(dāng)于控制機(jī)械通氣。不應(yīng)將CMV（A/C）這一現(xiàn)今的通氣模式與控制機(jī)械通氣相混淆各模式的潛在優(yōu)缺點(diǎn)模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)A/C（CMV）患者可以參與呼吸頻率控制；呼吸做功明顯減少（與自主呼吸比較）血液動(dòng)力學(xué)不利影響；不合適的過度通氣；潮氣量或送氣流速無法與病患的吸氣需求相匹配則增加呼吸功A/C（vc）保證預(yù)設(shè)潮氣量（峰壓的報(bào)警限值被觸發(fā)者除外）過高的吸氣壓力A/C（PC）限制吸氣峰壓力提供不同病患需要的送氣流速隨著肺阻力/順應(yīng)性變化潮氣量出現(xiàn)波動(dòng)PSV舒適；提高人機(jī)同步性減少呼吸做功窒息報(bào)警不能觸發(fā)后備通氣模式不同患者依賴SIMV對(duì)正常心血管功能影響輕微呼吸做功增加（與A/C比較）COMV完全讓呼吸肌休息需要鎮(zhèn)靜肌松藥血液動(dòng)力學(xué)不利影響通氣的初始設(shè)置通氣初始的FiO2應(yīng)設(shè)為1.0。VT：8～10ml/kgRR應(yīng)與VT相配合PaCO2(肺泡通氣量)

呼吸頻率，死腔量以及分鐘通氣量PaO2FiO2，氣道平均壓和PEEP的調(diào)整來影響男：50+2.3(身高（英尺）—60)

或50+0.91(身高（厘米）—152.4)女：45.5+2.3(身高（英尺）—60)

或45.5+0.91(身高（厘米）—152.4)操作規(guī)程1選擇自己最熟悉的通氣模式，明確通氣最重要的目標(biāo)應(yīng)該是提供足夠的通氣/氧合支持，減少呼吸做功，良好的同步性及舒適感以及避免過高的吸氣末肺泡內(nèi)壓。2初始的FiO2應(yīng)設(shè)為1.0。原則是在保證氧合的情況下SP02穩(wěn)定在92-94%(在嚴(yán)重的急性肺損傷的患者88%也是可接受的范圍)，逐步調(diào)低FiO2，以減少相應(yīng)的并發(fā)癥。3VT:一般為8～10ml/kg，以保持于正常情況相當(dāng)?shù)姆雾槕?yīng)性。而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。因此，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免肺膨脹過度為原則，使平臺(tái)壓不超過30cmH2O。4RR應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV，對(duì)應(yīng)的監(jiān)測(cè)目標(biāo)是PH而非PaCO25.PEEP在彌漫性肺損傷的使用是保證在呼氣末肺泡始終開放，但為了維持一定的潮氣量，PEEP會(huì)引起高的氣道平臺(tái)壓，在ARDS治療過程中會(huì)招致一些潛在的不良反應(yīng)。PEEP很少要達(dá)到15cmH2O。6同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小的患者努力就可以觸發(fā)吸氣。7在氣道阻塞性疾病里，應(yīng)避免在通氣設(shè)置里減少呼氣時(shí)長(zhǎng)而誘發(fā)或加重auto-PEEP。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

控制Pplat(30cmH2O以內(nèi))

減少PEEP減少VT峰壓VS.平臺(tái)壓

VCV的壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

.B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量.

C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大.D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30cmH2O.E點(diǎn)是呼氣開始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.

PressuretimePIP:

compliance

resistance

volume

flowPEEPPEEPPEEPPIPPplatresistanceflowcompliancetidalvolumeNoactivebreathingTreatslungassingleunitend-inspiratoryalveolarpressure過度膨脹過度膨脹PEEPi如何測(cè)量吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間對(duì)PEEPi影響PEEPi下降的通氣干預(yù)

1減低呼吸頻率(預(yù)設(shè)呼吸頻率的調(diào)節(jié)并適度鎮(zhèn)靜)

2減低潮氣量

3增加送氣流速延長(zhǎng)呼氣時(shí)間可以通過減少吸氣時(shí)間和（或）呼吸頻率來實(shí)現(xiàn)FiO2

如給予較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度吸氧可能會(huì)對(duì)肺組織造成損害氧中毒的臨界水平未能明確相對(duì)于高吸入氧濃度低氧血癥所帶來的威脅更需要關(guān)注決定氧合的兩大因素是FiO2和平均氣道壓分鐘通氣量和肺泡分鐘通氣量

分鐘通氣量是指?jìng)€(gè)體在單位時(shí)間（1分鐘）內(nèi)呼出氣量，其大小可依據(jù)于平均潮氣量和呼吸頻率的乘積通氣是否恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估依賴于我們?nèi)绾慰剂縋aCO2和PH鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑氣管插管和通氣機(jī)的使用會(huì)引起患者焦慮和不適，所以臨床上應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)目菇箲]，鎮(zhèn)靜和止痛神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用應(yīng)謹(jǐn)慎苯二氮類藥物的遺忘作用亦有益處病歷1女性，１８歲，在一聚會(huì)中飲酒后出現(xiàn)神智不清被送入急診搶救，在途中隨行醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)口腔內(nèi)有嘔吐物且由于大量異物存在應(yīng)會(huì)致困難插管，盡管使用儲(chǔ)氧面罩，其動(dòng)脈血氧飽和度僅在87%-88%。初始體檢：雙肺滿布粗濕鳴音，以右肺為顯，胸片提示雙肺彌漫滲出。通氣機(jī)出現(xiàn)頻繁的氣道高壓報(bào)警。如何進(jìn)行通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整采取何種措施來避免觸發(fā)高壓報(bào)警對(duì)哪些參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)達(dá)成的目標(biāo)PaO2：55-80mmHg(7.3-10.7Kpa)Pplat≤30cmH2oVT6ml/kgPH>7.15是可以接受的選用A/C控制VT在8ml/Kg操作策略1．每4小時(shí)對(duì)VT進(jìn)行調(diào)整一次，幅度為1ml/kg直到目標(biāo)VT值6ml/kg2．但如Pplat仍大于30cmH2o，每4小時(shí)對(duì)VT進(jìn)行調(diào)整一次，幅度為1ml/kg直到目標(biāo)VT值4ml/kg或PH值到7.15的水平。3．但如VT值4ml/kg而Pplat<25cmH2o，可以每4小時(shí)對(duì)VT進(jìn)行調(diào)整一次，幅度為1ml/kg直到Pplat=25cmH2o或VT值6ml/kg。4．如VT值>6ml/kg而此時(shí)Pplat<30cmH2o，那么低潮氣量的策略(此時(shí)有時(shí)會(huì)需要過度鎮(zhèn)靜)在臨床上是有爭(zhēng)議的，一般還是允許保持相對(duì)高的VT。ARDS患者