鈣就在這里-枸櫞酸抗凝

鈣就在這里枸櫞酸抗凝與含鈣置換液四川大學(xué)華西醫(yī)院張凌枸櫞酸抗凝與鈣平衡的未解之謎問題1枸櫞酸標(biāo)準(zhǔn)劑量“3-4mmol/L”如何得來？問題21.5mmol/L鈣的置換液為何作為通用標(biāo)準(zhǔn)？問題3枸櫞酸抗凝時補鈣到底受什么因素調(diào)控？問題4含鈣置換液-枸櫞酸抗凝到底補不補鈣？問題5低鈣血癥是否是枸櫞酸抗凝的禁忌癥？問題6枸櫞酸與鈣的螯合率到底如何計算？引子一個做低分子肝素抗凝的CRRT患者，一位頑皮的小護士偷偷的在動脈端給患者緩慢推注20ml的4%枸櫞酸鈉溶液，問題來了：A需要盡快補充鈣劑B觀察即可枸櫞酸抗凝和補鈣補鈣（0.8%氯化鈣）速度等于血流速度的0.6倍。CRRT的枸櫞酸抗凝與鈣劑補充將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端（紅色）管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖將10%Ca-GS輸液管路連接至血濾管路的靜脈端（藍色）常見機器枸櫞酸抗凝管路連接百特費森貝朗-枸櫞酸鈉連接在泵前泵-碳酸氫鈉連接在肝素泵位置(用輸液泵)；或動脈采血點前的管路接口-枸櫞酸鈉連接在動脈采血點的管路接口-碳酸氫鈉連接在后一個管路接口或肝素泵位置-枸櫞酸鈉連接在動脈采血點的管路接口-碳酸氫鈉連接在后一個管路接口或肝素泵位置Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度血流速度

通常為150-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=

1.3-1.6x血流速(ml/min)葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr)=

7.7%x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉抗凝劑和補鈣速度初始設(shè)定血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度的1.3-1.6倍(單位不同)葡萄糖酸鈣速度為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%實際的速度依照血氣分析結(jié)果進行調(diào)整無鈣置換液含鈣置換液血流速度(ml/min)枸櫞酸鈉(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)枸櫞酸鈉(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)1201569.2+(RFR×8)1689.2-(RFR×2)15019511.6+(RFR×8)21011.6-(RFR×2)18023413.8+(RFR×8)25213.8-(RFR×2)BFR1.3×BFR7.7%BFR+8×RFR1.4*BFR7.7%BFR-2×RFR枸櫞酸鈉抗凝劑和補鈣速度初始設(shè)定備注：1-RFR(置換液速度)以升/小時為單位；2-含鈣置換液前置換量較大時，可適當(dāng)增加補鈣速度Multifiltrate機型的Ci-Ca泵的由來補鈣挺簡單的-匹配血流速度傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝是需要補鈣的枸櫞酸使用劑量與血流速度匹配補鈣劑量需要與血流速度匹配問題來了！使用含鈣置換液后該如何補鈣？補鈣和那些因素有關(guān)系？補鈣和血流速度為什么存在匹配關(guān)系？枸櫞酸抗凝為啥要補鈣？人體中的鈣平衡體內(nèi)總鈣=體重*1.5%-2%骨鈣99%細胞外液0.1%成骨作用破骨作用蛋白結(jié)合鈣40%可擴散結(jié)合鈣13%游離鈣47%(1.1-1.3)枸櫞酸血鈣2.2-2.7CRRT對鈣的清除效應(yīng)篩選分子<30KD離子鈣分子量0.1KD可擴散（有機酸）結(jié)合鈣枸櫞酸鈣,磷酸鈣，乳酸鈣分子量0.3~0.5KD蛋白結(jié)合鈣分子量>60KDCRRT常規(guī)抗凝方式患者的鈣平衡蛋白結(jié)合鈣40%可擴散結(jié)合鈣13%游離鈣47%離子鈣：1.5mmol/L使用劑量40-50L廢液總量：置換液+凈超濾量廢液離子鈣：1.1-1.3mmol/L可擴散結(jié)合鈣可能存在丟失？華西醫(yī)院治療體會：從未見低鈣血癥發(fā)生從未見高鈣血癥發(fā)生體內(nèi)游離鈣1.1-1.3mmol/L常規(guī)抗凝CRRT患者的鈣平衡48L+超濾液廢液游離鈣1.1-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液造成的鈣的丟失。濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5mmol/L速度：20-50ml/min離子鈣：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min含鈣置換液枸櫞酸抗凝的模式圖離子鈣：0.2-0.4mmol/L枸櫞酸鈣可擴散結(jié)合鈣枸櫞酸抗凝下患者的鈣平衡蛋白結(jié)合鈣40%可擴散結(jié)合鈣13%游離鈣47%離子鈣：1.5mmol/L使用劑量40-50L廢液總量：置換液+凈超濾量廢液離子鈣：0.3-0.5mmol/L枸櫞酸鈣可擴散結(jié)合鈣在枸櫞酸代謝正常情況下仍有可能會發(fā)生低鈣血癥。枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內(nèi)，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補鈣?！睘V器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補進去的是不含鈣的廢液都是含鈣的補鈣和枸櫞酸抗凝有關(guān)系嗎？濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流采用低分子肝素抗凝無鈣置換液使用低分子肝素抗凝，需要補鈣嗎？補鈣速度如何計算？補鈣速度的決定性因素到底是什么？A取決于血流速度B取決于枸櫞酸速度C取決于置換液速度補鈣速度血流速度與鈣的關(guān)系-后稀釋CVVH濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5mmol/L速度：20-50ml/min離子鈣：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min血流速度與鈣的關(guān)系4%枸櫞酸鈉0.2L/h血流速度150ml/min血液總量=9L總鈣：2.2-2.7游離鈣：1.1-1.34%枸櫞酸鈉0.2L/h血流速度

200ml/min血液總量=12L總鈣：2.2-2.7游離鈣：1.1-1.3游離鈣0.3枸櫞酸鈣1.0結(jié)合鈣游離鈣1.5血漿和廢液置換液游離鈣0.5枸櫞酸鈣1.2結(jié)合鈣游離鈣1.5枸櫞酸速度與鈣的關(guān)系4%枸櫞酸鈉0.2L/h血流速度150ml/h血液總量=9L總鈣：2.2-2.7游離鈣：1.1-1.34%枸櫞酸鈉0.1L/h血流速度

75ml/h血液總量=4.5L總鈣：2.2-2.7游離鈣：1.1-1.3游離鈣0.3枸櫞酸鈣1.0結(jié)合鈣游離鈣1.5血漿和廢液置換液游離鈣1.5游離鈣0.3枸櫞酸鈣1.0結(jié)合鈣置換液速度與鈣的關(guān)系廢液2L/h總量48L無鈣置換液1.5L/h總量36L10%葡萄糖酸鈣16ml/h總量384ml無鈣置換液2.5L/h總量60L廢液3L/h總量72L10%葡萄糖酸鈣？ml/h總量？ml16ml/hormore?補鈣速度的決定性因素到底是什么？A取決于血流速度B取決于枸櫞酸速度C取決于置換液速度補鈣速度低鈣血癥與枸櫞酸抗凝血鈣的下降與維持外周游離鈣的下降與維持體內(nèi)枸櫞酸濃度的升高與維持早期游離鈣下降的原因是什么？下降的游離鈣需不需要額外的補充？低鈣血癥枸櫞酸抗凝的安全性及有效性對于合并活動性出血的枸櫞酸抗凝的患者我們必須保證外周血游離鈣的絕對達標(biāo)（大于1.0mmol/L）有研究發(fā)現(xiàn)外周血游離鈣低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；對于下列行枸櫞酸抗凝的患者，不需強行快速糾正外周血游離鈣至正常水平1、擠壓綜合征2、慢性腎功能衰竭3、重癥急性胰腺炎枸櫞酸抗凝與含鈣置換液補鈣存在的問題華西醫(yī)院的補鈣疑問：含鈣置換液（1.5mmol/L）采用無肝素、低分子肝素、肝素抗凝

均未發(fā)現(xiàn)高鈣血癥、低鈣血癥采用枸櫞酸抗凝未發(fā)現(xiàn)高鈣血癥

常出現(xiàn)低鈣血癥排除了枸櫞酸中毒的可能含鈣置換液-枸櫞酸抗凝在前稀釋CVVH中的臨床實踐前稀釋CVVH的含鈣置換液-枸櫞酸抗凝枸櫞酸體內(nèi)代謝-一個尚未解決的問題后稀釋的CVVH不會受到含鈣置換液的影響濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5mmol/L速度：20-50ml/min離子鈣：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min如果采用后稀釋的CVVH，其抗凝效果理論上和無鈣直置換液的抗凝效果相當(dāng)。含鈣置換液-枸櫞酸抗凝在后稀釋CVVH中的臨床實踐所有患者的外周血鈣穩(wěn)定，沒有1例患者需要補鈣。置換液鈣濃度1.5mmol/L含鈣置換液-枸櫞酸抗凝在后稀釋CVVHDF中的臨床實踐枸櫞酸體內(nèi)代謝-一個尚未解決的問題外周鈣水平外周枸櫞酸水平含鈣置換液的枸櫞酸抗凝需要補鈣嗎？含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補鈣？需要嗎？不需要嗎？真的不需要嗎？到底有沒有鈣的丟失？體內(nèi)游離鈣1.1-1.3mmol/L含鈣置換液CRRT枸櫞酸抗凝的鈣平衡48L+超濾液廢液游離鈣0.2-0.4mmol/L枸櫞酸鈣？可擴散結(jié)合鈣？置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補鈣？含鈣置換液的使用劑量靜脈補液量4%枸櫞酸鈉超濾量濾器壽命48h內(nèi)無需補鈣占優(yōu)勢需要補鈣占優(yōu)勢結(jié)論與猜想枸櫞酸抗凝時，廢液的鈣濃度高于常規(guī)抗凝方式；無鈣置換液-枸櫞酸抗凝時，補鈣速度主要取決于置換液的補入速度（治療劑量）；含鈣置換液-枸櫞酸抗凝時，置換液推薦使用1.5mmol/L的鈣濃度；含鈣置換液-枸櫞酸抗凝時，補鈣